2025年医保知识考试题库及答案2

2025年医保知识考试题库及答案2一、单选题1.以下哪种情况不属于基本医疗保险基金支付范围？（）A.符合基本医疗保险药品目录的医疗费用B.急诊、抢救的医疗费用C.应当由第三人负担的医疗费用D.按照国家规定从基本医疗保险基金中支付的医疗费用答案：C解析：根据《社会保险法》规定，应当由第三人负担的医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围。第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。而符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。2.参保人员医疗费用中应当由基本医疗保险基金支付的部分，由（）直接结算。A.参保人员B.医疗机构C.社会保险经办机构与医疗机构、药品经营单位D.用人单位答案：C解析：参保人员医疗费用中应当由基本医疗保险基金支付的部分，由社会保险经办机构与医疗机构、药品经营单位直接结算。这样可以方便参保人员就医结算，减少参保人员的垫资压力。3.职工基本医疗保险的统筹基金主要用于支付（）。A.门诊费用B.小额医疗费用C.住院医疗费用和部分门诊大病费用D.个人账户不足支付的费用答案：C解析：职工基本医疗保险实行社会统筹和个人账户相结合的模式。统筹基金主要用于支付住院医疗费用和部分门诊大病费用，以解决参保人员因大病、重病产生的高额医疗费用问题。个人账户主要用于支付门诊费用、小额医疗费用以及在定点零售药店购药的费用等。4.下列药品中，不能纳入基本医疗保险用药范围的是（）。A.主要起营养滋补作用的药品B.国家药品监督管理部门批准正式进口的药品C.符合国家药品监督管理部门颁发标准的药品D.临床必需、安全有效、价格合理、使用方便、市场能够保证供应的药品答案：A解析：不能纳入基本医疗保险用药范围的药品包括主要起营养滋补作用的药品；部分可以入药的动物及动物脏器，干（水）果类；用中药材和中药饮片泡制的各类酒制剂；各类药品中的果味制剂、口服泡腾剂；血液制品、蛋白类制品（特殊适应症与急救、抢救除外）；劳动保障部规定基本医疗保险基金不予支付的其他药品。而国家药品监督管理部门批准正式进口的药品、符合国家药品监督管理部门颁发标准的药品以及临床必需、安全有效、价格合理、使用方便、市场能够保证供应的药品，在符合相关规定的情况下可以纳入基本医疗保险用药范围。5.参保人员在定点医疗机构发生的住院费用，起付标准以下的部分，由（）支付。A.统筹基金B.个人账户C.个人自付D.用人单位答案：C解析：起付标准以下的住院费用由个人自付。起付标准是基本医疗保险统筹基金开始支付的“门槛”，设置起付标准是为了增强参保人员的费用意识，避免小病大治等不合理医疗行为。个人账户主要用于支付门诊费用、起付标准以下的住院费用等。统筹基金则在起付标准以上、最高支付限额以下，按规定比例支付。用人单位通常是按照规定为职工缴纳基本医疗保险费，一般不直接支付参保人员的住院费用。6.基本医疗保险统筹基金的最高支付限额是指（）。A.一个年度内统筹基金支付参保人员医疗费用的累计最高额度B.一次住院统筹基金支付的最高额度C.一个季度内统筹基金支付参保人员医疗费用的累计最高额度D.一个月内统筹基金支付参保人员医疗费用的累计最高额度答案：A解析：基本医疗保险统筹基金的最高支付限额是指一个年度内统筹基金支付参保人员医疗费用的累计最高额度。超过最高支付限额的医疗费用，基本医疗保险统筹基金不再支付，可通过补充医疗保险、商业医疗保险等途径解决。7.异地就医直接结算的前提条件不包括（）。A.参保人员已办理异地就医备案B.就医地已开通异地就医直接结算服务C.参保人员持社会保障卡就医D.参保人员必须在异地连续居住满一年以上答案：D解析：异地就医直接结算需要满足以下条件：参保人员已办理异地就医备案，以便医保部门掌握其异地就医情况；就医地已开通异地就医直接结算服务，这样才能实现费用的直接结算；参保人员持社会保障卡就医，作为就医结算的身份凭证。而参保人员并不需要在异地连续居住满一年以上才能进行异地就医直接结算。8.以下关于城乡居民基本医疗保险的说法，错误的是（）。A.城乡居民基本医疗保险实行个人缴费与政府补贴相结合B.城乡居民基本医疗保险的参保对象是除职工基本医疗保险应参保人员以外的其他城乡居民C.城乡居民基本医疗保险不设个人账户D.城乡居民基本医疗保险的保障范围包括门诊和住院医疗费用答案：C解析：部分地区的城乡居民基本医疗保险设有个人账户，主要用于支付门诊费用等。