2025年医保知识考试题库及答案(医保基金监管案例)

2025年医保知识考试题库及答案(医保基金监管案例)一、单项选择题1.某社区卫生服务中心为提高医保基金申报量，在患者未实际就诊的情况下，虚构门诊诊疗记录并上传医保系统。根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，该行为属于（）。A.过度诊疗B.虚假就医C.串换药品D.伪造票据2.2024年12月，某药店为吸引顾客，将非医保目录内的保健品（如维生素C片）替换为医保目录内的降血压药（如苯磺酸氨氯地平片），并使用参保人医保卡结算。该行为违反了医保基金监管的哪项规定？（）A.不得诱导参保人重复购药B.不得串换药品、医用耗材、诊疗项目C.不得虚记药品费用D.不得虚构医药服务项目3.参保人张某因高血压住院治疗，住院期间医院为其开具了10盒（正常用量3盒/月）降血脂药，并将费用纳入医保结算。经核查，张某无高血脂病史，医院无法提供合理用药依据。该行为属于（）。A.分解住院B.过度检查C.过度用药D.挂床住院4.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，医疗保障行政部门对违反医保基金使用规定的定点医药机构，可处骗取金额（）的罚款。A.1倍以上2倍以下B.2倍以上5倍以下C.3倍以上5倍以下D.5倍以上10倍以下5.某医院为增加收入，将门诊患者按“疑似肺炎”收入院，但实际未达到住院标准，且住院期间仅进行常规体检。该行为属于（）。A.虚假住院B.冒名住院C.分解住院D.挂床住院6.参保人李某将本人医保卡借给朋友王某使用，王某用该卡购买了治疗糖尿病的药品。根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，对李某的处理不包括（）。A.责令改正B.暂停其医保费用联网结算3个月C.处违法使用金额2倍罚款D.追究刑事责任7.某定点药店工作人员发现参保人赵某频繁购买胰岛素（每月5支，正常用量2支/月），但未核实其用药合理性，仍继续使用医保卡结算。该药店的行为属于（）。A.未履行合理使用基金义务B.串换药品C.虚开发票D.诱导参保人重复购药8.2025年3月，医保行政部门对某医院开展飞行检查时，发现其2023年1月至2024年12月存在虚构100例“关节腔注射”诊疗项目的行为，涉及医保基金50万元。根据相关规定，对该医院的处罚不包括（）。A.责令退回骗取的基金B.处骗取金额5倍罚款C.暂停医保联网结算6个月D.吊销《医疗机构执业许可证》9.某诊所为提升业绩，对门诊患者进行不必要的CT检查（费用300元/次），并将检查费用纳入医保结算。经评估，该检查对患者病情诊断无必要。该行为属于（）。A.过度检查B.分解项目收费C.超标准收费D.重复收费10.参保人陈某通过伪造住院病历、费用清单等材料，向医保经办机构申请报销，骗取医保基金2万元。根据《中华人民共和国刑法》及相关司法解释，陈某的行为可能被认定为（）。A.诈骗罪B.侵占罪C.盗窃罪D.职务侵占罪11.某定点医院与患者协商，要求患者自付部分费用后，将剩余费用通过虚增检查项目的方式由医保基金支付。该行为属于（）。A.虚构医药服务B.套取医保基金C.诱导参保人重复就医D.超范围用药12.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，定点医药机构应当建立健全（），配备专（兼）职人员负责医保基金使用管理工作。A.财务管理制度B.医保基金使用内部管理制度C.药品采购制度D.患者投诉制度13.某药店将医保目录内的中药饮片（如黄芪）按“中药材”名义高价销售，并通过拆分销售单据的方式多报医保基金。该行为属于（）。A.串换药品名称B.虚增药品数量C.超标准收费D.分解收费14.医保行政部门在核查某医院时，发现其2024年5月为一名已死亡患者（2024年3月去世）开具了降压药处方，并结算医保基金。该行为属于（）。A.冒名使用B.虚假处方C.重复收费D.挂床住院15.参保人王某因骨折住院，医嘱需住院7天，但医院为多收费用，将其住院时间延长至15天，期间仅进行常规护理。该行为属于（）。A.分解住院B.挂床住院C.过度住院D.虚假住院二、多项选择题1.以下属于医保基金监管中“欺诈骗保”行为的有（）。A.定点医院虚构患者住院记录B.