2025年医保知识考试题库及答案(医保异地就医结算政策实施与解读)

2025年医保知识考试题库及答案(医保异地就医结算政策实施与解读)一、单项选择题（每题2分，共20题）1.根据2025年医保异地就医结算政策，以下哪项属于“异地就医”的范畴？A.参保地同一地级市不同区的就医B.参保人在境外旅游期间的急诊就医C.参保人因工作调动在参保省外长期居住的住院就医D.参保人在参保省内跨市的门诊购药答案：C（解析：异地就医指参保人在参保统筹区外的就医行为，参保省内跨市是否算异地以统筹区划分，境外就医不纳入直接结算范围。）2.异地就医直接结算备案时，参保人可通过以下哪种方式完成备案？A.仅需在就医地医保经办窗口提交材料B.通过国家医保服务平台APP在线提交C.必须由参保单位统一代办D.需先在参保地开具纸质转诊证明答案：B（解析：2025年政策推行“线上为主、线下为辅”备案，支持国家医保服务平台APP、微信/支付宝“医保电子凭证”小程序等线上渠道，无需纸质转诊证明。）3.异地就医直接结算时，住院费用的报销比例依据以下哪地的政策执行？A.就医地的起付标准、报销比例、最高支付限额B.参保地的起付标准、报销比例、最高支付限额C.就医地的药品目录、诊疗项目、服务设施范围D.参保地的药品目录、诊疗项目、服务设施范围答案：B（解析：异地就医直接结算遵循“就医地目录、参保地政策”原则，即药品、诊疗项目等按就医地规定，报销比例、起付线等按参保地政策。）4.参保人查询跨省联网定点医疗机构信息，应通过以下哪个官方渠道？A.就医地医院官网B.国家医保服务平台APP“异地联网定点医药机构查询”模块C.参保地医保局微信公众号D.第三方医疗平台（如某团、某度）答案：B（解析：国家医保服务平台APP是官方唯一权威查询渠道，确保信息实时准确。）5.异地就医备案的有效期限一般为多久？A.1个月B.6个月C.1年D.长期有效（备案后无期限限制，直至主动变更）答案：D（解析：2025年政策优化备案有效期，普通异地就医备案（如异地安置、长期居住）默认长期有效，临时就医备案（如转诊、短期出差）可自主选择3-12个月有效期。）6.退休异地安置人员办理备案时，无需提供以下哪类材料？A.身份证或医保电子凭证B.异地居住证明（如房产证、租房合同）C.单位出具的异地工作证明D.参保人本人填写的备案登记表（线上提交）答案：C（解析：退休异地安置人员备案无需单位证明，凭身份证、居住证明或个人承诺即可办理，推行“承诺制”替代部分证明材料。）7.参保人未办理异地就医备案直接就医，其住院费用报销比例与已备案人员相比：A.完全不报销B.降低10-20个百分点（具体比例由参保地规定）C.报销比例相同D.仅报销自费部分答案：B（解析：未备案人员仍可报销，但参保地会降低其报销比例（通常降幅10%-20%），鼓励主动备案。）8.异地就医手工报销（未直接结算）时，参保人无需提供的材料是？A.医院收费票据原件B.住院费用清单（需加盖医院公章）C.参保人银行账户信息（用于打款）D.就医地医保局出具的费用审核证明答案：D（解析：手工报销需提供票据、清单、诊断证明、身份证/医保卡等，无需就医地医保局审核，由参保地直接审核。）9.参保人因突发疾病在异地急诊就医，未提前备案，应在多长时间内补办备案？A.就医后1个工作日内B.就医后5个工作日内C.出院前D.无时间限制（出院后仍可补办）答案：C（解析：急诊就医可先就医后备案，需在出院前完成备案，否则可能影响报销比例。）10.异地就医直接结算时，参保人个人账户可用于支付以下哪类费用？A.住院自费部分B.门诊慢特病全自费药品C.体检费用D.院外购买的保健品答案：A（解析：个人账户可用于支付直接结算中的个人自付部分，体检、保健品等非医疗费用不可用。）11.以下哪类人员不属于异地就医备案的“特殊群体”？A.65岁以上异地居住的退休人员B.跨省异地工作的灵活就业人员C.异地就读的大学生D.短期跨省旅游的健康成年人答案：D（解析：特殊群体指长期异地居住、工作、学习的人员，短期旅游属临时就医，备案要求不同。）12.异地就医直接结算时，“一单制”结算凭证指的是？A.参保地出具的备案回执单B.就医地医院打印的包含医保报销和个人自付的统一票据C.国家医保局统一印制的结算表格D.参保人手机上的电子备案记录答案：B（解析：“一单制”指医院直接打印包含医保基金支付和个人自付金额的结算票据，无需额外凭证。）13.参保人在异地就医时，若需变更备案信息（如居住地从A市变更为B市），应如何操作？