2025年医保知识考试题库及答案医保异地就医结算政策实施与真题

2025年医保知识考试题库及答案(医保异地就医结算政策实施与练习题一、单项选择题（每题2分，共30分）1.参保人员办理跨省异地就医直接结算时，住院费用的医保目录执行标准是（）A.就医地支付范围（药品、诊疗项目和医疗服务设施）B.参保地支付范围（药品、诊疗项目和医疗服务设施）C.国家统一制定的支付范围D.就医地与参保地协商确定的支付范围答案：A解析：根据《国家医保局财政部关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》，跨省异地就医直接结算时，住院费用的医保目录（药品、诊疗项目、医疗服务设施）执行就医地标准，医保基金起付标准、支付比例、最高支付限额等待遇标准执行参保地政策。2.2025年起，异地就医备案有效期最短可设定为（）A.1天B.7天C.30天D.6个月答案：B解析：2025年医保政策优化备案管理，针对临时外出就医人员（如出差、旅游等），备案有效期最短可设定为7天，有效期内可在就医地多次就诊并享受直接结算服务。3.下列哪类人员不属于“异地长期居住人员”备案范围？（）A.随子女在异地生活的退休人员B.因工作需要在异地连续驻点6个月的职工C.异地租房居住3个月的灵活就业人员D.赴异地照顾孙子女的退休人员答案：C解析：异地长期居住人员需满足“长期”条件，通常指在就医地居住、生活、工作6个月以上（含6个月），或根据参保地规定的具体时限。选项C中“3个月”未达到长期标准。4.参保人在异地就医时未办理备案，但属于急诊抢救的，其医疗费用结算方式为（）A.不纳入医保报销B.按参保地规定的未备案比例报销C.按参保地同级别定点医疗机构报销比例报销D.按就医地同级别定点医疗机构报销比例报销答案：C解析：2025年政策明确，急诊抢救人员视同已备案，其医疗费用按参保地同级别定点医疗机构报销比例直接结算；未直接结算的，按参保地规定手工报销，不降低报销比例。5.跨省异地就医直接结算时，参保人需支付的费用是（）A.全部医疗费用B.医保目录内个人自付部分+目录外费用C.医保目录外费用D.起付线以下费用+超最高支付限额费用答案：B解析：直接结算时，参保人只需支付医保目录内个人自付部分（包括起付线、自付比例部分）和目录外完全自费部分，医保基金支付部分由就医地医保经办机构与医疗机构直接结算。6.关于异地就医备案“承诺制”，下列表述正确的是（）A.参保人需提供居住证明、工作证明等材料B.参保人只需签署《异地就医备案承诺书》即可完成备案C.备案后不可撤销D.适用于所有类型的异地就医人员答案：B解析：2025年推行“承诺制”备案，异地长期居住人员可通过线上或线下渠道签署承诺书，不再需要提供居住证、劳动合同等证明材料（急诊、转诊等特殊情形除外），简化备案流程。7.参保人办理异地就医备案后，如需变更就医地，正确的做法是（）A.需重新提交全部备案材料B.可通过线上渠道直接变更，无需重复提供证明C.需等待原备案有效期结束后重新备案D.需到参保地医保经办机构现场办理答案：B解析：2025年优化备案变更服务，支持参保人通过国家医保服务平台APP、支付宝“医保服务”等线上渠道随时变更就医地、备案类型等信息，无需重复提交证明材料。8.跨省异地门诊慢特病直接结算的病种范围由（）A.国家统一确定B.就医地自行确定C.参保地自行确定D.就医地与参保地协商确定答案：A解析：2025年起，国家统一发布跨省异地门诊慢特病直接结算病种目录（如高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗等），已纳入目录的病种，参保人在备案后可在就医地定点医疗机构直接结算。9.参保人在异地就医时，下列哪种情况无法享受直接结算？（）A.在就医地医保定点医疗机构就诊B.已办理异地就医备案C.使用医保电子凭证或社会保障卡就诊D.就诊的医疗机构未接入国家异地就医结算系统答案：D解析：直接结算需同时满足“就医地定点医疗机构已接入国家异地就医结算系统”“参保人已备案”“使用有效医保凭证”三个条件，未接入系统的医疗机构无法直接结算。10.