2025年医保知识考试题库及答案(医保患者权益保障)医保政策制定

2025年医保知识考试题库及答案(医保患者权益保障)医保政策制定一、单项选择题（每题2分，共20题）1.根据2025年《医疗保障基金使用监督管理条例》实施细则，参保人员在定点医疗机构就诊时，有权要求医疗机构提供的书面材料不包括：A.费用明细清单B.诊断证明C.药品说明书D.医保结算单答案：C2.某参保患者因异地急诊住院，未提前办理异地就医备案，其住院费用医保报销比例应：A.不予报销B.按参保地同级别医院报销比例降低10%执行C.按就医地同级别医院报销比例执行D.按参保地同级别医院报销比例全额执行答案：B（依据《2025年基本医疗保险异地就医直接结算管理办法》第十三条）3.基本医疗保险个人账户资金不可用于支付：A.参保人本人在定点药店购买感冒药品费用B.参保人配偶在定点医院的门诊挂号费C.参保人父母的城乡居民基本医疗保险参保费用D.参保人子女在私立医院的美容整形费用答案：D（个人账户仅限支付符合基本医保范围的医药费用及家庭成员参加居民医保的个人缴费）4.医疗机构在为参保患者提供高值医用耗材使用前，必须履行的程序是：A.直接使用并计入医保结算B.经医院医保科审批后使用C.向患者或其家属说明耗材名称、价格及医保支付政策，取得书面同意D.报属地医保经办机构备案后使用答案：C（《医疗保障患者权益保障实施办法》第二十一条明确知情同意要求）5.参保人员对医保经办机构作出的不予支付医疗费用决定有异议的，可在收到书面通知之日起（）个工作日内申请行政复议或提起行政诉讼。A.10B.15C.30D.60答案：B（《医疗保障行政争议处理暂行办法》第九条规定）6.2025年版《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》中，谈判药品的协议有效期为：A.1年B.2年C.3年D.5年答案：B（国家医保局关于药品目录管理的通知明确谈判药品协议期为2年）7.城乡居民基本医疗保险参保人员在一个自然年度内发生的门诊慢特病医疗费用，起付标准执行：A.与住院起付标准合并计算B.单独计算，不与住院起付标准合并C.按次计算D.年度累计达到300元后开始报销答案：A（《2025年城乡居民基本医疗保险门诊保障实施方案》第五条）8.定点零售药店在为参保人员提供医保购药服务时，禁止的行为是：A.核对参保人员医保凭证与身份信息B.销售与医保药品目录无关的保健品并单独收费C.按实际购药明细上传医保结算系统D.为参保人员代刷他人医保卡购买降压药答案：D（《定点零售药店医疗保障服务协议》明确禁止冒用他人医保凭证）9.参保职工因工作调动跨统筹区转移基本医疗保险关系时，个人账户资金处理方式为：A.一次性支取现金B.自动清零C.随同转移至新参保地个人账户D.留存原参保地，不可转移答案：C（《基本医疗保险关系转移接续暂行办法》第七条）10.医疗保障行政部门对定点医药机构开展现场检查时，检查人员不得少于（）人，并应当出示执法证件。A.1B.2C.3D.4答案：B（《医疗保障基金使用监督管理条例》第二十五条）二、多项选择题（每题3分，共10题）1.参保人员依法享有的基本医疗保障权益包括：A.按照规定享受基本医疗保险待遇B.查询本人参保缴费及医保费用结算信息C.要求定点医药机构如实出具费用票据和相关资料D.对医保政策制定和基金使用提出意见建议答案：ABCD（《医疗保障法》第三章第二十二条至第二十五条规定）2.以下属于医保患者义务的有：A.妥善保管本人医保凭证，防止他人冒用B.不得利用医保凭证套取药品进行倒卖C.如实提供与医保基金使用相关的个人信息D.优先选择基层医疗机构就诊答案：ABC（义务不包含强制就诊机构选择）3.2025年医保政策制定应遵循的基本原则包括：A.以人民健康为中心B.保障基本、可持续C.公平与效率相统一D.强化基金统筹共济答案：ABCD（《“十四五”全民医疗保障规划》明确的四项原则）4.