城乡居民基本医疗保险实行个人缴费与政府补贴相结合，参保对象是除职工基本医疗保险应参保人员以外的其他城乡居民，其保障范围包括门诊和住院医疗费用等。9.参保人员中断缴纳基本医疗保险费（），视为中断参保。A.1个月以上B.2个月以上C.3个月以上D.6个月以上答案：C解析：参保人员中断缴纳基本医疗保险费3个月以上，视为中断参保。中断参保后，再次参保时可能会有一定的等待期，等待期内发生的医疗费用基本医疗保险统筹基金不予支付。10.职工基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳，用人单位缴费率应控制在职工工资总额的（）左右。A.2%B.6%C.8%D.10%答案：B解析：职工基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳，用人单位缴费率应控制在职工工资总额的6%左右，职工缴费率一般为本人工资收入的2%。二、多选题1.基本医疗保险的基本原则包括（）。A.广覆盖、保基本B.多层次、可持续C.权利与义务相对应D.统筹协调、政策联动答案：ABCD解析：基本医疗保险的基本原则包括广覆盖、保基本，即尽可能覆盖更多人群，保障基本医疗需求；多层次、可持续，构建多层次的医疗保障体系，确保制度的长期稳定运行；权利与义务相对应，参保人员享受医保待遇以履行缴费义务为前提；统筹协调、政策联动，与其他社会保障政策相互协调配合。2.以下哪些费用可以从基本医疗保险基金中支付？（）A.符合基本医疗保险药品目录的药品费用B.符合基本医疗保险诊疗项目的检查费用C.符合基本医疗保险医疗服务设施标准的住院床位费D.因工伤发生的医疗费用答案：ABC解析：符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准的医疗费用可以从基本医疗保险基金中支付。因工伤发生的医疗费用应从工伤保险基金中支付，不属于基本医疗保险基金支付范围。3.基本医疗保险的参保对象包括（）。A.企业职工B.机关事业单位工作人员C.城乡居民D.个体工商户及其雇工答案：ABCD解析：基本医疗保险的参保对象涵盖广泛，包括企业职工、机关事业单位工作人员，他们参加职工基本医疗保险；城乡居民参加城乡居民基本医疗保险；个体工商户及其雇工可以选择参加职工基本医疗保险或城乡居民基本医疗保险。4.下列属于基本医疗保险“三个目录”的有（）。A.基本医疗保险药品目录B.基本医疗保险诊疗项目目录C.基本医疗保险医疗服务设施标准D.基本医疗保险医用耗材目录答案：ABC解析：基本医疗保险“三个目录”是指基本医疗保险药品目录、基本医疗保险诊疗项目目录、基本医疗保险医疗服务设施标准。它们是基本医疗保险基金支付医疗费用的依据，明确了哪些药品、诊疗项目和医疗服务设施可以由基本医疗保险基金支付。目前基本医疗保险医用耗材目录尚未普遍作为独立的“目录”存在，但部分地区有相关管理规定。5.参保人员就医时，应遵循的规定有（）。A.在定点医疗机构就医B.持本人社会保障卡就医C.按照规定的诊疗项目和药品目录就医D.遵守医疗机构的各项规章制度答案：ABCD解析：参保人员就医时应在定点医疗机构就医，以确保费用能够按照规定进行结算；持本人社会保障卡就医，方便身份识别和费用结算；按照规定的诊疗项目和药品目录就医，避免使用不在医保报销范围内的项目和药品；同时要遵守医疗机构的各项规章制度，配合医疗机构的医疗服务。6.异地就医备案的类型包括（）。A.长期异地居住人员备案B.异地转诊人员备案C.异地急诊人员备案D.短期出差人员临时异地就医备案答案：ABCD解析：异地就医备案类型有多种，长期异地居住人员备案适用于长期在异地居住生活的参保人员；异地转诊人员备案是指因当地医疗条件有限，经医疗机构建议转诊到异地就医的情况；异地急诊人员备案针对在异地突发急病就医的参保人员；短期出差人员临时异地就医备案则满足短期在异地因紧急医疗需求就医的情况。7.城乡居民基本医疗保险的筹资渠道包括（）。A.个人缴费B.政府补贴C.集体扶持D.社会捐赠答案：ABCD解析：城乡居民基本医疗保险的筹资渠道较为多元。个人缴费是参保人员应履行的义务；政府补贴是重要的资金来源，用于保障制度的正常运行；集体扶持如一些农村集体组织对本村居民参保给予一定的资金支持；社会捐赠也可以补充城乡居民基本医疗保险基金。8.基本医疗保险费用结算方式主要有（）。A.按服务项目结算B.按人头付费C.按病种付费D.