2025年医保知识考试题库及答案医保异地就医结算政策解读与历年

2025年医保知识考试题库及答案(医保异地就医结算政策解读与历年一、单项选择题（共20题，每题2分，共40分）1.2025年我国医保异地就医直接结算遵循的核心原则是？A.就医地管理、参保地结算B.参保地管理、就医地结算C.就医地管理、就医地结算D.参保地管理、参保地结算答案：A2.异地就医备案时，参保人员选择“自助备案”最便捷的渠道是？A.参保地医保经办窗口现场办理B.国家医保服务平台APP在线提交C.通过参保单位统一代办D.拨打参保地12393热线申请答案：B3.退休异地安置人员办理备案后，备案有效期为？A.1年B.2年C.长期有效D.3个月答案：C4.异地就医直接结算时，住院费用的报销比例由哪地政策决定？A.就医地起付标准、参保地报销比例B.参保地起付标准、就医地报销比例C.就医地起付标准和报销比例D.参保地起付标准和报销比例答案：D5.下列哪类人员异地就医无需办理备案？A.异地长期居住人员B.异地急诊抢救人员C.异地转诊人员D.异地临时就医人员答案：B（注：急诊抢救人员可按“先救治后备案”处理，无需提前备案）6.跨省异地就医直接结算的凭证不包括？A.医保电子凭证B.社会保障卡C.身份证D.医保手工报销票据答案：D7.2025年新增的跨省异地就医直接结算覆盖范围是？A.门诊慢特病费用B.住院费用C.普通门诊费用D.生育医疗费用答案：A（注：2025年政策将高血压、糖尿病等5种门诊慢特病纳入跨省直接结算）8.参保人员在异地就医时，因系统故障无法直接结算，应如何处理？A.放弃报销B.先自费结算，后回参保地手工报销C.要求就医地医院垫付D.联系参保地医保局远程解决答案：B9.异地就医备案时，“就医地”应选择？A.就医地所在省任意城市B.就医地具体到统筹区（如XX市）C.就医地所在县D.就医地所在医院答案：B10.大学生假期在户籍地以外的城市就医，属于哪类异地就医情形？A.异地长期居住B.异地转诊C.异地急诊D.异地临时就医答案：D11.异地就医直接结算时，个人需支付的费用是？A.全部费用B.政策范围内费用的自付部分C.政策范围外费用+政策范围内自付部分D.政策范围外费用答案：C12.参保人员备案后，临时变更就医地，是否需要重新备案？A.不需要，原备案仍然有效B.需要，需撤销原备案后重新提交C.需联系参保地医保局修改备案信息D.需联系就医地医保局修改备案信息答案：C13.2025年跨省异地就医直接结算率目标是？A.60%B.70%C.80%D.90%答案：C14.异地就医手工报销的时限是？A.3个月B.6个月C.12个月D.无时间限制答案：C（注：2025年政策规定手工报销需在费用发生后1年内申请）15.下列哪类医院不属于跨省联网定点医疗机构？A.二级公立综合医院B.三级民营专科医院C.社区卫生服务中心D.未接入国家医保信息平台的医院答案：D16.异地就医备案时，“备案类型”不包括？A.异地安置退休人员B.异地长期居住人员C.异地务工人员D.异地旅游人员答案：D（注：旅游就医属于“异地临时就医”，需选择“其他临时就医”类型）17.参保人员使用医保电子凭证异地就医时，需确保？A.手机有网络B.已激活医保电子凭证C.携带身份证D.以上都是答案：D18.异地就医直接结算后，如需打印报销凭证，应通过？A.就医地医院医保窗口B.参保地医保经办机构C.国家医保服务平台APPD.以上均可答案：D19.异地就医时，因病情需要转院到同一统筹区内其他医院，是否需要重新备案？A.需要B.不需要C.需联系原备案医院确认D.需联系参保地医保局答案：B20.2025年医保异地就医政策中，“一次备案、多次使用”适用于？A.所有备案类型B.异地长期居住人员C.异地转诊人员D.异地急诊人员答案：B二、多项选择题（共15题，每题3分，共45分）1.2025年医保异地就医直接结算的“三步骤”包括？A.先备案B.选定点C.持码卡就医D.后报销答案：ABC2.下列属于异地就医备案有效情形的是？A.退休后在子女常住地居住B.因工作需要在外地连续驻点6个月C.短期旅游时突发疾病D.因本地医疗水平限制需转外地治疗答案：ABD3.参保人员可通过哪些渠道查询跨省联网定点医疗机构？A.国家医保服务平台APPB.支付宝“市民中心”医保模块C.就医地医院官网D.参保地医保局官网答案：ABD4.