2025年医保知识考试题库及答案(医保患者权益保障)常见问题解答

2025年医保知识考试题库及答案(医保患者权益保障)常见问题解答1.参保人员在办理城乡居民基本医疗保险参保登记时，发现户籍信息与实际不符，应如何处理？答案：参保人员需携带本人有效身份证件（如身份证、户口本）及户籍信息错误的相关证明材料（如户籍所在地派出所出具的户籍信息更正证明），到参保地医保经办机构或政务服务中心医保窗口申请信息变更。经办机构受理后，将在10个工作日内完成核实并更新系统信息，确保参保信息与实际一致，避免因信息错误影响医保待遇享受。2.参保职工在定点药店购买感冒药时，能否使用职工医保个人账户支付？若药店拒绝使用，参保人应如何维权？答案：可以。根据《基本医疗保险用药管理暂行办法》，医保目录内的感冒类药品（如常见的解热镇痛药、抗过敏药等）属于个人账户可支付范围。若药店无正当理由拒绝使用个人账户结算，参保人可通过以下途径维权：（1）留存购药凭证（如发票、支付记录）及药店拒绝使用的现场证据（如录音、视频）；（2）拨打参保地医保服务热线（如12393）或通过国家医保服务平台APP“举报投诉”模块反映情况；（3）医保行政部门核实后，将责令药店整改，情节严重的可暂停其医保定点资格。3.异地就医直接结算的参保患者，未提前办理备案手续，是否还能享受医保报销？报销比例与已备案患者有何差异？答案：可以享受报销，但报销比例通常会降低。根据《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》及各地实施细则，未备案患者在异地联网定点医疗机构发生的住院、门诊费用，可按参保地政策报销，但报销比例一般比已备案患者低5%-10%（具体差异由各统筹区规定）。建议参保人通过国家医保服务平台APP、参保地医保公众号或电话提前完成备案，以全额享受待遇。4.定点医疗机构在为参保患者开具处方时，若需使用医保目录外药品，应履行哪些告知义务？未履行告知义务导致患者自费的，患者可采取哪些措施？答案：医疗机构需履行“知情同意”义务：（1）在开具目录外药品前，向患者或其家属说明该药品不属于医保支付范围、费用标准及替代的医保目录内药品选项；（2）由患者或家属签署《非医保药品使用知情同意书》。若未履行告知义务，患者可向医疗机构医保办投诉，要求其提供费用减免或补偿；若协商未果，可向参保地医保行政部门投诉（需提供处方、费用清单等证据），医保部门核实后将对医疗机构进行处理，并督促其退还不合理自费费用。5.参保人员发现自己的医保电子凭证被他人冒用，造成个人账户资金损失，应如何处理？答案：（1）立即通过国家医保服务平台APP、支付宝/微信“医保电子凭证”小程序或参保地医保经办机构服务窗口挂失医保电子凭证，防止进一步损失；（2）向公安机关报案，取得《受案回执》；（3）联系参保地医保经办机构，提供身份证、报案证明、个人账户交易明细等材料，申请核查冒用记录；（4）经核实确属冒用且非本人责任的，医保基金可按规定对损失资金予以补支，同时追究冒用者法律责任。6.退休职工王某因患糖尿病需长期门诊治疗，他是否可以申请门诊慢特病待遇？申请流程包括哪些步骤？答案：可以。糖尿病属于国家规定的门诊慢特病病种（部分地区扩展至“糖尿病伴并发症”）。申请流程如下：（1）准备材料：身份证、社保卡、近1年内在二级及以上定点医疗机构的糖尿病诊断证明（需包含空腹血糖、糖化血红蛋白等检查结果）、病历资料；（2）提交申请：通过参保地医保经办机构官网、“国家医保服务平台”APP或线下定点医疗机构医保科提交申请；（3）审核认定：医保经办机构或委托的专家团队在15个工作日内完成审核，符合条件的纳入慢特病管理；（4）待遇享受：认定后，在定点医疗机构门诊购买糖尿病治疗药品及必要检查费用，可按慢特病报销比例（通常为60%-80%）结算。7.新生儿出生后未及时参保，在出生3个月内补办参保手续的，其出生以来的医疗费用是否可以追溯报销？具体政策依据是什么？答案：可以追溯报销。根据《关于做好2023年城乡居民基本医疗保障工作的通知》，新生儿出生后90天内办理参保缴费的，自出生之日起享受医保待遇。补办参保手续后，新生儿出生至参保前发生的符合医保政策的住院、门诊费用，可凭出生证明、参保缴费凭证、医疗费用票据等材料，向参保地医保经办机构申请追溯报销，报销标准与参保后待遇一致。8.参保患者在住院期间，定点医疗机构要求其到院外指定药店购买高价药品，否则不予继续治疗，这种行为是否违规？患者应如何维权？答案：违规。根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条，定点医疗机构不得强制患者院外购药。