A.需重新提交完整备案材料，原备案自动失效B.通过线上渠道直接修改，无需重新提交材料C.必须到参保地医保窗口办理变更D.变更后需等待30个工作日生效答案：B（解析：2025年政策支持线上“即时变更”，参保人通过国家医保服务平台APP等渠道修改备案信息，实时生效。）14.跨省异地就医门诊费用直接结算已覆盖以下哪类人群？A.所有参保职工B.所有参保居民C.已备案的异地就医人员及参保地规定的其他人员D.仅异地安置退休人员答案：C（解析：门诊直接结算覆盖范围包括已备案的异地就医人员（如异地安置、长期居住、常驻工作、转诊转院人员）及参保地扩展的其他人员（如未备案但符合条件的急诊人员）。）15.参保人在异地就医时，若就医地医院未接入跨省联网结算系统，应如何处理？A.无法报销B.只能选择其他联网医院就医C.先自费结算，后回参保地手工报销D.由就医地医院垫付医保报销部分答案：C（解析：未联网医院需参保人先自费，后持票据回参保地申请手工报销。）16.异地就医备案中“承诺制”的含义是？A.参保人承诺提供的材料真实有效，无需额外证明B.医保部门承诺3个工作日内完成备案审核C.医院承诺优先为备案患者提供诊疗服务D.参保人承诺仅在备案地就医答案：A（解析：“承诺制”指参保人通过线上或线下提交备案时，签署承诺书确认信息真实，无需提供居住证明、工作证明等纸质材料（部分情况需补充）。）17.异地就医直接结算失败的常见原因不包括？A.参保人医保账户欠费或未及时缴费B.就医地医院系统与国家医保平台对接故障C.参保人使用电子医保凭证而非实体卡D.备案信息与实际就医地、就医类型不一致答案：C（解析：电子医保凭证与实体卡具有同等效力，结算失败通常因账户状态、系统故障或信息不一致。）18.参保人在异地就医住院期间，因病情需要转院到同省其他城市的医院，是否需要重新备案？A.需重新备案，原备案仅针对首次就医地B.无需重新备案，原备案在参保省外长期有效C.需向参保地申请变更就医地D.需向首次就医地医保部门申请转院证明答案：B（解析：异地就医备案的有效范围是参保省外的所有统筹区，转院到同省外其他城市无需重新备案。）19.异地就医费用中，以下哪类费用不纳入直接结算范围？A.符合就医地医保目录的检查费B.超出参保地最高支付限额的费用C.住院床位费（未超过就医地规定标准）D.急诊留观费用（符合住院标准）答案：B（解析：参保地最高支付限额是报销上限，超出部分由个人承担，不纳入直接结算。）20.2025年政策中，异地就医“免申即享”服务适用于以下哪类人群？A.所有异地就医人员B.已办理过备案且信息未变更的人员C.60岁以上老年人D.参加城乡居民医保的未成年人答案：B（解析：“免申即享”指参保人previous备案信息未变更（如居住地、就医类型未变），无需重复提交申请，自动延续备案有效性。）二、多项选择题（每题3分，共10题）1.以下属于异地就医直接结算备案渠道的有：A.国家医保服务平台APPB.参保地医保局官网C.就医地医院医保窗口D.支付宝“市民中心”医保备案模块答案：ABD（解析：就医地医院窗口一般不直接办理备案，备案需通过参保地或国家平台渠道。）2.异地就医直接结算的费用范围包括：A.住院医疗费用B.普通门诊费用C.门诊慢特病费用（已备案）D.体检费用答案：ABC（解析：体检属非医疗费用，不纳入结算。）3.参保人办理异地就医备案时，需提供的基本材料包括：A.身份证或医保电子凭证B.异地就医备案表（线上填写）C.诊断证明（仅转诊人员需要）D.社保证明（由参保单位开具）答案：ABC（解析：社保证明非必需，仅需个人信息和备案类型说明。）4.以下哪些情形不得办理异地就医直接结算？A.参保人医保账户处于欠费状态B.就医地医院未接入跨省联网结算系统C.参保人因打架斗殴导致的外伤就医D.参保人在境外就医答案：ABCD（解析：以上情形均不符合直接结算条件。）5.异地就医管理遵循的原则包括：A.就医地管理B.参保地负责C.统一结算D.便民高效答案：ABCD（解析：政策强调“就医地管理、参保地负责、统一结算、便民高效”原则。）6.跨省联网定点医疗机构的特点包括：A.悬挂“跨省异地就医直接结算”统一标识B.可提供住院、门诊等多类型直接结算服务C.实时上传费用数据至国家医保平台D.仅接收已备案的异地参保人员答案：ABC（解析：部分联网医院可接收未备案但符合急诊条件的参保人员。）7.参保地医保部门在异地就医管理中的责任包括：A.