2025年医保知识考试题库附答案

2025年医保知识考试题库附答案一、单项选择题（每题2分，共40分）1.根据2025年国家医保政策，城乡居民基本医疗保险（居民医保）个人缴费标准调整为（）。A.350元/年B.380元/年C.420元/年D.450元/年答案：B2.职工基本医疗保险（职工医保）参保人员达到法定退休年龄时，累计缴费年限未达到当地规定年限的（）。A.无法享受退休后医保待遇B.可一次性补缴至规定年限，补缴费用由用人单位承担C.可一次性补缴至规定年限，补缴费用由个人承担D.自动延长缴费至规定年限，无需补缴答案：C3.2025年版《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》中，“甲类药品”的定义是（）。A.临床治疗必需、使用广泛、疗效好，同类药品中价格低的药品B.可供临床治疗选择使用，疗效好，同类药品中价格较高的药品C.由省级医保部门自行调整的药品D.仅限工伤保险和生育保险使用的药品答案：A4.参保人员在定点医疗机构发生的门诊慢特病医疗费用，起付标准执行（）。A.与住院起付标准一致B.单独设定的门诊起付标准C.年度累计起付标准（门诊+住院合并计算）D.不设起付标准答案：B5.异地就医直接结算时，参保人员未办理备案手续但属于“急诊抢救”情形的，其报销比例（）。A.按参保地同级别定点医疗机构报销比例全额支付B.降低10个百分点C.降低20个百分点D.不予报销答案：A6.职工医保个人账户可以用于支付（）。A.配偶在药店购买的感冒药品费用B.本人购买商业医疗保险的保费C.父母的健身卡费用D.子女的美容整形手术费用答案：A7.2025年，居民医保普通门诊统筹年度支付限额不低于（）。A.500元B.800元C.1200元D.1500元答案：B8.参保人员因外伤住院治疗时，医保经办机构需核实的关键信息是（）。A.外伤发生的时间、地点、原因B.患者的职业C.患者的家庭收入D.患者的既往病史答案：A9.医保基金的支出范围不包括（）。A.符合规定的住院医疗费用B.符合规定的门诊特殊病种费用C.体育健身、养生保健消费D.国家医保药品目录内的药品费用答案：C10.参保人员申请门诊慢特病待遇认定时，应当提供（）。A.单位开具的收入证明B.二级及以上定点医疗机构出具的诊断证明、病历资料C.社区开具的居住证明D.近3个月的体检报告答案：B11.2025年，职工医保统筹基金年度最高支付限额原则上不低于当地职工年平均工资的（）。A.4倍B.6倍C.8倍D.10倍答案：B12.参保人员在定点零售药店购买医保目录内药品时，（）。A.必须使用现金支付B.可使用职工医保个人账户支付C.可全部由统筹基金支付D.需先个人垫付后回参保地报销答案：B13.医保电子凭证的主要功能不包括（）。A.医保就诊身份验证B.医保缴费C.商业保险理赔D.异地就医备案答案：C14.参保人员重复参加职工医保和居民医保的，（）。A.可同时享受两种医保待遇B.由参保人员选择保留其中一个参保关系，另一个予以清退C.需补缴重复期间的保费D.自动保留职工医保，居民医保终止答案：B15.医疗机构通过虚记药品用量套取医保基金的行为，属于（）。A.合理诊疗行为B.轻微违规行为C.欺诈骗保行为D.医疗质量问题答案：C16.2025年，跨省异地就医直接结算覆盖的医疗机构范围是（）。A.仅三级甲等医院B.所有定点医疗机构C.二级及以上定点医疗机构D.基层定点医疗机构和二级及以上定点医疗机构答案：D17.参保人员办理医保关系转移接续时，（）。A.职工医保缴费年限不累计计算B.居民医保缴费年限可折算为职工医保缴费年限C.职工医保个人账户余额可随同转移D.需重新计算连续缴费年限答案：C18.医保药品目录中的“谈判药品”是指（）。