若医疗机构以此作为治疗条件，属于“诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药”的违规行为。患者可采取以下措施：（1）留存医疗机构要求院外购药的证据（如医生口头要求的录音、书面通知等）；（2）向医院医保科或医务科投诉，要求继续治疗并说明院外购药的必要性；（3）若医院拒绝，可拨打12393医保服务热线或通过国家医保服务平台APP举报，医保部门将调查核实，对违规机构处骗取金额2倍以上5倍以下罚款，情节严重的解除医保服务协议。9.参保人员对医保经办机构作出的不予报销决定有异议，可通过哪些途径申请复核或行政复议？答案：（1）复核申请：自收到不予报销决定之日起60日内，向作出决定的医保经办机构提交书面复核申请（需说明异议理由，附医疗费用票据、诊断证明等证据），经办机构应在30个工作日内作出复核结论；（2）行政复议：对复核结果仍有异议的，可在收到复核结论之日起60日内向同级人民政府或上一级医保行政部门申请行政复议；（3）行政诉讼：对行政复议结果不服的，可在收到复议决定书之日起15日内向人民法院提起行政诉讼。10.职工医保参保人因工作调动跨统筹区转移，其医保缴费年限和个人账户资金应如何处理？答案：（1）缴费年限：参保人在原参保地的职工医保缴费年限（含视同缴费年限）可累计计算至新参保地，无需重新计算；（2）个人账户资金：原参保地医保经办机构应在15个工作日内，将个人账户余额通过转账方式划转至新参保地医保经办机构为其开立的个人账户，或经参保人申请一次性返还至本人银行账户（部分地区支持线上“跨省转移接续”申请，通过国家医保服务平台APP操作）。11.参保患者在急诊抢救期间发生的医疗费用，无法及时提供医保凭证的，定点医疗机构应如何处理？答案：定点医疗机构应先救治患者，待患者或家属补提供医保凭证后，按以下方式处理：（1）若患者为参保状态，医疗机构应在7个工作日内为其补办医保登记，并将符合政策的急诊费用纳入医保结算；（2）若患者未参保，应告知其按自费结算；（3）若患者因昏迷等特殊情况无法提供凭证，医疗机构可通过医保信息系统查询参保状态，确认后先行记账，事后由患者家属补充材料。12.定点零售药店在医保药品销售过程中，将非医保药品串换成医保药品结算，属于哪种违规行为？参保人发现后可通过哪些渠道举报？答案：属于“欺诈骗保”行为，具体表现为“串换药品”，即通过虚记、多记医保药品数量或种类，将非医保药品、保健品等纳入医保基金支付。参保人发现后可通过以下渠道举报：（1）电话举报：拨打12393全国医保服务热线；（2）线上举报：通过国家医保服务平台APP“举报投诉”模块提交证据（如购药清单、支付记录、药店结算票据等）；（3）线下举报：到参保地医保行政部门或医保经办机构现场提交材料。经查证属实的，举报者可获得最高10万元的奖励（具体标准由各地规定）。13.城乡居民医保参保人年度内多次住院，起付标准是否需要重复计算？不同级别医疗机构的起付标准是否有差异？答案：（1）起付标准需重复计算。城乡居民医保实行“每次住院单独计算起付标准”，年度内多次住院的，每次均需扣除当次起付线；（2）不同级别医疗机构起付标准有差异。一般遵循“医院级别越高，起付标准越高”原则，例如：一级及以下医疗机构起付线200-300元，二级医疗机构500-800元，三级医疗机构1000-1500元（具体标准由各统筹区制定）。14.参保人员因患重大疾病产生高额医疗费用，基本医保报销后，是否还能享受大病保险待遇？大病保险的起付线和报销比例如何确定？答案：可以。大病保险是基本医保的补充，覆盖所有参保人员。起付线为统筹地区上年度居民人均可支配收入的50%（2025年多数地区约为1.5万-2万元）；报销比例按医疗费用分段递增，例如：起付线以上至10万元部分报销60%，10万-20万元部分报销70%，20万元以上部分报销80%（具体比例由各地根据基金运行情况调整）。符合条件的低保对象、特困人员等困难群体，起付线可降低50%，报销比例提高5-10个百分点。15.参保患者在接受医疗服务时，有权要求定点医疗机构提供哪些医保相关凭证？答案：患者有权要求医疗机构提供：（1）门诊或住院费用清单（需详细列明药品、检查、治疗项目名称、数量、单价、医保类别及个人自付金额）；（2）医保结算单（显示本次费用总额、医保统筹支付金额、个人账户支付金额、个人现金支付金额等）；（3）诊断证明、处方底联（需注明药品通用名、用法用量及是否为医保目录内药品）；（4）若涉及异地就医，需提供《异地就医备案表》（或电子备案记录）。16.职工医保个人账户是否可以用于支付配偶、父母、子女的门诊医疗费用？具体操作需满足哪些条件？答案：可以。