异地就医手工报销的时限，参保地原则上不超过（）A.1个月B.3个月C.6个月D.12个月答案：C解析：为保障参保人权益，2025年政策要求参保地医保经办机构在收到完整报销材料后，原则上6个月内完成审核支付，特殊情况可延长但不超过9个月。11.退休职工张女士长期在子女所在的B市居住，她办理异地就医备案时，备案类型应选择（）A.异地安置退休人员B.异地长期居住人员C.常驻异地工作人员D.临时外出就医人员答案：A解析：异地安置退休人员指退休后在异地定居且户籍迁入定居地的人员；异地长期居住人员指在异地居住生活但未迁移户籍的人员。题目中张女士“长期居住”但未明确户籍迁移，若根据多数地区政策，退休后异地定居通常归类为“异地安置退休人员”。12.参保人小李在异地住院，总费用10万元，其中医保目录内费用8万元，目录外费用2万元。参保地起付线为1500元，支付比例为70%。小李需自付的费用是（）A.2万元（目录外）+（8万-0.15万）×30%B.2万元（目录外）+（8万-0.15万）×70%C.（10万-0.15万）×30%D.2万元（目录外）+0.15万（起付线）+（8万-0.15万）×30%答案：D解析：自付费用=目录外费用+起付线+（目录内费用-起付线）×（1-支付比例）。代入数据：2万+0.15万+（8万-0.15万）×30%=2万+0.15万+2.355万=4.505万元。13.关于异地就医“先备案、后就医”的要求，下列说法错误的是（）A.未备案直接就医的，原则上不享受医保报销B.急诊抢救人员可先就医后备案C.备案后可在就医地多次就诊D.备案有效期内变更就医地需重新备案答案：A解析：未备案直接就医的，部分地区会降低报销比例（如降低10%-20%），而非完全不报销；急诊抢救人员视同已备案，无需先备案。14.国家异地就医结算系统的官方查询渠道是（）A.国家医保服务平台APP“异地备案”模块B.微信“城市服务”C.支付宝“市民中心”D.以上均是答案：D解析：国家医保服务平台APP、微信、支付宝等官方渠道均提供异地就医定点医疗机构查询、备案办理等服务，数据同步国家异地就医结算系统。15.参保人办理异地就医备案时，可选择的备案渠道不包括（）A.参保地医保经办机构窗口B.国家医保服务平台APPC.就医地医保经办机构窗口D.参保单位统一代办答案：C解析：备案需向参保地医保经办机构申请（线上或线下），就医地医保经办机构不直接受理备案申请。二、多项选择题（每题3分，共30分。至少有2个正确选项，多选、少选、错选均不得分）1.下列属于跨省异地就医直接结算覆盖范围的有（）A.异地住院费用B.异地普通门诊费用C.异地门诊慢特病费用D.异地药店购药费用答案：ABC解析：2025年跨省异地就医直接结算已覆盖住院、普通门诊、门诊慢特病（国家目录内病种），药店购药暂未全面纳入（部分地区试点）。2.参保人办理异地就医备案时，需提供的基本信息包括（）A.参保人姓名、身份证号B.就医地、就医类型C.备案开始时间D.联系电话答案：ABCD解析：备案需提供参保人基本信息、就医地信息（具体到统筹区或医疗机构）、备案类型（长期/临时）、备案有效期起止时间及联系电话。3.下列情况中，参保人可享受异地就医直接结算的有（）A.已备案的异地长期居住人员在就医地门诊购药B.临时外出就医人员在就医地住院（已备案）C.急诊抢救人员在就医地住院（未备案但事后补办）D.未备案的异地就医人员在非定点医疗机构就诊答案：BC解析：A选项中门诊购药未全面纳入直接结算；D选项非定点医疗机构不纳入医保报销范围。4.异地就医直接结算与手工报销的区别包括（）A.直接结算需在就医地定点医疗机构，手工报销可在非定点机构B.直接结算实时报销，手工报销需事后提交材料C.直接结算按就医地目录，手工报销按参保地目录D.直接结算只需支付个人自付部分，手工报销需先垫付全部费用答案：BD解析：A选项非定点机构无论直接结算还是手工报销均不报销；C选项两种方式均按就医地目录（目录范围）、参保地待遇（支付比例等）。5.2025年异地就医政策优化的重点包括（）A.扩大直接结算覆盖范围B.简化备案流程（如承诺制）C.延长备案有效期D.提高异地就医报销比例答案：ABC解析：政策优化方向为“便捷性”和“覆盖面”，报销比例由参保地政策确定，不属于全国统一优化重点。6.参保人异地就医时，出现“无法直接结算”的可能原因有（）A.