2025年医保知识考试题库及答案(医保基金监管案例解析测试题)

2025年医保知识考试题库及答案(医保基金监管案例解析测试题)一、单项选择题（每题2分，共20分）1.某社区卫生服务中心为提升医保结算量，将普通感冒患者的诊断从“上呼吸道感染”修改为“肺炎”（住院指征疾病），并办理虚假住院手续。该行为违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》的哪项规定？A.定点医药机构不得分解住院B.定点医药机构不得虚构医药服务项目C.定点医药机构不得重复收费D.定点医药机构不得串换药品、医用耗材答案：B解析：虚构住院事实并篡改诊断以套取医保基金，属于“虚构医药服务项目”的违规行为，依据《条例》第三十八条。2.某药店为吸引顾客，将非医保目录内的保健品（如维生素片）替换为医保目录内的降压药（如氨氯地平片）进行医保结算。该行为的核心违规点是？A.诱导参保人重复购药B.串换药品类别套取基金C.超量配售药品D.未核验参保人身份信息答案：B解析：将非医保药品替换为医保药品结算，属于典型的“串换药品”行为，违反《条例》第十九条“定点医药机构应当按照规定向参保人员如实出具费用单据和相关资料”的要求。3.某二级医院在为患者进行“冠状动脉造影”检查时，实际仅完成“心电图”检查，但仍按“冠状动脉造影”标准向医保基金申报费用。该行为属于？A.分解项目收费B.虚记费用C.超标准收费D.重复收费答案：B解析：未提供实际服务却申报费用，属于“虚记费用”，依据《医疗保障基金使用监督管理举报处理暂行办法》中“虚构医药服务、伪造医疗文书”的界定。4.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，对定点医药机构造成基金损失但尚不构成犯罪的，除责令退回外，可处造成损失金额几倍的罚款？A.1-2倍B.2-5倍C.3-6倍D.5-10倍答案：B解析：《条例》第三十八条规定，造成基金损失的，处损失金额2倍以上5倍以下罚款。5.某诊所为未参保的患者办理虚假参保登记，使用他人医保电子凭证结算门诊费用。该行为的责任主体是？A.参保人（被冒用者）B.诊所C.医保经办机构D.患者（实际就医者）答案：B解析：定点医药机构未核验参保人身份信息，导致他人冒用结算，责任主体为诊所，依据《条例》第三十九条“未按照规定核验参保人员身份”的处罚规定。6.某医院为完成年度医保总额指标，在患者未达到出院标准时要求其办理出院手续，1周后重新入院治疗。该行为属于？A.挂床住院B.分解住院C.诱导住院D.过度医疗答案：B解析：将一次连续治疗分解为多次住院，属于“分解住院”，违反《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》第二十八条“不得分解住院”的规定。7.参保人王某通过伪造门诊病历、收费票据，向医保经办机构申请报销5000元门诊费用。经查证属实后，医保部门应如何处理？A.仅追回违规费用B.追回费用并处2倍以下罚款C.追回费用并处2-5倍罚款D.移交司法机关追究刑事责任答案：C解析：参保人骗保行为适用《条例》第四十一条，除追回外，处2倍以上5倍以下罚款；若金额超过3000元（部分地区标准）可能涉刑，但本题未明确金额达到刑事立案标准，故优先行政处理。8.某医保经办机构工作人员李某，在审核某医院申报的住院费用时，明知存在重复收费问题仍予以通过，导致基金损失10万元。李某的行为涉嫌？A.玩忽职守B.滥用职权C.贪污D.挪用公款答案：A解析：工作人员未履行审核职责导致基金损失，属于“玩忽职守”，依据《条例》第四十二条“经办机构及其工作人员滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的”处理规定。9.某定点零售药店为扩大销售，将医保目录内的胰岛素注射液拆分为单支销售（原包装为10支/盒），并按单支价格结算。该行为违反了？A.药品价格管理规定B.医保药品配送规范C.医保基金使用实名制度D.药品最小包装销售规定答案：D解析：拆分最小包装销售可能导致患者超量使用或基金浪费，违反《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》第二十一条“按规定陈列、销售药品”的要求。10.某中医诊所为患者提供“中药熏蒸”服务，但实际仅提供热水泡脚，仍按“中药熏蒸”标准收费。该行为属于？A.超范围执业B.虚构服务项目C.过度诊疗D.分解收费答案：B解析：未提供约定的“中药熏蒸”服务，虚构服务内容套取基金，属于“虚构医药服务项目”，依据《条例》第三十八条。二、多项选择题（每题3分，共15分，少选、错选均不得分）1.以下哪些行为属于《医疗保障基金使用监督管理条例》禁止的“骗保”行为？A.定点医院虚开住院天数B.参保人将本人医保卡借给他人使用C.药店将非医保商品标注为医保药品结算D.医生为患者开具超过治疗需要的检查单答案：ABC解析：D项“过度检查”属于不合理诊疗，但若未直接套取基金则不构成骗保；A（虚构服务）、B（冒用身份）、C（串换药品）均属于骗保行为（《条例》第三十八、四十一条）。2.医保行政部门对定点医药机构开展现场检查时，可采取的措施包括？A.查阅、复制与基金使用相关的财务账目B.询问与检查事项有关的人员C.封存可能被转移、隐匿的资料D.