异地就医直接结算时，费用结算遵循的规则是？A.就医地目录（药品、诊疗项目、服务设施）B.参保地起付标准C.参保地报销比例D.参保地最高支付限额答案：ABCD5.下列关于异地急诊就医的说法正确的是？A.需在入院后5个工作日内补办备案B.报销比例与参保地同级别医院一致C.可直接结算，无需备案D.需提供急诊证明材料答案：ABD6.2025年医保异地就医政策优化的内容包括？A.取消异地就医备案户籍限制B.扩大门诊慢特病跨省直接结算病种C.简化异地转诊审批流程D.推行“承诺制”备案（凭个人声明办理）答案：ABCD7.异地就医手工报销需提交的材料包括？A.医疗费用票据原件B.费用明细清单C.诊断证明D.参保人银行账户信息答案：ABCD8.下列人员中，属于“异地长期居住人员”的是？A.随子女在外地生活的退休老人（已办理居住证）B.因工作调动在外地连续工作1年的职员C.在外地上大学的学生D.因陪读在外地居住半年的家长答案：AB9.异地就医直接结算失败的常见原因有？A.未提前备案B.就医医院未联网C.医保电子凭证未激活D.参保状态异常（如断缴）答案：ABCD10.2025年医保异地就医政策中，“跨省通办”服务包括？A.异地就医备案线上办理B.手工报销材料线上提交C.参保凭证跨省打印D.医保关系转移接续答案：ABCD11.异地就医时，个人账户可用于支付？A.政策范围内自付费用B.政策范围外费用C.药店购药费用D.体检费用答案：ABC12.下列关于异地转诊的说法正确的是？A.需参保地定点医疗机构出具转诊证明B.转诊备案有效期一般为3个月C.转诊后在就医地再次转诊需重新备案D.未办理转诊备案的，报销比例可能降低答案：ABD13.大学生异地就医的特殊政策包括？A.放假期间在户籍地就医视为异地就医B.实习期间在实习地就医可直接结算C.无需备案，凭学生证直接报销D.住院费用报销比例与参保地一致答案：BD14.异地就医直接结算后，参保人员可通过哪些方式查询结算记录？A.国家医保服务平台APP“异地就医”模块B.就医地医院提供的结算单C.参保地医保局短信通知D.支付宝“医保电子凭证”页面答案：ABD15.2025年医保异地就医政策中，对“虚假备案”的处理措施包括？A.暂停直接结算资格B.追回违规报销费用C.纳入医保信用记录D.追究法律责任答案：ABCD三、判断题（共15题，每题1分，共15分）1.异地就医必须选择备案时填写的定点医院，否则无法报销。（×）（注：备案时选择就医地统筹区后，可在该统筹区内所有联网定点医院就医）2.异地就医直接结算时，只需支付个人自付部分，无需垫付全款。（√）3.参保人员在异地药店购药，可直接使用医保电子凭证结算。（√）4.异地就医备案后，有效期内可以多次就医，无需重复备案。（√）5.未办理备案的异地就医费用，一律不予报销。（×）（注：急诊费用可补办备案后报销，其他情形可能降低比例报销）6.跨省异地就医和省内异地就医的结算流程完全一致。（×）（注：省内可能政策更简化，如部分省份已实现“免备案”）7.医保电子凭证与社会保障卡具有同等效力，可任选其一使用。（√）8.异地就医手工报销的金额一定高于直接结算。（×）（注：两者报销比例一致，手工报销需先垫付全款）9.退休异地安置人员备案后，若返回原参保地居住，需撤销备案。（√）10.异地就医时，因医院等级不同，起付标准可能高于参保地。（√）11.大学生在户籍地以外的实习地就医，属于“异地长期居住”情形。（×）（注：属于“异地临时就医”）12.异地就医直接结算后，如需修改报销信息，可联系就医地医保局。（×）（注：需联系参保地医保局处理）13.2025年起，所有门诊费用均可跨省直接结算。（×）（注：仅普通门诊和部分慢特病门诊纳入）14.参保人员断缴医保费期间，异地就医无法直接结算。（√）15.异地就医备案时，需提供居住证等证明材料。（×）（注：2025年推行“承诺制”，可凭个人声明办理，无需额外证明）四、简答题（共10题，每题5分，共50分）1.简述2025年医保异地就医直接结算的“三步骤”具体内容。答案：①先备案：参保人员通过线上（国家医保服务平台APP、支付宝/微信小程序等）或线下（参保地医保窗口、电话）渠道办理异地就医备案，选择就医地统筹区和备案类型；②选定点：在备案的就医地统筹区内，选择已接入国家医保信息平台的联网定点医疗机构就医；③持码卡就医：就医时使用医保电子凭证或社会保障卡（实体卡）作为结算凭证，完成直接结算，仅需支付个人自付部分。