2025年医保知识考试题库附参考答案

2025年医保知识考试题库附参考答案一、单项选择题（共20题，每题2分，共40分）1.根据2025年医保政策，下列哪类人员不属于城乡居民基本医疗保险参保范围？A.本统筹区户籍的学龄前儿童B.在本统筹区就读的非户籍大学生C.已参加职工医保的灵活就业人员D.持有本统筹区居住证的外地务工人员答案：C2.2025年某统筹区职工医保单位缴费比例为8%，个人缴费比例为2%，统筹基金划入比例为单位缴费的30%。某职工月工资6000元，其个人账户每月到账金额为？A.120元（6000×2%）B.216元（6000×2%+6000×8%×30%）C.144元（6000×2%+6000×8%×20%）D.180元（6000×3%）答案：B3.2025年某地居民医保财政补助标准为每人每年800元，个人缴费标准为480元。某低保对象个人缴费部分由政府全额资助，其参保后年度内发生符合医保政策的住院费用，起付线为800元，政策范围内报销比例为75%。若该患者住院费用为15000元（全部符合政策范围），则医保报销金额为？A.（15000-800）×75%=10650元B.15000×75%=11250元C.（15000-800）×80%=11360元（注：低保对象提高5%报销比例）D.15000×80%=12000元答案：C（解析：低保对象属于困难群体，多地政策规定其报销比例在普通居民基础上提高5%）4.关于2025年医保门诊统筹政策，下列表述正确的是？A.职工医保门诊统筹起付线为年度累计5000元B.居民医保门诊统筹不设年度支付限额C.参保人在基层医疗机构就诊的门诊统筹报销比例高于二级医院D.门诊统筹仅覆盖药品费用，不包括检查检验费用答案：C5.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》及2025年实施细则，下列哪项行为不属于医保基金禁止支付范围？A.参保人因自杀产生的医疗费用B.交通事故中由第三方责任方承担的医疗费用C.符合诊疗规范的癌症靶向治疗费用D.非定点医疗机构发生的急诊抢救费用（已备案）答案：C6.2025年某地将高血压、糖尿病（以下简称“两病”）门诊用药保障政策与普通门诊统筹整合。某“两病”患者每月门诊购买降压药费用200元、降糖药150元，均在政策目录内。若普通门诊统筹起付线为0元，年度支付限额3000元，报销比例60%，则该患者每月医保报销金额为？A.（200+150）×60%=210元B.（200+150-起付线）×60%，因起付线为0，故210元C.降压药报销80%、降糖药报销70%（原“两病”专项比例），合计200×80%+150×70%=265元D.需先扣除年度起付线500元后再报销答案：B（解析：政策整合后统一按门诊统筹比例执行）7.参保人办理异地就医直接结算时，下列哪项是必要手续？A.提前在参保地医保部门备案B.住院前提交单位证明C.就医地医院开具转诊单D.携带参保地二级以上医院诊断证明答案：A8.2025年某统筹区职工医保年度最高支付限额为50万元（统筹基金），大病保险起付线为2万元，支付比例分段递增：2-10万元部分60%，10-30万元部分70%，30万元以上部分80%。某患者年度内统筹基金支付45万元，个人自付12万元（均符合大病保险范围），则大病保险报销金额为？A.（12-2）×60%=6万元B.（10-2）×60%+（12-10）×70%=8×0.6+2×0.7=6.2万元C.（12-2）×70%=7万元（注：起付线以上统一70%）D.12×60%=7.2万元答案：B9.下列哪类药品可纳入2025年医保药品目录？