A.价格较高但临床必需的药品，通过谈判降低支付标准B.由医疗机构与药企自行协商定价的药品C.仅限儿童使用的药品D.中药饮片答案：A19.参保人员因患癌症在定点医疗机构接受靶向治疗，其使用的靶向药属于医保目录内“乙类药品”，假设该药价格为10000元，当地乙类药品个人先行自付比例为10%，统筹基金报销比例为70%，则参保人员需个人支付（）。A.10000×10%=1000元B.10000×（1-70%）=3000元C.10000×10%+10000×（1-10%）×（1-70%）=3700元D.10000×（1-70%）×10%=300元答案：C20.2025年，医保基金监管的重点对象不包括（）。A.定点医疗机构B.定点零售药店C.参保人员D.医保经办机构工作人员答案：D（注：监管重点包括机构和人员，但经办机构工作人员属于内部监管对象，非“重点对象”表述范畴）二、多项选择题（每题3分，共30分。每题至少有2个正确选项，多选、错选、漏选均不得分）1.下列属于基本医疗保险参保范围的有（）。A.城镇就业人员（职工医保）B.未就业的城乡居民（居民医保）C.在校大学生（居民医保）D.灵活就业人员（可选择职工医保或居民医保）答案：ABCD2.2025年，居民医保财政补助标准提高至每人每年680元，其资金主要用于（）。A.提高居民医保统筹基金支付能力B.扩大门诊统筹覆盖范围C.补充大病保险基金D.支付参保人员的体检费用答案：ABC3.下列医疗费用不纳入基本医保支付范围的有（）。A.应当由工伤保险基金支付的B.应当由第三人负担的（第三人不支付或无法确定第三人的除外）C.因故意自伤、斗殴产生的D.在境外就医的答案：ABCD4.参保人员办理异地就医备案时，可通过以下哪些渠道申请（）。A.国家医保服务平台APPB.参保地医保经办机构窗口C.定点医疗机构医保服务窗口D.拨打12393医保服务热线答案：ABCD5.职工医保个人账户的使用范围包括（）。A.本人在定点药店购买医保目录内药品B.配偶在定点医院支付门诊挂号费C.父母的住院个人自付费用D.子女的预防接种费用答案：ABCD（注：2025年政策扩大个人账户家庭共济范围，可支付配偶、父母、子女在定点医药机构发生的个人自付费用及疫苗费用）6.医保基金“收支两条线”管理的要求是（）。A.基金收入存入财政专户B.基金支出由财政专户拨付C.医保经办机构不得直接管理基金D.基金可用于平衡财政预算答案：ABC7.下列属于医保欺诈骗保行为的有（）。A.定点医院虚构患者信息，虚开住院发票B.参保人将本人医保卡借给他人住院使用C.药店用医保基金销售日用品D.医生为患者开具超出病情需要的药品答案：ABCD8.2025年，门诊共济保障机制的主要内容包括（）。A.建立普通门诊统筹，覆盖更多门诊费用B.职工医保个人账户计入比例调整（单位缴费部分不再划入个人账户）C.扩大个人账户使用范围至家庭成员D.提高门诊慢特病保障水平答案：ABCD9.参保人员申请医保退费的情形包括（）。A.重复参保（职工医保和居民医保）B.参保后死亡C.已参加职工医保但误缴居民医保D.因户籍迁移至非参保地答案：ABC10.医保药品目录动态调整的原则包括（）。A.保基本、强基层B.突出临床价值C.鼓励创新D.合理控制基金支出答案：ABCD三、判断题（每题1分，共10分。正确填“√”，错误填“×”）1.灵活就业人员参加职工医保，需由用人单位和个人共同缴纳保费。（）答案：×（灵活就业人员由个人全额缴纳）2.参保人员在非定点医疗机构发生的医疗费用，医保基金不予支付（急诊抢救除外）。（）答案：√3.大病保险起付标准为统筹地区上年度居民人均可支配收入的50%。（）答案：√4.医保电子凭证与实体医保卡具有同等效力，可替代使用。（）答案：√5.