2025年医保知识考试题库及答案(医保目录解读)解读

2025年医保知识考试题库及答案(医保目录解读)解读一、单项选择题（每题2分，共20题）1.2025年国家医保药品目录调整中，以下哪类药品可优先纳入评审范围？A.临床价值不明确的仿制药B.近年获批的儿童专用药C.价格显著高于同类产品的进口药D.用于美容的中药制剂答案：B解析：2025年目录调整突出“保基本、强基层、惠民生”导向，儿童药、罕见病用药、重大疾病新药等临床急需药品被列为优先评审类别。2.关于甲类、乙类药品的区分，正确的是？A.甲类药品需患者先自付一定比例，剩余部分按医保报销B.乙类药品由国家统一制定，各地不得调整C.甲类药品全额纳入医保支付范围D.乙类药品仅限三级医院使用答案：C解析：甲类药品是临床必需、使用广泛、疗效确切、价格低廉的药品，全额纳入医保支付；乙类药品是可供选择、费用稍高的药品，需先由参保人自付一定比例（通常10%-30%），剩余部分按医保比例报销。3.2025年医保谈判药品续约时，若企业未接受价格调整建议，该药品将？A.直接调出目录B.保留目录但支付标准维持原水平C.转为常规目录管理D.允许在下一年度重新申请谈判答案：A解析：根据《2025年国家医保药品目录调整工作方案》，谈判药品续约时需重新评估临床价值、费用效益比等，若企业不接受医保部门提出的价格调整建议，药品将调出目录。4.某患者因癌症使用目录内靶向药“XX替尼”，该药品标注为“★”（谈判药），其医保支付标准由？A.省级医保部门自行制定B.国家医保局统一确定C.医疗机构与企业协商确定D.参保地根据基金结余调整答案：B解析：谈判药品的支付标准由国家医保局通过谈判确定，全国统一执行，各地不得自行调整支付标准，但可在报销比例上体现差异。5.以下哪类中药饮片可纳入医保支付范围？A.穿山甲（濒危野生动物制品）B.阿胶（用于滋补）C.金银花（用于风热感冒）D.鹿茸（用于肾虚腰痛，但无明确临床指南推荐）答案：C解析：2025年目录明确，中药饮片需符合“治疗性”原则，濒危野生动物制品、主要起滋补作用的药品（如阿胶、鹿茸）不得纳入；金银花作为常用治疗性中药饮片，可纳入医保。6.参保人在定点零售药店购买“双通道”药品，其报销政策与定点医院相比？A.药店购药不报销B.报销比例低于医院C.执行与医院相同的报销政策D.需额外支付药店服务费答案：C解析：2025年“双通道”管理进一步优化，参保人在定点医院或药店购买目录内谈判药品，执行相同的医保支付政策，确保待遇公平。7.医疗机构配备医保目录内药品的最低比例要求是？A.一级医院≥60%，二级医院≥70%，三级医院≥80%B.一级医院≥70%，二级医院≥80%，三级医院≥90%C.所有医疗机构≥85%D.无统一要求，由医疗机构自主决定答案：B解析：为保障患者用药可及性，2025年要求一级医院（社区卫生服务中心）目录内药品配备率不低于70%，二级医院不低于80%，三级医院不低于90%。8.某药品因疗效不确切、存在严重不良反应被国家药监局撤销批准证明文件，医保目录应如何处理？A.下一年度调整时调出B.立即调出目录C.保留目录但限制使用D.由省级医保部门决定是否调出答案：B解析：根据《基本医疗保险用药管理暂行办法》，药品被药监部门撤销批准证明文件的，医保目录自文件发布之日起30个工作日内调出。9.参保人使用目录外药品时，医疗机构需履行的必要程序是？A.直接使用，无需告知患者B.经科室主任批准即可C.向患者或家属充分告知费用负担，签署知情同意书D.报医保部门备案后使用答案：C解析：为保障参保人知情权，使用目录外药品（自费药）前，医疗机构须向患者或其家属说明药品名称、价格、医保不支付等信息，并签署书面知情同意书。