2025年医保知识考试题库及参考答案

2025年医保知识考试题库及参考答案一、单项选择题（共20题，每题2分，共40分）1.根据2025年国家医保局《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》，职工医保个人账户可支付的费用不包括（）。A.本人在定点零售药店购买药品的费用B.配偶在定点医疗机构的普通门诊费用C.父母参加城乡居民医保的年度参保费用D.子女在私立口腔诊所的正畸治疗费用2.2025年某地城乡居民医保个人缴费标准为380元/年，财政补助标准为680元/年。某居民因突发疾病在三级医院住院治疗，发生符合医保目录的医疗费用12万元，其中起付线为1800元，政策范围内报销比例为65%。该居民需自付的费用为（）。A.42570元B.43320元C.44130元D.45010元3.关于医保药品目录管理，2025年执行的《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》中，“甲类药品”与“乙类药品”的主要区别是（）。A.甲类药品仅限三级医院使用，乙类药品可在基层医疗机构使用B.甲类药品全额纳入报销范围，乙类药品需先由个人自付一定比例后再报销C.甲类药品为中药，乙类药品为西药D.甲类药品目录由省级医保部门调整，乙类药品目录由国家统一调整4.参保人办理异地就医直接结算时，以下哪种情形不需要提前备案？（）A.退休后在异地长期居住的退休人员B.因工作需要被单位派往异地连续工作6个月的在职职工C.突发疾病在异地急诊抢救的参保人D.到异地三甲医院进行肿瘤靶向治疗的参保人5.2025年某地职工医保统筹基金年度最高支付限额为45万元，超过最高支付限额的部分由大额医疗费用补助基金支付，补助比例为90%。某职工年度内发生政策范围内医疗费用60万元，其需自付的大额医疗费用部分为（）。A.1.5万元B.3万元C.4.5万元D.6万元6.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，以下行为中不属于欺诈骗保的是（）。A.定点医疗机构虚构“空床住院”并申报医保费用B.参保人将本人医保卡借给亲属用于门诊购药C.药店将非医保目录的保健品串换成医保目录药品结算D.医生为患者开具超出病情需要的检查项目并纳入医保报销7.城乡居民医保参保人在一个年度内发生的门诊统筹费用，起付线为100元，年度最高支付限额为2000元，报销比例为50%。某参保人当年门诊累计发生符合目录的费用3000元，其可报销的金额为（）。A.1450元B.1500元C.1900元D.2000元8.关于医保电子凭证，以下表述错误的是（）。A.参保人可通过国家医保服务平台APP、微信、支付宝等渠道申领B.可替代实体医保卡实现挂号、就医、购药等场景的“一码通”C.仅限本人使用，不得转借他人D.首次申领需到参保地医保经办机构现场办理9.2025年某统筹地区职工医保单位缴费比例为8%，其中30%划入个人账户；个人缴费比例为2%，全部划入个人账户。某职工月工资为1万元（缴费基数），其每月个人账户划入金额为（）。A.200元B.240元C.440元D.800元10.参保人申请门诊慢特病待遇时，不需要提供的材料是（）。A.近半年内的相关病历资料（如出院小结、检查报告）B.身份证或医保电子凭证C.所在单位出具的收入证明D.定点医疗机构填写的《门诊慢特病认定申请表》11.根据《基本医疗保险用药管理暂行办法》，以下药品中不得纳入医保目录的是（）。A.主要起滋补作用的中药饮片B.国家药品监督管理局批准的创新药C.符合临床必需、安全有效、价格合理的药品D.工伤保险和生育保险需要的药品12.异地就医直接结算时，住院费用的报销标准遵循（）。A.就医地的起付线、报销比例和最高支付限额B.参保地的起付线、报销比例和最高支付限额C.就医地的药品目录、参保地的报销比例D.参保地的药品目录、就医地的报销比例13.某参保人因患尿毒症需要长期透析治疗，其享受的医保待遇属于（）。A.普通门诊待遇B.门诊慢特病待遇C.住院待遇D.大病保险待遇14.医保基金的构成不包括（）。A.职工医保统筹基金和个人账户基金B.城乡居民医保统筹基金C.大额医疗费用补助基金D.商业保险公司补充医疗保险基金15.定点医疗机构发生以下哪种情形，医保经办机构可暂停其医保结算？（）A.因设备故障导致1天内无法正常上传医保结算数据B.经核查存在重复收费行为，涉及金额5000元C.一名医生因操作失误多开了1次常规检查D.因疫情防控需要临时关闭部分科室16.2025年某地大病保险起付线为1.5万元，支付比例为：1.5万-10万元部分65%，10万-20万元部分75%，20万元以上部分85%。某参保人年度内政策范围内个人自付费用为25万元，其可获得的大病保险报销金额为（）。A.13.6万元B.14.8万元C.15.9万元D.16.5万元17.