审核参保人备案信息B.制定参保地报销政策（如起付线、比例）C.与就医地医保部门清算医保基金D.对就医地医院的医疗行为进行监管答案：ABC（解析：就医地医院的监管由就医地医保部门负责。）8.异地就医时，参保人可使用的身份凭证包括：A.实体医保卡B.医保电子凭证C.身份证D.户口簿答案：AB（解析：身份证和户口簿仅作为辅助凭证，主要凭证为医保卡或电子凭证。）9.门诊慢特病异地就医的特殊规定包括：A.需先在参保地完成慢特病资格认定B.备案时需选择慢特病病种C.直接结算时按就医地目录、参保地政策报销D.无需备案即可直接结算答案：ABC（解析：门诊慢特病需先备案，否则无法直接结算。）10.异地就医费用争议的处理方式包括：A.参保人向就医地医保部门投诉B.参保人向参保地医保部门申请复核C.就医地与参保地医保部门协商处理D.通过法律诉讼解决答案：ABC（解析：争议优先通过医保部门协商或复核解决，诉讼非首选。）三、判断题（每题1分，共10题）1.异地就医备案必须由参保人本人办理，不可委托他人代办。（）答案：×（解析：可委托他人代办，需提供代办人身份证及参保人授权书。）2.异地就医直接结算覆盖所有医保目录内的药品、诊疗项目和服务设施费用。（）答案：×（解析：需同时符合就医地目录和参保地政策，部分项目可能受限。）3.参保人因急诊异地就医未备案，出院后仍可补办备案并按已备案比例报销。（）答案：×（解析：需在出院前补办备案，否则可能降低报销比例。）4.异地就医时，参保人个人账户资金可跨统筹区使用，用于支付个人自付费用。（）答案：√（解析：2025年政策已实现个人账户跨省直接结算。）5.退休异地安置人员备案后，若返回参保地居住，需主动取消备案。（）答案：√（解析：备案长期有效，返回参保地后需取消，避免影响本地就医。）6.未办理异地就医备案的参保人，其异地就医费用完全不予报销。（）答案：×（解析：未备案可报销，但比例降低。）7.异地就医门诊和住院需分别备案，不可合并办理。（）答案：×（解析：备案时可选择“住院+门诊”类型，无需分开。）8.跨省联网定点医疗机构的名单由国家医保局统一公布，各地不得自行调整。（）答案：×（解析：国家平台实时更新，各地可动态新增符合条件的医院。）9.异地就医手工报销没有时间限制，参保人可在出院后任意时间申请。（）答案：×（解析：参保地通常规定1年内申请，逾期可能无法报销。）10.参保人异地就医时，需保留所有费用票据原件，复印件无法作为报销凭证。（）答案：√（解析：手工报销需提供票据原件，复印件无效。）四、简答题（每题5分，共5题）1.简述异地就医直接结算的核心流程。答案：核心流程包括：（1）参保人备案（线上或线下提交信息）；（2）选择跨省联网定点医药机构就医；（3）就医时使用医保电子凭证或实体卡结算；（4）系统自动按“就医地目录、参保地政策”计算报销金额，参保人仅支付个人自付部分；（5）就医地与参保地医保部门定期清算医保基金。2.2025年政策中，备案“跨省通办”的具体措施有哪些？答案：措施包括：（1）取消参保地、就医地地域限制，支持全国统一线上平台（如国家医保服务平台APP）办理；（2）简化材料，推行“承诺制”替代部分证明；（3）压缩审核时间，线上备案即时审核、线下备案1个工作日内完成；（4）支持代办、帮办服务，为老年人、残疾人等提供便利。3.门诊慢特病异地就医的特殊规定有哪些？答案：特殊规定包括：（1）需先在参保地完成慢特病资格认定并登记；（2）备案时需选择具体病种（如高血压、糖尿病）；（3）直接结算时仅限备案病种的相关费用；（4）部分省份实现“一次备案、多地通用”，可在备案地任意联网医院就诊；（5）未备案或未登记病种的费用不纳入直接结算。4.未备案患者异地就医报销与已备案患者的主要差异是什么？答案：主要差异：（1）报销比例：未备案患者报销比例降低（通常10%-20%）；（2）报销流程：已备案可直接结算，未备案需先自费后手工报销；（3）材料要求：未备案可能需额外提供急诊证明或情况说明；（4）时效性：直接结算实时完成，手工报销需等待审核打款。5.跨省异地就医费用结算中，医保基金的清算方式是什么？答案：清算方式：（1）就医地医保部门按月汇总异地参保人费用，生成清算单据；（2）通过国家医保结算平台提交至参保地医保部门；（3）参保地核对后，将应付资金划转至国家医保基金财政专户；（4）国家平台根据清算结果，将资金拨付至就医地医保基金账户，完成跨省清算。五、案例分析题（每题10分，共2题）