参保人员因交通事故受伤，第三方已赔付医疗费用的，医保基金不再重复支付。（）答案：√6.职工医保个人账户余额可以继承，参保人死亡后，余额可一次性支付给法定继承人。（）答案：√7.定点零售药店可以使用医保基金销售保健品。（）答案：×（保健品不属于医保支付范围）8.参保人员异地就医直接结算时，住院费用的报销比例按就医地政策执行。（）答案：×（报销比例按参保地政策执行，目录按就医地）9.医保基金可以用于购买理财或进行投资运营。（）答案：×（医保基金需专款专用，禁止任何形式的投资）10.参保人员通过伪造诊断证明骗取医保待遇的，除退回基金外，还可能被追究刑事责任。（）答案：√四、简答题（每题5分，共20分）1.简述基本医疗保险的“三重制度”框架及其功能。答案：基本医疗保险的“三重制度”包括：（1）基本医保（职工医保/居民医保）：覆盖全体城乡居民，保障基本医疗需求，是主体制度；（2）大病保险：对基本医保报销后个人负担的合规医疗费用进行二次报销，进一步减轻大病患者负担；（3）医疗救助：针对低保对象、特困人员等困难群体，对其个人自付费用给予倾斜救助，防止因病致贫返贫。2.异地就医直接结算的“四统一”原则是什么？答案：“四统一”原则是指：（1）统一备案流程：全国范围内备案标准、材料、渠道统一；（2）统一待遇政策：住院、门诊费用报销比例、起付线、封顶线等按参保地政策执行；（3）统一药品目录：就医地执行全国统一的医保药品、诊疗项目和医疗服务设施目录；（4）统一结算平台：通过国家医保信息平台实现跨区域数据交换和直接结算。3.简述医保基金监管的主要措施。答案：主要措施包括：（1）智能监控：利用医保信息系统对医疗行为、费用数据进行实时分析，识别异常线索；（2）飞行检查：国家、省级医保部门不定期对定点医药机构开展突击检查；（3）社会监督：鼓励群众通过电话、网络等渠道举报欺诈骗保行为，对查实线索给予奖励；（4）信用管理：将违规机构和个人纳入医保信用评价体系，实施联合惩戒；（5）法治保障：依据《医疗保障基金使用监督管理条例》等法规，对违规行为依法处罚。4.参保人员发生医疗费用后，申请手工报销需提供哪些材料？答案：需提供：（1）身份证或医保电子凭证；（2）医疗费用发票原件；（3）费用明细清单（需加盖医院公章）；（4）诊断证明或出院小结（住院需提供）；（5）异地就医未直接结算的，需提供备案凭证（如急诊需提供急诊证明）；（6）参保地医保经办机构要求的其他材料（如银行卡号用于打款）。五、案例分析题（每题10分，共20分）案例1：张某，45岁，某市企业职工（参加职工医保），2025年7月因突发急性阑尾炎在本市三级甲等医院住院治疗，住院期间发生医疗费用12000元，其中：甲类药品费用4000元，乙类药品费用5000元（个人先行自付比例10%），检查费2000元（甲类项目），床位费1000元（符合医保标准）。当地职工医保住院起付线为1200元，统筹基金报销比例为85%（三级医院），不考虑大病保险。问题：计算张某本次住院需个人自付的费用。答案：（1）计算可报销的合规费用：甲类费用总额=4000（药品）+2000（检查）+1000（床位）=7000元乙类药品个人先行自付部分=5000×10%=500元乙类药品合规部分=5000-500=4500元合规总费用=7000+4500=11500元（2）扣除起付线后可报销金额：可报销金额=（11500-1200）×85%=10300×85%=8755元（3）个人自付费用=总费用-报销金额+乙类先行自付部分=12000-8755+500=3745元案例2：李某，60岁，退休职工（参加职工医保），2025年9月随子女到杭州居住，未提前办理异地就医备案。10月因突发脑梗死在杭州某三级医院急诊抢救，住院治疗20天，医疗费用共计8