根据《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》，个人账户可用于支付配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。操作需满足：（1）家庭成员已参加基本医疗保险（不限险种）；（2）通过参保地医保信息系统完成“家庭共济”绑定（可通过国家医保服务平台APP或线下医保窗口办理）；（3）支付时使用主账户（职工本人）的医保电子凭证或社保卡，系统自动从共济账户中划扣。17.参保人员因外伤住院，医保经办机构要求提供外伤核查材料，患者应配合提供哪些证明？若无法提供，可能影响哪些待遇？答案：患者需提供：（1）外伤情况说明（包括受伤时间、地点、原因，如交通事故、意外跌倒等）；（2）证人证言（若有现场目击者，需提供证人身份证复印件及联系方式）；（3）相关部门证明（如交通事故需提供交警部门出具的责任认定书，工伤需提供工伤认定结论）。若无法提供或材料存疑，医保经办机构可暂停报销并启动调查；经调查确属第三方责任（如他人侵权、工伤）的，医疗费用由第三方或工伤保险支付，基本医保不予报销；无法确定责任方的，需由患者签署《外伤无第三方责任承诺书》后，方可按医保政策报销。18.定点医疗机构为完成医保控费指标，要求未达到出院标准的参保患者办理“假出院”后重新入院，这种行为是否侵害患者权益？患者应如何应对？答案：是。“假出院”属于“分解住院”的违规行为，违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条关于“合理诊疗”的规定，会导致患者重复支付起付线费用，增加个人负担。患者应对措施：（1）要求医疗机构出具《出院评估报告》，明确出院的医学依据；（2）若医疗机构无法提供合理理由，可拒绝办理出院，并向医院医务科或医保科投诉；（3）若医院强制办理，可保留住院期间的检查报告、医嘱单等证据，向参保地医保行政部门举报，医保部门将责令医疗机构退回多收费用，并对其处5万元以下罚款，情节严重的解除医保服务协议。19.参保人员的医保参保信息（如姓名、身份证号）发生变更，应如何办理信息变更手续？需要提供哪些材料？答案：（1）线上办理：通过国家医保服务平台APP、参保地医保公众号等渠道，进入“参保信息变更”模块，上传变更后的身份证、户籍证明（如户口本、公安局出具的变更证明）等材料，提交后等待审核（一般3-5个工作日）；（2）线下办理：携带本人身份证、变更证明材料（原件及复印件）到参保地医保经办机构或政务服务中心医保窗口办理，当场审核通过后即时变更。若为他人代办，需额外提供代办人身份证及授权委托书。20.长期在外地居住的退休参保人员，如何办理异地就医备案？备案后是否可以在备案地所有医疗机构就医？答案：（1）备案方式：①线上：通过国家医保服务平台APP“异地备案”模块，选择“长期居住人员”类型，填写居住地址、联系电话，上传居住证（或居住证明），提交后即时生效；②线下：到参保地医保经办机构填写《异地就医备案表》，提交身份证、居住证等材料，1-3个工作日内完成备案。（2）就医范围：备案后可在备案地所有开通异地联网结算的定点医疗机构就医（可通过国家医保服务平台APP“异地联网定点医药机构查询”功能确认），非联网医疗机构需先自费后回参保地手工报销。21.参保患者在药店购买医保目录内药品时，发现实际支付价格高于医保支付标准，是否属于违规行为？应向哪个部门反映？答案：属于违规行为。根据《关于建立医药价格和招采信用评价制度的指导意见》，定点零售药店销售医保目录内药品，实际售价不得高于医保支付标准（即医保基金与参保人共同支付的最高限价）。患者可向以下部门反映：（1）药店所属的医保定点管理部门（参保地医保经办机构）；（2）市场监管部门（举报价格违法）；（3）通过12315热线或全国12315平台投诉。经查实后，医保部门将责令药店退还多收费用，并处以多收金额5倍以下罚款，情节严重的暂停其医保定点资格。22.城乡居民医保参保人未在集中缴费期内参保，中途补缴后是否有待遇等待期？等待期内发生的医疗费用如何处理？答案：有待遇等待期。根据《城乡居民基本医疗保险经办规程》，未在集中缴费期（一般为每年9月至12月）参保的城乡居民，可在次年中途补缴，但需全额缴纳当年医保费（含财政补助部分），且设置3个月的待遇等待期（部分地区对低保对象、特困人员等困难群体取消等待期）。等待期内发生的医疗费用，医保基金不予报销，由个人全额承担。23.参保人员去世后，其医保个人账户剩余资金应如何处理？继承人需办理哪些手续？答案：个人账户剩余资金可由继承人继承。办理手续如下：（1）继承人需提供参保人死亡证明（如医学死亡证明、户籍注销证明）、继承人身份证、与参保人的亲属关系证明（如户口本、公证书）；（2）到参保地医保经办机构填写《医保个人账户继