参保人中断缴纳职工医保费后，以下说法正确的是（）。A.中断期间发生的医疗费用可追溯报销B.重新缴费后立即恢复医保待遇C.中断3个月内补缴的，缴费当月起享受待遇；超过3个月补缴的，设置3-6个月待遇等待期D.中断后个人账户余额自动清零18.关于医保基金监管“双随机、一公开”检查，以下表述错误的是（）。A.随机抽取检查对象B.随机选派执法检查人员C.检查结果向社会公开D.仅针对定点零售药店开展19.城乡居民医保参保人在二级医院住院，起付线为500元，政策范围内报销比例为70%。某患者住院费用中，政策范围内费用为8000元，非政策范围内费用为2000元，其需自付的金额为（）。A.2950元B.3100元C.3500元D.4000元20.根据《医疗保障行政处罚程序暂行规定》，医保行政部门对涉嫌欺诈骗保案件的调查期限一般不超过（）。A.30个工作日B.60个工作日C.90个工作日D.120个工作日二、多项选择题（共15题，每题3分，共45分。每题至少有2个正确选项，多选、错选、漏选均不得分）1.职工基本医疗保险与城乡居民基本医疗保险的主要区别包括（）。A.参保对象不同（职工医保面向就业人员，居民医保面向非就业人员）B.缴费方式不同（职工医保由单位和个人共同缴纳，居民医保由个人缴费和财政补助组成）C.待遇水平不同（职工医保报销比例通常高于居民医保）D.个人账户设置不同（职工医保有个人账户，居民医保原则上不设个人账户）2.以下属于医保基金支出范围的有（）。A.参保人在定点医疗机构发生的符合医保目录的住院费用B.参保人因交通事故产生的医疗费用（对方已赔付）C.参保人门诊慢特病治疗费用D.参保人在境外就医发生的医疗费用3.参保人申请医保关系转移接续时，需要办理的手续包括（）。A.在原参保地开具《基本医疗保险参保凭证》B.向新参保地提交转移接续申请C.转移职工医保个人账户余额D.转移城乡居民医保个人账户余额（如有）4.2025年国家医保谈判药品“双通道”管理指的是（）。A.通过定点医疗机构和定点零售药店两个渠道供应B.通过医保统筹基金和个人账户两个渠道支付C.实行统一的支付政策和报销标准D.允许参保人自主选择购药渠道5.以下行为中属于参保人违法使用医保基金的有（）。A.伪造医疗费用票据报销B.将本人医保卡借给他人住院使用C.重复享受职工医保和居民医保待遇D.在定点药店使用医保卡购买感冒药品6.城乡居民医保参保人享受的待遇包括（）。A.普通门诊统筹待遇B.住院待遇C.大病保险待遇D.门诊慢特病待遇7.关于医保药品目录中的“谈判药品”，以下说法正确的是（）。A.价格经过国家医保局与药企谈判确定B.仅限三级医院使用C.纳入医保目录后，参保人使用时按规定报销D.谈判失败的药品不得进入医保目录8.定点医疗机构应当履行的医保义务包括（）。A.严格执行医保目录和诊疗规范B.向参保人如实提供费用清单C.为参保人虚开诊断证明以获取更高报销D.配合医保部门开展基金监管检查9.职工医保个人账户的使用范围包括（）。A.支付本人在定点医疗机构的门诊费用B.支付配偶在定点药店购买的高血压药费用C.缴纳本人的职工医保年度保费D.购买商业健康保险（符合规定的）10.以下属于医保经办机构职责的有（）。A.制定医保政策B.核定参保单位和个人的缴费基数C.支付参保人符合规定的医疗费用D.对定点医药机构进行协议管理11.大病保险的资金来源包括（）。A.从城乡居民医保统筹基金中划出一定比例B.从职工医保统筹基金中划出一定比例C.参保人额外缴纳的大病保险费D.财政专项补助12.参保人异地就医备案的方式包括（）。A.国家医保服务平台APP线上备案B.参保地医保经办机构窗口备案C.拨打参保地医保咨询电话备案D.就医地医保经办机构代为备案13.以下情形中，医保基金不予支付的有（）。A.参保人因自杀导致的医疗费用（经认定为无民事行为能力人除外）B.应当由工伤保险基金支付的费用C.参保人在定点医疗机构发生的体检费用D.符合诊疗规范的急诊抢救费用14.关于医保电子凭证的特点，以下表述正确的是（）。A.全国统一标准，跨区域通用B.与身份证、医保卡具有同等法律效力C.采用加密技术，安全性高D.无需携带实体卡，方便快捷15.欺诈骗取医保基金的法律责任包括（）。A.由医保部门责令退回违法所得，处违法金额2-5倍罚款B.定点医药机构可能被解除医保服务协议C.构成犯罪的，依法追究刑事责任D.对直接责任人员依法给予处分或暂停执业三、判断题（共15题，每题1分，共15分。正确的打“√”，错误的打“×”）1.职工医保参保人达到法定退休年龄且累计缴费达到国家规定年限的，退休后不再缴纳基本医保费，可继续享受职工医保待遇。（）2.城乡居民医保实行年缴费制，参保人未在集中缴费期缴费的，可随时补缴并立即享受待遇。（）3.医保目录中的“中药饮片”全部纳入甲类报销范围。（）4.参保人在定点零售药店购买的所有药品均可使用医保个人账户支付。