定点医疗机构在医保服务中不得出现的行为有：A.分解住院套取医保基金B.诱导参保人员重复检查C.按临床路径规范诊疗D.虚构医疗服务项目收费答案：ABD（C为规范诊疗行为）5.参保人员申请门诊慢特病待遇认定时，需要提供的材料包括：A.身份证或医保电子凭证B.近半年内相关病种的确诊病历资料C.单位开具的收入证明D.定点医疗机构出具的诊断证明答案：ABD（收入证明非必要材料）6.医疗保障部门在制定新的医保支付政策前，应当履行的程序包括：A.开展政策可行性研究B.公开征求社会公众意见C.组织专家进行论证D.直接报上级部门审批答案：ABC（需经调研、论证、征求意见等程序）7.参保人员发生以下哪些情形，基本医疗保险基金不予支付：A.应当由第三人负担的交通事故医疗费用B.因本人吸毒导致的疾病治疗费用C.在境外就医发生的医疗费用D.按规定享受工伤保险待遇的工伤医疗费用答案：ABCD（《社会保险法》第三十条及实施细则规定）8.医保患者对医疗费用有异议时，可通过哪些渠道维权：A.向定点医疗机构医保办咨询B.拨打12393医保服务热线投诉C.向属地医疗保障行政部门申请行政处理D.直接到人民法院提起民事诉讼答案：ABCD（多元化解机制）9.2025年医保个人账户改革的主要内容包括：A.适当拓宽个人账户使用范围至家庭成员B.降低单位缴费划入个人账户比例C.提高统筹基金在门诊保障中的支付比例D.允许个人账户资金购买商业健康保险答案：ABC（D项需符合国家统一规定，2025年暂未全面放开）10.医疗保障政策评估应重点关注的指标有：A.基金运行可持续性B.参保人员待遇保障水平C.定点医药机构服务效率D.政策执行中的社会满意度答案：ABCD（《医疗保障政策评估管理办法》第六条）三、判断题（每题1分，共10题）1.参保人员可以将本人医保电子凭证借给直系亲属使用，用于购买常规感冒药。（×）（医保凭证仅限本人使用，禁止出借）2.定点医疗机构为参保患者提供超出医保支付范围的医疗服务时，应当事先征得患者或其家属书面同意。（√）（《医疗保障患者权益保障实施办法》第二十一条）3.城乡居民基本医疗保险参保人员未在集中缴费期参保的，可随时补缴并立即享受待遇。（×）（一般有待遇等待期，具体期限由各统筹区规定）4.医保谈判药品实行“双通道”管理，参保患者可在定点医疗机构或定点零售药店购买并享受同等报销待遇。（√）（《关于建立完善国家医保谈判药品“双通道”管理机制的指导意见》）5.参保人员因突发疾病在非定点医疗机构急诊抢救的，发生的医疗费用医保不予报销。（×）（符合条件的急诊费用可按规定报销）6.医疗保障部门制定药品医保支付标准时，应当参考药品市场实际交易价格。（√）（《药品价格和支付标准制定规程》第四条）7.参保职工达到法定退休年龄时，基本医疗保险缴费年限未达到规定年限的，可一次性补缴至规定年限后享受退休人员医保待遇。（√）（《社会保险法》第二十七条实施细则）8.定点零售药店可以将医保结算系统与其他商业系统连接，方便参保人员购药。（×）（禁止违规连接，防止数据篡改）9.医保患者有权要求医疗机构提供每日费用清单，医疗机构不得拒绝。（√）（《医疗机构医疗保障服务协议》第十五条）10.医疗保障政策文件出台后，应当自发布之日起30日后施行，涉及公共利益或急需执行的除外。（√）（《医疗保障规范性文件管理办法》第十七条）四、简答题（每题5分，共5题）1.简述参保人员在就医过程中享有的知情权具体内容。答案：参保人员有权了解：（1）所患疾病的诊断、治疗方案及预后；（2）使用的药品、医用耗材、诊疗项目的名称、价格及医保支付政策；（3）住院期间每日费用明细及累计费用；（4）医保报销范围、比例、起付标准等待遇政策；（5）医疗保障基金不予支付的项目及原因。2.2025年医保政策制定中如何体现“以人民为中心”的原则？答案：主要体现在：（1）建立常态化的公众参与机制，通过听证会、网络征集等方式广泛听取参保人员、医药机构、专家学者等各方意见；（2）开展政策实施前的社会影响评估，重点关注对弱势群体的保障效果；（3）设置政策过渡期，避免政策调整对群众待遇造成突然影响；（4）加强政策解读和宣传，确保群众知晓率和理解度。