10.2025年新增的“适应症扩展”药品评审规则中，以下哪种情况可申请调整支付范围？A.药品新增用于美容的适应症B.药品新增用于罕见病的适应症（原适应症已在目录内）C.药品新增适应症但未获得药监部门批准D.药品新增适应症后价格大幅上涨答案：B解析：2025年允许已纳入目录的药品因新增临床急需适应症（如罕见病、儿童疾病）申请调整支付范围，需提供药监部门批准文件及新增适应症的循证医学证据。二、多项选择题（每题3分，共10题）1.2025年国家医保药品目录调整的基本原则包括？A.保基本、可持续B.鼓励创新、促进公平C.动态调整、专家评审D.全面覆盖、越高越好答案：ABC解析：目录调整遵循“保基本、可持续、促创新、强管理”原则，强调基金可承受性，而非“全面覆盖”。2.以下药品不得纳入医保目录的情形有？A.主要用于滋补保健的药品（如破壁灵芝孢子粉）B.含国家濒危野生动物药材的药品（如虎骨酒）C.临床价值明确但价格极高的专利药D.用于减肥的非治疗性药品（如奥利司他减肥适应症）答案：ABD解析：根据《基本医疗保险用药管理暂行办法》，非治疗性药品（减肥、美容、戒烟等）、滋补保健药品、濒危野生动物制品不得纳入目录；临床价值高但价格合理的专利药可通过谈判纳入。3.关于医保目录内药品的“限制支付范围”，正确的理解是？A.仅在特定疾病、人群或医疗机构使用时可报销B.标注“限二线用药”的药品需一线治疗无效后使用C.限制支付范围由企业自行标注D.无限制支付范围的药品可在所有场景使用答案：ABD解析：限制支付范围由医保部门根据临床指南、费用控制等因素确定，企业不可自行标注，如“限晚期非小细胞肺癌”的药品仅在此适应症下可报销。4.2025年医保目录对儿童用药的支持措施包括？A.新增儿童专用剂型优先评审B.儿童适用剂量明确的药品不设年龄限制C.儿童药谈判时可适当放宽价格降幅要求D.所有儿童药直接纳入甲类目录答案：ABC解析：目录对儿童药实施倾斜政策，包括优先评审、放宽价格谈判条件、明确适用剂量等，但不会直接全部纳入甲类（甲类需满足“临床必需、价格低廉”标准）。5.参保人使用乙类药品时，费用计算涉及的因素有？A.药品的自付比例（如10%）B.医保报销的起付线C.医保基金的支付限额D.药品的实际销售价格答案：ABCD解析：乙类药品费用=（药品价格×自付比例）+（药品价格×（1-自付比例）×（1-报销比例）），同时受起付线、封顶线等限制。6.2025年医保目录动态调整机制的“动态”体现在？A.每年开展一次常规调整B.对突发公共卫生事件所需药品启动快速调整C.药品疗效、安全性等信息变化时及时评估D.企业可随时申请目录调整答案：ABC解析：动态调整指每年常规调整+应急调整（如疫情用药），企业需在规定时间内提交申请，不可随时申请。7.关于“双通道”药品管理，正确的是？A.仅限三级医院和特大型药店可作为双通道定点B.药店需与医保信息系统实时对接C.患者可自主选择医院或药店购药D.药店需按医保支付标准销售药品答案：BCD解析：“双通道”定点包括符合条件的二级及以上医院和零售药店，药店需满足信息系统对接、药品储备等要求，患者可自主选择购药渠道，药店须执行国家谈判价格。8.中药配方颗粒纳入医保的条件包括？A.取得省级药监部门备案凭证B.临床使用符合中医辨证施治原则C.价格不高于传统中药饮片D.标注具体中药名称及炮制方法答案：ABCD解析：2025年明确，中药配方颗粒需符合备案管理、临床规范使用、价格合理、信息可追溯等要求方可纳入医保。9.以下属于医保目录“西药部分”的药品有？A.化学药（如阿司匹林）B.生物制品（如胰岛素）C.中成药（如连花清瘟胶囊）D.