医保电子凭证未激活B.参保状态异常（如断缴）C.就医地医疗机构未接入国家系统D.备案时选择的就医地与实际就诊地不一致答案：ABCD解析：以上均为常见原因，需逐一排查参保状态、凭证有效性、备案信息与就诊信息一致性、医疗机构接入情况。7.关于异地就医待遇标准，下列表述正确的有（）A.起付标准执行参保地政策B.支付比例执行就医地政策C.最高支付限额执行参保地政策D.目录范围执行就医地政策答案：ACD解析：待遇标准（起付线、支付比例、封顶线）均执行参保地政策，目录范围（药品、诊疗项目、服务设施）执行就医地政策。8.异地长期居住人员备案后，可享受的便利包括（）A.在就医地所有医保定点机构直接结算B.备案有效期内无需重复备案C.变更就医地可线上调整D.门诊慢特病待遇按就医地标准享受答案：ABC解析：D选项门诊慢特病待遇（如支付比例）仍执行参保地政策，仅目录范围按就医地。9.下列属于“临时外出就医人员”的有（）A.异地转诊就医人员B.异地出差期间突发疾病人员C.异地旅游期间突发疾病人员D.异地陪诊的家属答案：ABC解析：临时外出就医人员指因旅游、出差、探亲等原因短期在外，因疾病需要就医的人员，陪诊家属未患病不属于就医人员。10.参保人办理异地就医备案后，备案信息可通过哪些渠道查询？（）A.国家医保服务平台APP“异地备案”模块B.参保地医保局官网C.拨打参保地12393医保服务热线D.就医地定点医疗机构医保窗口答案：ABC解析：备案信息由参保地医保系统管理，就医地医疗机构无法直接查询参保地备案状态。三、判断题（每题2分，共20分。正确填“√”，错误填“×”）1.参保人在异地就医时，只需携带身份证即可办理直接结算。（）答案：×解析：需使用医保电子凭证或社会保障卡（实体卡或电子卡），身份证不能作为直接结算凭证。2.异地就医备案后，参保人在就医地发生的所有医疗费用均可直接结算。（）答案：×解析：仅限在就医地医保定点医疗机构发生的、符合参保地待遇政策的费用，目录外费用、超封顶线费用等需个人自付。3.异地长期居住人员备案后，若返回参保地就医，需取消异地备案才能享受本地报销待遇。（）答案：×解析：备案后参保人在参保地和就医地均可享受医保待遇（部分地区要求选择“参保地+就医地”双向享受），无需取消备案。4.参保人因异地转诊就医的，需由参保地定点医疗机构出具转诊证明方可备案。（）答案：√解析：异地转诊人员需经参保地二级及以上定点医疗机构评估，确需转外就医的，出具转诊证明后办理备案。5.跨省异地就医直接结算时，个人账户可用于支付个人自付部分。（）答案：√解析：个人账户（含医保电子凭证中的账户）可用于支付直接结算时个人自付的费用，包括目录内自付部分和目录外费用。6.参保人在异地就医时，若医疗机构未实现直接结算，需先全额垫付费用，再回参保地手工报销。（）答案：√解析：未直接结算的，参保人需保留发票、费用清单、诊断证明等材料，回参保地按规定申请手工报销。7.异地就医备案有效期内，参保人多次到同一就医地就诊，只需备案一次。（）答案：√解析：备案有效期内（如长期备案或7天、30天等临时备案），参保人可在就医地多次就诊并直接结算，无需重复备案。8.参保人断缴医保费期间，仍可享受异地就医直接结算待遇。（）答案：×解析：参保状态需为正常缴费，断缴期间医保待遇暂停，无法享受直接结算或手工报销。9.异地门诊慢特病直接结算需同时办理门诊慢特病资格认定和异地就医备案。（）答案：√解析：参保人需先在参保地完成门诊慢特病资格认定（如高血压、糖尿病），再办理异地就医备案，方可在就医地定点医疗机构直接结算相关费用。10.2025年起，所有统筹区实现跨省异地就医普通门诊费用直接结算全覆盖。（）答案：√解析：根据国家医保局规划，2025年全面实现所有统筹区（省、市、县）跨省异地就医普通门诊费用直接结算，覆盖所有定点医疗机构。四、案例分析题（每题10分，共20分）案例1：退休职工王女士（参保地A市）2025年3月随子女长期居住B市（跨省），5月因高血压在B市某三甲医院门诊就诊，发生医疗费用800元，其中医保目录内费用600元（A市高血压门诊慢特病起付线为200元，支付比例80%）。问题：1.王女士需办理哪些手续才能享受门诊费用直接结算？2.计算王女士需自付的门诊费用。答案：1.需办理两项