2.异地就医备案的主要方式有哪些？请列举至少5种。答案：①国家医保服务平台APP在线备案；②支付宝“市民中心-医保-异地就医备案”模块；③微信“城市服务-医保-异地就医备案”功能；④参保地医保局官网或公众号备案；⑤参保地医保经办窗口现场办理；⑥拨打参保地12393医保服务热线电话备案；⑦部分地区支持通过“政务服务网”跨省通办模块备案。3.跨省异地就医与省内异地就医结算的主要差异有哪些？答案：①备案要求：部分省份已实现省内异地就医“免备案”（如参保人员在省内任意联网医院就医可直接结算），而跨省仍需备案（急诊除外）；②结算范围：省内可能覆盖更多门诊慢特病病种或更高比例的直接结算；③系统对接：省内医保信息平台整合更完善，结算效率可能更高；④政策执行：省内起付标准、报销比例等可能统一或差异较小，跨省需严格遵循“就医地目录、参保地政策”。4.异地急诊就医的处理流程是什么？答案：①优先救治：参保人员因急诊在异地就医时，医疗机构应先救治后备案；②补办备案：需在入院后5个工作日内（部分地区延长至7日）通过线上或线下渠道补办急诊备案，备案类型选择“急诊抢救”；③提供材料：备案时需上传急诊诊断证明（如急诊病历、入院记录等）；④直接结算：备案成功后，住院费用可直接结算，报销比例与参保地同级别医院一致；⑤未及时备案：若未在规定时间内备案，需提供急诊证明材料，按参保地政策手工报销（可能降低报销比例）。5.异地就医费用手工报销与直接结算的主要区别有哪些？答案：①支付方式：直接结算时仅需支付个人自付部分；手工报销需先垫付全部费用，后回参保地申请报销；②流程复杂度：直接结算“一站式”完成，手工报销需提交材料、审核、打款等步骤；③到账时间：直接结算即时完成，手工报销一般需15-30个工作日；④材料要求：直接结算无需额外材料（凭码卡），手工报销需提供票据、清单、诊断证明等原件；⑤适用场景：直接结算仅限联网医院，手工报销可覆盖未联网医院或结算失败的情况。6.2025年医保异地就医政策对“异地长期居住人员”有哪些优化？答案：①备案有效期延长为长期有效（无需每年重新备案）；②支持“承诺制”备案（无需提供居住证等证明，仅需个人声明）；③备案后可在就医地多次就医，无需重复备案；④允许变更就医地（通过线上渠道修改备案信息）；⑤扩大直接结算范围（新增门诊慢特病费用）；⑥简化报销流程（部分地区实现“零材料”手工报销）。7.参保人员异地就医时，如何确认就医医院是否为跨省联网定点？答案：①通过国家医保服务平台APP查询：登录后进入“异地就医”模块，选择“异地联网定点医药机构查询”，输入就医地、机构类型（医院/药店）即可查询；②通过支付宝/微信查询：在“市民中心”或“城市服务”的医保模块中，选择“异地就医”功能，进入定点查询页面；③咨询就医医院：就诊前可询问医院医保窗口，确认是否接入国家医保信息平台；④联系参保地医保局：拨打参保地12393热线，提供医院名称查询是否联网。8.异地转诊就医的备案流程及注意事项有哪些？答案：流程：①由参保地二级及以上定点医疗机构出具《异地转诊就医证明》（需注明转诊原因、转诊医院）；②通过线上或线下渠道提交转诊备案申请，备案类型选择“异地转诊人员”；③备案成功后，有效期一般为3个月（具体以参保地政策为准）。注意事项：①未办理转诊备案的，报销比例可能降低10-20%；②转诊后在就医地如需再次转诊，需重新办理备案；③转诊证明需加盖医院医保专用章；④部分地区已取消转诊审批，实行“自主转诊”（需提前备案）。9.大学生异地就医的特殊政策有哪些？答案：①参保关系：大学生原则上在学籍地参保，异地就医按学籍地参保政策执行；②假期/实习就医：放假期间在户籍地、实习期间在实习地就医，视为“异地临时就医”，可通过“国家医保服务平台APP”快速备案（无需证明材料）；③直接结算：实习地或户籍地的联网定点医院可直接结算，报销比例与学籍地一致；④急诊处理：假期或实习期间突发急诊，可先救治后备案，报销比例不受影响；⑤毕业衔接：毕业后医保关系转移期间，可凭相关证明享受原参保地异地就医待遇。10.2025年医保异地就医政策中，对“虚假备案”行为的监管措施有哪些？