放射性药品（如碘-131）答案：ABD解析：西药部分包括化学药、生物制品、放射性药品等；中成药单独分类。10.参保人对医保目录内药品报销有异议时，可通过哪些途径申诉？A.向定点医疗机构医保办咨询B.拨打参保地医保服务热线（如12393）C.向省级医保部门提交书面申诉D.直接向法院提起诉讼答案：ABC解析：参保人可通过医疗机构、医保热线、书面申诉等途径解决争议，诉讼为最终途径但非必要第一步。三、判断题（每题1分，共10题）1.甲类药品的目录由省级医保部门制定，可根据本地实际调整。（）答案：×解析：甲类药品由国家统一制定，各地不得调整。2.谈判药品的支付标准有效期为2年，到期后自动续约。（）答案：×解析：谈判药品支付标准有效期一般为2年，到期需重新谈判续约，未达成一致则调出目录。3.医疗机构为提高药占比，可限制目录内药品的使用。（）答案：×解析：医疗机构不得因药占比、费用控制等原因限制目录内药品使用，需保障患者合理用药需求。4.中药注射剂因不良反应较多，2025年目录已全部调出。（）答案：×解析：目录对中药注射剂实施严格评审，临床价值明确、安全性可控的品种仍可保留。5.参保人在异地就医时，执行就医地的医保目录。（）答案：√解析：异地就医直接结算时，药品、诊疗项目等执行就医地目录，报销比例执行参保地政策。6.医保目录中的“限门诊使用”药品，住院时使用不可报销。（）答案：√解析：限制支付范围标注“限门诊”的药品，仅在门诊使用时可报销，住院使用需自费。7.儿童使用成人剂型药品时，可按儿童实际用量折算后纳入医保支付。（）答案：√解析：2025年新增规定，儿童使用成人剂型但无儿童专用剂型的，可按实际用量折算费用并报销。8.医保目录外的“院外处方”药品，药店销售时可使用医保个人账户支付。（）答案：√解析：目录外药品（自费药）可使用医保个人账户支付，统筹基金不报销。9.某药品因价格大幅下降，企业可主动申请提前纳入医保目录。（）答案：√解析：企业可在常规调整周期外，因价格大幅下降（如仿制药上市）申请动态纳入，需提交价格证明及临床价值证据。10.医保目录中的“协议期内谈判药品”标注为“★”，协议期满后自动转为常规目录。（）答案：×解析：协议期满后需重新谈判，若达成一致则继续按谈判价支付；若未达成，可能调出目录或转为常规准入（需符合常规准入条件）。四、案例分析题（每题10分，共2题）案例1：患者张某，65岁，城镇职工医保参保人（统筹基金报销比例80%，起付线800元/年，封顶线30万元），因“非小细胞肺癌”住院治疗。医生开具目录内靶向药“奥希替尼”（乙类药品，自付比例20%，国家谈判支付标准5580元/盒），住院期间使用2盒，住院总费用（含其他治疗）2.8万元（其中目录内费用2.5万元，目录外费用3000元）。问题：计算张某本次住院需自付的费用。答案及解析：1.乙类药品自付部分：5580元/盒×2盒×20%（自付比例）=2232元2.目录内费用扣除乙类自付后剩余部分：25000元-2232元=22768元3.起付线扣除：22768元-800元=21968元（起付线内费用800元需自付）4.统筹基金报销部分：21968元×80%=17574.4元5.个人需自付统筹基金未报销部分：21968元-17574.4元=4393.6元6.目录外费用：3000元（全额自付）总自付费用=2232元（乙类自付）+800元（起付线）+4393.6元（统筹未报）+3000元（目录外）=10425.6元案例2：某三级医院因药占比考核，限制开具目录内高价谈判药“XX单抗”（用于类风湿关节炎），要求患者到院外指定药店购买，且药店售价高于国家谈判支付标准。问题：分析该医院