3.列举定点医疗机构在医保服务中侵害患者权益的三种常见行为及对应的处理措施。答案：（1）分解住院：将应一次住院完成的治疗分解为多次住院，增加患者起付线负担。处理措施：追回违规费用，处违规金额2-5倍罚款，情节严重的暂停医保协议。（2）过度检查：无指征开具不必要的检查项目。处理措施：约谈负责人，扣减当月医保考核分数，涉及基金损失的责令退回。（3）冒用他人医保凭证：使用他人医保卡为患者结算。处理措施：移交司法机关追究刑事责任，解除医保服务协议。4.简述异地就医直接结算“先备案、选定点、持码卡就医”的具体要求。答案：（1）先备案：参保人员需通过国家医保服务平台APP、参保地医保经办机构等渠道完成异地就医备案，备案时选择就医地、就医类型（住院/门诊）。（2）选定点：在备案地选择开通异地就医直接结算的定点医药机构。（3）持码卡就医：就医时使用医保电子凭证或实体医保卡结算，确保身份信息与备案信息一致，直接享受参保地报销待遇。5.医疗保障部门在保障参保患者个人信息安全方面应履行哪些职责？答案：（1）建立健全医保信息安全管理制度，明确信息收集、存储、使用的权限和流程；（2）采用加密技术保护参保人员姓名、身份证号、医保卡号、就诊记录等敏感信息；（3）定期开展信息安全风险评估和演练，防止数据泄露；（4）对违规泄露患者信息的单位和个人依法追究责任；（5）向参保人员提供个人信息查询和更正的便捷渠道。五、案例分析题（每题10分，共2题）案例1：退休职工王女士（72岁）2025年3月因冠心病在A市三级医院住院治疗，住院期间医生开具了注射用重组人尿激酶原（医保乙类药品，自付比例10%）和心脏支架（医保目录内高值耗材，限额支付标准1.2万元/个）。王女士住院总费用8.5万元，其中：床位费2000元（医保支付标准50元/天，住院15天）、药品费3万元（含上述乙类药品1.5万元）、耗材费2.5万元（使用1个心脏支架）、检查治疗费2.8万元（均在医保目录内）。A市职工医保住院起付标准为1200元，报销比例为在职85%、退休90%，年度最高支付限额30万元。问题：计算王女士本次住院医保基金应支付的金额（需列出计算步骤）。答案：（1）床位费核减：医保支付标准50元/天×15天=750元，实际床位费2000元，核减1250元（2000-750），不计入报销基数。（2）乙类药品自付部分：1.5万元×10%=1500元，需个人自付，剩余1.35万元计入报销基数。（3）高值耗材支付：心脏支架费用2.5万元，医保限额1.2万元，超出部分1.3万元（2.5-1.2）需个人自付，限额内1.2万元计入报销基数。（4）可报销基数=（药品费3万-1.5万自付部分）+（耗材费2.5万-1.3万超出部分）+检查治疗费2.8万+核减后床位费0.075万=（1.5万）+（1.2万）+2.8万+0.075万=5.575万元（5）扣除起付线：5.575万-0.12万=5.455万元（6）医保支付金额：5.455万×90%（退休人员比例）=4.9095万元案例2：2025年5月，某省医保局拟出台《关于调整基本医疗保险门诊统筹支付比例的通知》，将一级及以下医疗机构支付比例从60%提高至70%，二级医院从55%提高至60%，三级医院维持50%不变。政策起草过程中，有参保人员通过网络平台反映“三级医院支付比例不提高，对大病患者不公平”，部分退休人员提出“希望适当提高年度支付限额”。问题：结合医保政策制定程序，分析该省医保局应如何回应公众意见并完善政策。答案：（1）核实意见合理性：组织专家对“三级医院支付比例”和“年度支付限额”问题进行论证，评估提高三级医院比例对基金支出的影响，测算退休人员医疗需求与现有限额的匹配度。（2）开展补充调研：针对大病患者群体，收集其门诊费用结构、自付比例等数据，分析现行政策下的实际负担情况