药店将保健品替换为医保药品结算C.参保人将医保卡借给他人购买感冒药D.医院为患者开具超出病情需要的检查单2.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，医疗保障行政部门可采取的监管措施包括（）。A.进入现场检查B.查阅、复制相关资料C.询问有关人员D.冻结定点医药机构银行账户3.定点医药机构及其工作人员不得有的行为包括（）。A.诱导参保人重复购药B.拒绝为符合条件的参保人提供医保结算C.虚记药品费用D.合理使用医保基金为患者治疗4.参保人使用医保基金时，不得有的行为包括（）。A.利用他人医保卡就医购药B.伪造医疗费用票据报销C.如实向医保部门提供报销材料D.将医保卡出借给亲属购买慢性病药品5.某医院存在“挂床住院”行为，具体表现可能包括（）。A.患者未实际住院但记录为住院B.患者住院期间大部分时间不在病房C.医院按住院标准收取费用但未提供相应服务D.患者因病情需要留院观察6.医保基金监管的重点领域包括（）。A.住院服务B.门诊慢特病治疗C.药店购药D.互联网医疗结算7.对定点医药机构骗取医保基金的处罚措施包括（）。A.责令退回骗取的基金B.处骗取金额2-5倍罚款C.暂停医保联网结算D.吊销执业资格8.以下属于“串换药品”的行为有（）。A.将医保目录外的钙片替换为目录内的降压药B.将低价中药饮片按高价品种申报C.将检查项目“血常规”改为“全血生化”申报D.为患者开具两种同类药品重复使用9.医保行政部门在调查欺诈骗保案件时，可依法收集的证据包括（）。A.医保结算数据B.医院病历资料C.患者访谈记录D.监控视频10.参保人张某通过虚构门诊就诊记录骗取医保基金1万元，可能面临的后果有（）。A.责令退回违法所得B.处2倍罚款C.暂停医保结算6个月D.移送司法机关追究刑事责任三、判断题（正确填“√”，错误填“×”）1.定点药店为提高销售额，将非医保药品放在医保区域销售，只要未使用医保卡结算就不违规。（）2.参保人将医保卡借给家人使用，即使未骗取基金，也属于违规行为。（）3.医院为患者提供超出诊疗规范的检查，只要患者同意并签字，就不违反医保基金监管规定。（）4.医保行政部门对定点医药机构的检查结果应当向社会公开。（）5.定点医院因系统故障导致多上传了5例门诊费用，属于过失行为，无需退回基金。（）6.参保人伪造住院费用发票报销，金额超过1万元的，可能构成诈骗罪。（）7.药店工作人员发现参保人频繁购买同一药品，应主动核实其用药合理性，否则可能被认定为未尽监管义务。（）8.定点医院将“普通病房”按“特需病房”标准收费并纳入医保结算，属于超标准收费行为。（）9.医保基金监管仅针对定点医药机构，参保人个人使用基金的行为不受监管。（）10.某医院因管理疏漏导致部分病历缺失，无法证明诊疗行为真实性，医保部门可认定其存在虚构医药服务行为。（）四、案例分析题案例1：某社区医院虚构住院案2024年10月，某市医保局接到举报，反映某社区卫生服务中心存在“假住院”问题。经调查，该中心2024年1月至9月共收治“住院患者”200例，其中150例患者实际未办理住院手续，也未在病房居住；病历记录显示的“静脉输液”“心电监护”等项目均未实际开展；部分患者为周边无疾病的老年人，医院通过赠送鸡蛋、米面等方式诱导其“住院”，并将虚构的诊疗费用上传医保系统，涉及医保基金45万元。问题：1.该社区医院的行为属于哪种类型的欺诈骗保行为？请结合案例说明。2.依据《医疗保障基金使用监督管理条例》，应如何对该医院进行处罚？3.若该医院负责人辩称“患者自愿配合，未造成严重后果”，是否可作为免责理由？为什么？案例2：某药店串换药品案2025年2月，某县医保局对辖区内药店开展突击检查时发现，某连锁药店A门店的医保系统销售记录与实际库存不符。进一步核查发现，该门店将非医保目录内的保健品（如蛋白粉、鱼油）替换为医保目录内的降血糖药（如二甲双胍）、降压药（如厄贝沙坦），通过修改销售系统数据，将保健品费用以医保药品名称结算。2024年10月至2025年1月期间，共涉及交易1200笔，骗取医保基金28万元。问题：1.该药店的行为违反了哪些医保基金监管规定？2.除退回骗取的基金外，医保行政部门还可对该药店采取哪些处罚措施？3.若该药店为连锁企业，总公司以“门店独立经营，总公司不知情”为由拒绝承担责任，是否成立？为什么？