A.主要起滋补作用的中药饮片B.国家谈判准入的抗肿瘤新药C.含国家珍贵、濒危野生动植物药材的药品D.用于减肥的OTC类药物答案：B10.参保人使用医保电子凭证就医时，下列表述错误的是？A.可替代实体医保卡完成挂号、缴费B.需与实体卡绑定使用C.支持全国范围内跨统筹区使用D.可通过国家医保服务平台APP激活答案：B11.2025年某地将“互联网+”医疗服务纳入医保支付范围，下列哪项服务符合支付条件？A.参保人通过第三方平台咨询心理咨询师的费用B.二级医院为复诊患者提供的互联网复诊费用（已签订协议）C.互联网医院为初诊患者开具的检查单费用D.药店通过线上平台销售的保健品费用答案：B12.关于医保个人账户使用范围，2025年政策允许的是？A.为配偶缴纳下一年度居民医保费B.购买商业医疗保险中的重疾险C.支付美容整形手术费用D.在非定点药店购买感冒药答案：A13.某参保人因外伤住院，医保部门审核时发现其病历中“受伤经过”描述为“自行摔倒”，但经调查实际为他人推搡致伤。该行为属于？A.正常医疗行为，不涉及基金违规B.参保人欺诈骗保行为C.医疗机构过度诊疗D.第三方责任未明确，暂不支付答案：B14.2025年某地居民医保实行“首诊在基层、转诊有规范”的分级诊疗政策，未按规定转诊的参保人住院报销比例降低多少？A.5%B.10%C.15%D.20%答案：B（注：具体比例以各地政策为准，此处为示例）15.医保基金支出的主要渠道不包括？A.住院费用报销B.门诊慢特病费用支付C.参保人个人账户划入D.医保行政部门办公经费答案：D16.某参保人2025年1月中断职工医保缴费，3月重新参保并补缴中断费用。其医保待遇恢复时间为？A.补缴到账次日B.补缴到账后30日C.补缴到账后6个月D.不设等待期，立即恢复答案：A（解析：2025年多地取消断缴后“等待期”，补缴后待遇连续计算）17.2025年国家医保药品目录调整中，“双通道”药品管理指的是？A.医院药房和定点零售药店两个渠道供应B.门诊和住院两个渠道报销C.医保基金和商业保险两个支付渠道D.国产药和进口药两个采购渠道答案：A18.参保人申请门诊慢特病待遇时，不需要提供的材料是？A.近半年内的相关检查报告B.定点医疗机构出具的诊断证明C.单位开具的收入证明D.身份证或医保电子凭证答案：C19.关于医保DRG/DIP支付方式改革，下列表述正确的是？A.按项目付费转为按病种分组付费B.医院收入与患者医疗费用直接挂钩C.仅适用于门诊费用结算D.不影响参保人个人自付比例答案：A20.2025年某统筹区开展医保基金智能审核，下列哪项行为会被系统预警？A.同一患者1个月内3次在不同医院开具相同剂量的降压药B.医院为糖尿病患者开具胰岛素和血糖监测试纸C.急诊患者因病情需要使用超出医保目录的药品（已告知患者）D.参保人在定点药店购买目录内感冒药答案：A（解析：重复开药可能涉及过度用药）二、多项选择题（共10题，每题3分，共30分，少选、多选、错选均不得分）1.2025年城乡居民基本医疗保险参保范围包括？A.未参加职工医保的城镇非从业居民B.农村居民C.在统筹区居住的港澳台居民D.已享受职工医保退休待遇的人员答案：ABC2.下列属于医保基金不予支付的情形有？A.应当由工伤保险基金支付的B.参保人因酗酒导致的意外伤害C.符合基本医疗诊疗规范的必要检查D.在境外就医发生的费用答案：ABD3.参保人办理异地就医备案时，可通过哪些渠道完成？A.国家医保服务平台APPB.参保地医保经办窗口C.就医地医院医保科D.拨打参保地12393医保服务热线答案：ABD4.2025年职工医保个人账户改革的主要内容包括？A.单位缴费部分不再划入个人账户B.