（）5.异地就医直接结算时，住院费用中的自费部分需先由个人承担，报销部分由医保基金直接与医院结算。（）6.职工医保个人账户余额属于参保人个人财产，参保人去世后可由继承人依法继承。（）7.定点医疗机构为增加收入，可将不属于医保目录的项目串换为目录内项目结算。（）8.大病保险是基本医保的延伸和补充，参保人无需额外缴费（资金从基本医保基金中划出）。（）9.参保人因交通事故受伤，对方逃逸且无法确定责任方的，医保基金可先行支付，后依法追偿。（）10.医保电子凭证的激活和使用需绑定参保人本人的手机号码。（）11.城乡居民医保参保人转为职工医保参保人后，原居民医保缴费年限可全额折算为职工医保缴费年限。（）12.医保基金可用于购买理财、投资等增值活动，以提高基金使用效率。（）13.参保人对医保经办机构核定的待遇有异议的，可依法申请行政复议或提起行政诉讼。（）14.定点零售药店可以使用医保个人账户销售化妆品、保健品等非药品类商品。（）15.医保部门开展飞行检查时，被检查单位应当配合，不得拒绝、阻碍。（）四、案例分析题（共5题，每题10分，共50分）案例1：张某，男，45岁，某市企业职工，参加职工医保（缴费基数8000元/月，单位缴费比例8%，个人缴费2%，单位缴费的30%划入个人账户）。2025年3月，张某因急性阑尾炎在市内三级医院住院治疗，住院费用总计2.8万元，其中：-政策范围内费用2.5万元（起付线1200元，报销比例85%）；-非政策范围内费用3000元（自费）。问题：（1）计算张某住院期间医保统筹基金应支付的金额；（2）计算张某个人需自付的总费用；（3）张某每月个人账户划入金额是多少？案例2：李某，女，60岁，退休后在上海长期居住（原参保地为江苏南京，参加职工医保）。2025年5月，李某因突发心梗在上海某三甲医院急诊住院，花费医疗费用15万元，其中政策范围内费用12万元（上海三级医院起付线2000元，报销比例80%；南京职工医保起付线1500元，报销比例85%）。问题：（1）李某是否需要办理异地就医备案？说明理由；（2）计算李某住院费用的医保报销金额（假设已备案）；（3）若未备案，报销比例降低10个百分点，计算此时报销金额。案例3：某药店被举报存在欺诈骗保行为。医保部门调查发现：-2025年1-6月，该药店通过虚开发票、将保健品（非医保目录）串换为降压药（医保目录）的方式，累计骗取医保基金12万元；-药店负责人王某明知上述行为仍参与策划。问题：（1）该药店的行为属于哪种类型的欺诈骗保？（2）根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，应如何对该药店及王某进行处罚？案例4：王某，女，55岁，参加城乡居民医保（2025年个人缴费380元，财政补助680元）。2025年因患糖尿病（门诊慢特病）在基层医院就诊，全年门诊费用如下：-政策范围内药费8000元（起付线100元，报销比例60%，年度最高支付限额4000元）；-购买血糖仪（非医保目录）500元。问题：（1）王某申请门诊慢特病待遇需提供哪些材料？（2）计算王某门诊慢特病费用的医保报销金额；（3）血糖仪费用能否由医保基金支付？说明理由。案例5：某统筹地区职工医保政策如下：-统筹基金起付线：一级医院300元，二级医院600元，三级医院1200元；-报销比例：一级医院90%，二级医院85%，三级医院80%；-年度最高支付限额45万元；-大额医疗补助：超过45万元的部分，补助90%，无最高限额。参保人陈某（职工）2025年因肺癌在三级医院住院三次，累计发生政策范围内费用65万元。问题：（1）计算统筹基金支付金额；（2）计算大额医疗补助基金支付金额；（3）陈某个人需自付的总费用是多少？参考答案一、单项选择题1.D2.B3.B4.C5.A6.B7.A8.D9.C10.C11.A12.A13.B14.D15.B16.C17.C18.D19.A20.B二、多项选择题1.ABCD2.AC3.ABC4.ACD5.ABC6.ABCD7.AC8.ABD9.ABD10.BCD11.AB12.ABCD13.ABC14.ABCD15.ABCD三、判断题1.√2.×3.×4.×5.√6.√7.×8.√9.√10.√11.×12.×13.√14.×15.√四、案例分析题案例1（1）统筹基金支付金额=（政策范围内费用-起付线）×报销比例=（25000-1200）×85%=23800×85%=20230元；（2）个人自付费用=（政策范围内费用-统筹支付）+非政策范围内费用=（25000-20230）+3000=4770+3000=7770元；（3）个人账户划入金额=单位缴费划入部分+个人缴费部分=（8000×8%×30%）+（8000×2%）=192+160=352元/月。案例2（1）需要备案。李某属于异地长期居住人员，根据规定需提前办理异地就医备案（