案例3：参保人王某骗保案参保人王某（58岁，无重大疾病史）2024年6月至12月期间，通过伪造某三甲医院的住院病历、费用清单（显示因“急性心肌梗死”住院治疗），先后3次向医保经办机构申请报销，累计骗取医保基金5.2万元。2025年3月，医保部门在数据比对中发现王某同一时间段在两家医院“住院”的异常记录，经核实后确认其伪造材料。问题：1.王某的行为是否构成犯罪？若构成，涉及何种罪名？2.依据《医疗保障基金使用监督管理条例》，对王某应如何处理？3.若王某将骗取的基金退回并认罪认罚，是否可从轻处罚？法律依据是什么？案例4：某诊所过度检查案2024年7月，某医保分局通过智能监控系统发现，某中医诊所“心电图检查”“腹部B超”两项检查的月均费用显著高于同类型机构。经现场检查，该诊所对所有就诊患者（无论病情是否需要）均开具这两项检查，且检查报告内容雷同，部分患者表示“医生说不做检查不能开中药”。2024年1月至6月，两项检查共产生医保费用18万元，经评估，其中15万元为不必要检查费用。问题：1.该诊所的行为属于哪种违规类型？请说明判断依据。2.医保行政部门应如何认定该诊所的违规金额？3.若该诊所负责人提出“检查是为了更准确诊断，患者已签字同意”，是否能免除责任？为什么？案例5：某医院冒名住院案2024年11月，某患者家属向医保部门反映，其母亲李某（72岁，2024年9月去世）的医保卡于2024年10月仍有住院结算记录。经调查，某二级医院在李某去世后，将其医保卡提供给无医保的患者张某（因外伤需住院）使用，以李某名义办理住院手续，上传的病历、费用清单均使用李某信息，共骗取医保基金3.8万元。问题：1.该医院的行为涉及哪些违规主体？各自的责任是什么？2.依据《医疗保障基金使用监督管理条例》，对医院和相关责任人应如何处罚？3.若张某明知自己使用他人医保卡仍配合，是否需承担责任？为什么？答案一、单项选择题1.B2.B3.C4.B5.A6.D7.A8.D9.A10.A11.B12.B13.C14.A15.C二、多项选择题1.ABCD2.ABC3.ABC4.ABD5.ABC6.ABCD7.ABCD8.ABC9.ABCD10.ABCD三、判断题1.×2.√3.×4.√5.×6.√7.√8.√9.×10.√四、案例分析题案例1答案：1.该社区医院的行为属于“虚构医药服务项目，骗取医保基金”。具体表现为：未实际为患者提供住院服务（患者未办理住院手续、未在病房居住）、虚构“静脉输液”“心电监护”等诊疗项目、通过诱导无疾病老年人“住院”套取基金，符合《医疗保障基金使用监督管理条例》第二十条“定点医药机构不得虚构医药服务项目”的规定。2.依据《条例》第三十七条，应责令该医院退回骗取的45万元基金，并处骗取金额2-5倍罚款（即90万-225万元）；同时可暂停其医保联网结算6个月至1年；若情节严重，可解除医保服务协议。3.不可作为免责理由。《条例》明确规定，无论患者是否自愿配合，定点医药机构均需对基金使用的真实性、合法性负责。诱导患者参与骗保属于加重情节，不能免除责任。案例2答案：1.违反了《条例》第十九条“定点医药机构不得串换药品、医用耗材、诊疗项目”的规定，以及第二十条“不得虚记费用”的规定。该药店通过替换药品名称、修改系统数据，将非医保保健品费用以医保药品名义结算，属于典型的串换药品行为。2.除退回28万元基金外，可处骗取金额2-5倍罚款（56万-140万元）；暂停医保联网结算6个月至1年；若情节严重，解除医保服务协议；对直接负责的主管人员和其他直接责任人员，处1万元以上5万元以下罚款。3.不成立。连锁企业总公司对门店负有管理责任，即使门店独立经营，总公司未履行监管义务导致骗保行为发生的，应承担连带责任。《条例》第三十八条规定，定点医药机构因管理失职导致基金损失的，由其承担责任。案例3答案：1.构成犯罪。王某通过伪造住院材料骗取医保基金，金额5.2万元（超过3000元的诈骗罪立案标准），依据《刑法》第二百六十六条，构成诈骗罪。2.依据《条例》第四十一条，责令王某退回骗取的5.2万元基金，处骗取金额2-5倍罚款（10.4万-26万元）；暂停其医保费用联网结算3个月至12个月；若构成犯罪，移送司法机关追究刑事责任。3.可以从轻处罚。根据《刑法》第六十七条，犯罪嫌疑人如实供述、退回赃款、认罪认罚的，可从轻或减轻处罚。医保部门在处理时也可根据《条例》规定，对主动整改、退赔的参保