个人账户可支付配偶、父母、子女的合规医疗费用C.扩大个人账户使用范围至健身卡购买D.增强门诊统筹保障功能答案：ABD5.医保行政部门对定点医疗机构的监管措施包括？A.定期开展现场检查B.利用医保智能监控系统筛查异常数据C.对欺诈骗保行为处骗取金额2-5倍罚款D.要求医疗机构公开所有患者个人信息答案：ABC6.关于医保药品目录中的“甲类药品”和“乙类药品”，正确的区分是？A.甲类药品全额纳入报销范围B.乙类药品需先由个人自付一定比例后再报销C.甲类药品目录由省级医保部门制定D.乙类药品多为价格较高的创新药答案：ABD7.参保人享受门诊慢特病待遇的条件包括？A.所患疾病属于统筹区公布的慢特病病种目录B.经定点医疗机构确认符合诊断标准C.已参加职工医保满5年D.提交完整的病史资料和检查报告答案：ABD8.2025年医保电子凭证的功能包括？A.医保参保登记B.异地就医备案C.药店购药结算D.查询个人医保缴费记录答案：ABCD9.下列属于医保基金监管重点打击的行为有？A.医疗机构虚记诊疗项目B.参保人将医保卡借给他人使用C.药店串换药品（用非医保药品替换医保药品）D.医院按DRG标准合理控制医疗成本答案：ABC10.居民医保与职工医保的主要区别包括？A.缴费标准不同（职工医保按月缴，居民医保按年缴）B.保障水平不同（职工医保报销比例通常更高）C.参保强制性不同（职工医保为强制参保，居民医保为自愿参保）D.个人账户设置不同（职工医保有个人账户，居民医保一般无）答案：ABCD三、判断题（共10题，每题1分，共10分，正确划“√”，错误划“×”）1.参保人跨统筹区流动就业时，职工医保个人账户余额不可转移，需办理清退。（）答案：×（解析：可随参保关系转移）2.2025年起，所有参保患者在定点医疗机构住院均需先缴纳起付线费用。（）答案：×（解析：部分困难群体可减免起付线）3.医保目录中的中药饮片全部纳入报销范围。（）答案：×（解析：滋补类、非治疗性饮片不纳入）4.参保人因交通事故受伤，若第三方逃逸且无法确定责任，医保基金可先行支付。（）答案：√5.定点零售药店可以使用医保基金销售保健品。（）答案：×6.职工医保缴费年限达到当地规定后，退休后可无需缴费继续享受医保待遇。（）答案：√7.互联网医院提供的所有诊疗服务均可纳入医保支付。（）答案：×（解析：仅限符合条件的复诊、慢性病管理等）8.医保基金年度决算由医保经办机构负责编制，无需向社会公开。（）答案：×（解析：需按规定公开基金收支情况）9.参保人对医保报销结果有异议时，可向医保经办机构申请行政复议或提起行政诉讼。（）答案：√10.2025年医保谈判药品实行“省级集中采购、全国统一价格”。（）答案：√四、简答题（共5题，每题4分，共20分）1.简述2025年职工医保与居民医保在缴费方式和保障待遇上的主要区别。答案：缴费方式：职工医保由用人单位和个人共同按月缴纳（单位8%左右、个人2%左右），缴费与工资挂钩；居民医保实行个人按年缴费（2025年约480元），政府给予财政补助（约800元），缴费标准统一。保障待遇：职工医保报销比例更高（住院通常75%-90%），设有个人账户，年度最高支付限额更高（通常50万元以上）；居民医保报销比例较低（住院通常60%-75%），一般无个人账户，年度最高支付限额较低（通常20万-30万元）。职工医保缴费满一定年限（如25年）退休后可免缴，居民医保需终身缴费。2.参保人申请异地就医直接结算需满足哪些条件？答案：（1）已办理异地就医备案（可通过国家医保服务平台APP、参保地经办窗口等渠道完成）；（2）就医地为全国异地就医联网结算定点医疗机构；（3）就诊项目符合参保地医保药品、诊疗项目和服务设施目录范围；（4）参保状态正常，无欠费记录。