冻结医药机构银行账户答案：ABC解析：冻结账户需经法院或税务机关批准，医保行政部门无此权限（《条例》第二十五条）。3.某医院存在“挂床住院”违规行为（患者未实际住院但收取床位费），医保部门可采取的处理措施有？A.责令退回违规费用B.暂停医保结算3个月C.处违规金额3倍罚款D.吊销《医疗机构执业许可证》答案：ABC解析：吊销执业许可证由卫生健康部门负责，医保部门可暂停医保协议（《条例》第三十九条）。4.参保人张某通过伪造诊断证明骗取医保门诊慢特病待遇，以下处理正确的有？A.追回已报销的医保基金B.处骗取金额2倍罚款C.暂停其医保电子凭证使用3个月D.向社会公开曝光其个人信息答案：ABC解析：公开个人信息需符合《个人信息保护法》，一般仅公开违规事实（《条例》第四十一条）。5.某定点医药机构被发现存在“重复收费”问题（同一项目同一天收费2次），其违规特征包括？A.同一服务项目B.同一时间节点C.无合理重复依据D.涉及金额超过500元答案：ABC解析：重复收费的核心是“同一项目在无合理理由下重复计费”，与金额无关。三、案例分析题（共65分）案例1（20分）：2024年10月，某市医保局接到举报，反映A医院呼吸科存在“虚假住院”问题。经调查：-患者李某（70岁）2024年5月10日-5月20日在A医院“住院”，但医院护理记录显示其仅5月10日、15日、20日在院；-住院期间产生的“一级护理”“氧气吸入”等项目费用均正常申报医保；-医生王某承认，因科室医保额度未用完，经科主任同意后，为李某办理“挂床住院”，实际未提供完整住院服务。问题：1.A医院的行为违反了哪些医保基金监管规定？（8分）2.医保部门应如何对A医院及相关责任人进行处理？（12分）答案要点：1.违规行为：-虚构住院服务（患者未实际住院却收取床位费、护理费等），违反《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条“虚构医药服务项目”；-未如实记录患者在院情况（护理记录与实际不符），违反《条例》第十五条“如实提供与基金使用相关的资料”；-科室负责人组织实施违规行为，属于“定点医药机构及其工作人员诱导、协助他人冒名或者虚假就医”（《条例》第三十八条）。2.处理措施：-对A医院：责令退回违规费用（床位费、护理费、氧气吸入费等）；处违规金额2-5倍罚款（假设违规金额2万元，罚款4万-10万元）；暂停医保结算3-12个月（情节较重）；将违规行为纳入信用评价，向社会公开。-对相关责任人：对科主任、医生王某，由医院内部给予纪律处分；若涉及利益输送（如科室提成），移交监察机关；医保部门可建议卫生健康部门对王某作出警告或暂停执业6个月以下的处罚。案例2（25分）：2024年8月，B药店被医保部门突击检查发现：-货架上标注“医保甲类”的“复方丹参片”（单价15元/盒）实际为非医保的“丹参保健茶”（单价20元/盒）；-2024年1-7月，该药店通过此方式结算医保费用12万元，涉及参保人150人次；-药店负责人张某表示“因医保药品利润低，为维持经营才替换商品”。问题：1.B药店的行为属于何种违规类型？请结合具体事实说明。（10分）2.分析该行为对医保基金的危害及社会影响。（8分）3.医保部门应采取哪些监管措施防止类似问题发生？（7分）答案要点：1.违规类型：串换药品套取医保基金。具体表现为：将非医保目录内的“丹参保健茶”（属于食品或保健品）替换为医保目录内的“复方丹参片”进行结算，虚构了医保药品的销售事实，导致医保基金为非医保商品支付费用（《条例》第十九条“如实出具费用单据”）。2.危害及影响：-直接造成基金损失：12万元医保基金被用于非医疗用途；-破坏医保公平性：参保人可能因“占便宜”形成错误认知，助长骗保风气；-损害药店公信力：降低参保人对定点医药机构的信任；-增加监管成本：需投入更多人力物力排查此类隐蔽违规行为。3.监管措施：-加强日常巡查与突击检查结合，重点核查医保药品库存与销售记录的一致性；-推广医保智能监控系统，对“复方丹参片”等常用药品的销售数量、频次进行异常预警；-开展定点药店负责人培训，强调“串换药品”的法律后果；-建立举报奖励机制，鼓励参保人举报类似行为；-对违规药店解除医保服务协议，纳入“黑名单”，限制其再次申请定点资格。案例3（20分）：参保人陈某（45岁）2024年3月因“腰椎间盘突出”在C医院住院治疗，医保报销后个人支付2000元。2024年6月，陈某通过伪造“第二次住院”的病历、费用清单（实际未住院），向医保经办机构申请报销8000元。经医保部门调查核实，陈某承认伪造材料的事实。问题：1.陈某的行为是否构成骗保？法律依据是什么？（6分）2.若陈某骗取金额为8000元（超过当地诈骗罪立案标准5000元），医保部门应如何处理？（8分）3.如何从制度层面防范参保人伪造材料骗保？（6分）答案要点：1.构成骗保。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条：“个人以骗取医疗保障基金为目的，通过伪造证明材料等方式骗取医疗保障基金支出的”，属于骗保行为。2.处理措施：-医保部门首先追回陈某骗取的8000元；-处骗取金额2-5倍罚款（1.6万-4万元）；-由于金额超过刑事立案标准，医保部门应将案件移送公安机关，由司法机关追究其诈骗罪刑事责任（《刑法》第二百六十六条）；-向社会公开陈某的违规事实（