答案：①暂停直接结算资格：对查实的虚假备案人员，暂停其异地就医直接结算权限（一般3-6个月）；②追回违规费用：要求退回因虚假备案已报销的医保基金；③纳入信用记录：将虚假备案行为记入医保信用档案，影响后续医保服务（如提高审核频次）；④行政处罚：对恶意骗保的，依据《医疗保障基金使用监督管理条例》处以2-5倍罚款；⑤追究刑事责任：涉及金额较大（超过1万元）的，移交司法机关追究刑事责任；⑥公开曝光：通过官方渠道曝光典型案例，起到警示作用。五、案例分析题（共5题，每题10分，共50分）1.张大爷（68岁，上海退休职工，医保参保地为上海）2025年3月随子女到广州长期居住，计划在广州就医。请分析：（1）张大爷应如何办理异地就医备案？（2）备案后在广州某三甲医院住院，费用如何结算？（3）若张大爷在广州突发急诊，未提前备案，应如何处理？答案：（1）备案方式：张大爷可通过“国家医保服务平台APP”在线办理，选择“异地安置退休人员”备案类型，填写广州作为就医地（具体到广州市），提交个人声明（承诺长期居住），无需提供居住证。也可通过上海医保局官网、支付宝“市民中心”或拨打上海12393热线办理。（2）费用结算：住院费用按“就医地目录、参保地政策”结算。即药品、诊疗项目、服务设施范围执行广州标准；起付标准、报销比例、最高支付限额执行上海政策（如上海三级医院起付线1500元，报销比例85%）。张大爷只需支付个人自付部分（政策范围外费用+政策范围内自付部分），其余由医保基金直接结算。（3）急诊处理：张大爷突发急诊可先住院治疗，需在入院后5个工作日内通过APP或电话补办“急诊抢救”备案，上传急诊诊断证明（如急诊病历）。备案成功后，费用按上海同级别医院比例报销（与备案人员一致）；若未及时备案，需在出院后凭急诊证明、费用票据等回上海手工报销（报销比例可能降低10%）。2.李女士（35岁，杭州企业职工，医保正常参保）2025年5月因工作需要到深圳驻点3个月，期间因感冒在深圳某社区卫生服务中心就诊，产生普通门诊费用200元。请分析：（1）李女士是否需要备案？如需备案，应选择哪种类型？（2）就诊时能否直接结算？需使用什么凭证？（3）若该社区卫生服务中心未联网，费用如何处理？答案：（1）需要备案。李女士因工作驻点属于“异地长期居住人员”（驻点超过3个月），应选择“异地长期居住人员”备案类型（也可选择“其他长期居住”）。若驻点不足3个月，属于“异地临时就医”，需选择“其他临时就医”类型。（2）可以直接结算。2025年普通门诊费用已纳入跨省直接结算范围，李女士备案成功后，在深圳联网的社区卫生服务中心就诊时，使用医保电子凭证或社会保障卡结算，只需支付个人自付部分（杭州政策：普通门诊起付线300元/年，报销比例70%，本次费用200元未达起付线，需全额自付）。（3）若医院未联网，李女士需先自费支付200元，出院后（或就诊后）收集费用票据、清单、诊断证明等材料，通过“国家医保服务平台APP”线上提交手工报销申请（或回杭州医保窗口办理）。杭州医保部门审核通过后，按政策报销（因未达起付线，报销金额为0，费用由个人承担）。3.王先生（45岁，成都参保居民）2025年7月自驾旅游时在重庆突发急性阑尾炎，急诊入住重庆某二级医院，住院费用1.2万元（其中政策范围内费用1万元，起付线800元，成都居民医保报销比例70%）。请分析：（1）王先生是否需要备案？如何处理？（2）住院费用如何结算？个人需支付多少？（3）若王先生未及时补办备案，费用如何处理？答案：（1）无需提前备案。急诊抢救人员可“先救治后备案”，王先生需在入院后5个工作日内通过APP或电话补办“急诊抢救”备案，上传急诊诊断证明（如入院记录）。（2）费用结算：政策范围内费用1万元，扣除成都居民医保起付线800元，剩余9200元按70%报销（9200×70%=6440元），个人需支付：政策范围外费用2000元+（10000-800）×30%=2000+2760=4760元。（3）若未及时补办备案，需提供急诊证明材料，按成都政策手工报销。此时报销比例可能降低10%（即60%），报销金额为（10000-800）×60%=5520元，个人需支付：2000+（10000-800）×40%=2000+3680=5680元（比备案情形多支付920元）。4.赵同学（20岁，武汉某大学在校生，医保参保地为武汉）2025年8月在苏州实习期间突发胆囊炎，入住苏州某三级医院，住院费用3万元（政策范围内费