3.简述2025年医保门诊统筹的主要政策要点。答案：（1）覆盖范围：职工医保和居民医保参保人；（2）支付范围：符合规定的门诊药品费、检查检验费、治疗费等；（3）报销比例：基层医疗机构高于二级、三级医院（如基层70%、二级60%、三级50%）；（4）起付线与限额：设置年度累计起付线（如职工300元、居民200元），年度支付限额（如职工4000元、居民2000元）；（5）待遇衔接：与门诊慢特病、“两病”保障政策整合，避免重复享受。4.列举5种常见的医保基金欺诈骗保行为。答案：（1）医疗机构虚构医疗服务、虚记费用（如空挂床位、虚开检查单）；（2）参保人将本人医保卡转借他人使用或冒名就医；（3）定点药店串换药品（用保健品、生活用品替换医保药品）；（4）医疗机构过度诊疗（如无指征开具高价药、重复检查）；（5）伪造、变造医疗文书或票据骗取医保基金。5.参保人如何查询个人医保缴费记录和账户余额？答案：（1）线上渠道：通过国家医保服务平台APP、支付宝/微信“市民中心”医保模块、参保地医保局官网或公众号查询；（2）线下渠道：到参保地医保经办窗口、自助服务终端打印缴费清单；（3）电话查询：拨打参保地12393医保服务热线，提供身份证号或医保卡号查询；（4）银行查询：职工医保个人账户关联银行卡的，可通过银行APP查询账户流水。五、案例分析题（共5题，每题6分，共30分）案例1：参保人张某（职工医保）2025年5月在A市三级医院住院治疗，总费用8万元，其中：-自费药品1万元（不在医保目录）-乙类药品2万元（个人先自付10%）-检查费1.5万元（甲类，全额纳入）-床位费0.5万元（甲类，全额纳入）-手术费3万元（甲类，全额纳入）已知A市职工医保住院起付线为1200元，报销比例为：起付线-10万元部分85%，10万元以上部分90%。问题：计算张某本次住院医保报销金额和个人自付金额。答案：（1）计算政策范围内费用：乙类药品个人先自付部分：2万×10%=0.2万元，剩余1.8万元纳入报销；甲类费用：1.5万+0.5万+3万=5万元；政策范围内总费用=1.8万+5万=6.8万元。（2）计算报销金额：可报销费用=6.8万-起付线0.12万=6.68万元；报销金额=6.68万×85%=5.678万元（约56780元）。（3）个人自付金额：自费药品1万+乙类先自付0.2万+（6.8万-0.12万）×15%（自付比例）=1万+0.2万+1.002万=2.202万元（约22020元）。案例2：李某（居民医保，非困难群体）2025年因患尿毒症在B市定点医院门诊透析治疗，属于门诊慢特病病种。B市居民医保门诊慢特病政策：不设起付线，年度支付限额10万元，政策范围内报销比例70%。李某年度内门诊透析费用累计12万元（全部符合政策范围）。问题：李某年度内医保报销金额是多少？个人需自付多少？答案：（1）医保报销金额=年度支付限额10万元×70%=7万元；（2）个人自付金额=政策范围内总费用12万-报销7万=5万元（注：超出年度限额部分由个人承担）。案例3：王某（职工医保）2025年3月因突发心梗在C市（非参保地）急诊住院，未提前办理异地就医备案。已知参保地政策：未备案异地就医报销比例降低20%（正常报销比例80%），起付线为1500元。王某住院总费用5万元，其中政策范围内费用4.5万元。问题：王某未备案情况下，本次住院医保报销金额是多少？答案：（1）正常报销比例80%，未备案降低20%后实际报销比例=80%×（1-20%）=64%；（2）可报销费用=4.5万-起付线0.15万=4.35万元；（3）报销金额=4.35万×