总额预付答案：ABCD解析：基本医疗保险费用结算方式包括按服务项目结算，即根据医疗机构提供的具体医疗服务项目进行费用结算；按人头付费，按照参保人数预先确定每个参保人员的费用支付标准；按病种付费，根据不同的疾病诊断确定相应的支付标准；总额预付，由医保部门预先向医疗机构支付一定时期的医疗费用总额。9.以下关于基本医疗保险个人账户的说法，正确的有（）。A.个人账户资金归个人所有B.个人账户可以用于支付本人及其近亲属在定点医疗机构就医的费用C.个人账户可以继承D.个人账户资金可以随意提取现金答案：ABC解析：个人账户资金归个人所有，参保人员对其有自主支配权。部分地区允许个人账户用于支付本人及其近亲属在定点医疗机构就医的费用。参保人员死亡后，其个人账户可以由法定继承人继承。但一般情况下，个人账户资金不能随意提取现金，主要用于就医结算等符合规定的医疗支出。10.影响基本医疗保险基金收支平衡的因素有（）。A.参保人数的增减B.医疗费用的增长C.医保政策的调整D.医疗服务质量的提高答案：ABC解析：参保人数的增减直接影响基金的收入来源，参保人数增加，基金收入可能增加；医疗费用的增长会导致基金支出增加，如果增长过快可能影响收支平衡；医保政策的调整，如报销比例、报销范围的变化等，会对基金的收支产生影响。医疗服务质量的提高本身不一定直接影响基本医疗保险基金的收支平衡，但如果因提高服务质量导致医疗费用不合理增长，则可能会有影响。三、判断题1.基本医疗保险是我国社会保障体系的重要组成部分，具有强制性。（）答案：正确解析：基本医疗保险是国家为保障公民基本医疗需求而建立的社会保障制度，具有强制性。企业、机关事业单位等用人单位必须按照规定为职工缴纳基本医疗保险费，符合条件的城乡居民也应参加城乡居民基本医疗保险。2.参保人员在非定点医疗机构就医，基本医疗保险基金一律不予支付。（）答案：错误解析：一般情况下，参保人员应在定点医疗机构就医，以享受基本医疗保险待遇。但在急诊、抢救等特殊情况下，在非定点医疗机构就医发生的医疗费用，符合规定的部分也可以按照一定程序报销。3.基本医疗保险药品目录中的甲类药品，参保人员不需要个人先自付部分费用，直接按规定比例报销。（）答案：正确解析：基本医疗保险药品目录中的甲类药品是临床治疗必需、使用广泛、疗效好、同类药品中价格低的药品，参保人员使用甲类药品不需要个人先自付部分费用，直接按规定比例报销。4.职工基本医疗保险个人账户的资金可以用于购买保健品。（）答案：错误解析：职工基本医疗保险个人账户的资金主要用于支付符合规定的医疗费用，如门诊费用、起付标准以下的住院费用等。保健品不属于医疗费用范畴，不能用个人账户资金购买。5.异地就医直接结算只能结算住院费用，不能结算门诊费用。（）答案：错误解析：随着医保政策的不断完善，目前部分地区已经实现了异地就医门诊费用的直接结算。不仅住院费用可以进行异地就医直接结算，符合条件的门诊费用也能在异地直接结算。6.城乡居民基本医疗保险实行按年缴费，当年缴费，次年享受待遇。（）答案：正确解析：城乡居民基本医疗保险一般实行按年缴费，参保人员在规定的缴费期内缴纳费用后，次年可以享受相应的医保待遇。这样的缴费和待遇享受模式有利于医保基金的统筹管理和费用预测。7.参保人员中断缴纳基本医疗保险费后，之前的缴费年限将清零。（）答案：错误解析：参保人员中断缴纳基本医疗保险费后，之前的缴费年限不会清零。但中断参保可能会影响医保待遇的享受，如可能会有等待期，等待期内发生的医疗费用基本医疗保险统筹基金不予支付。在重新参保并继续缴费后，缴费年限可以累计计算。8.基本医疗保险统筹基金和个人账户分开管理，分别核算。（）答案：正确解析：基本医疗保险实行社会统筹和个人账户相结合的模式，统筹基金和个人账户分开管理，分别核算。统筹基金主要用于支付住院医疗费用和部分门诊大病费用，个人账户用于支付门诊费用、起付标准以下的住院费用等，这样有利于合理使用医保基金，提高基金的使用效率。9.参保人员可以自行在药店购买医保目录内的所有药品。（）答案：错误解析：虽然部分医保目录内的药品可以在定点零售药店购买，但并不是所有药品都能自行购买。一些处方药需要凭医生开具的处方才能购买，这是为了保障用药安全，避免不合理用药。10.提高基本医疗保险的报销比例一定会导致医保基金收支不平衡。（）答案：错误解析：提高基本医疗保险的报销比例不一定必然导致医保基金收支不平衡。如果同时采取加强医疗费用控制、提高基金征缴率、优化医保基金管理等措施，在合理范围内提高报销比例也可以实现医保基金的收支平衡。同时，随着经济社会的发展和医保基金规模的扩大，适当提高报销比例也是提高参保人员保障水平的需要。四、简答题1.简述基本医疗保险的作用。答：基本医疗保险具有以下重要作用：-保障基本医疗需求：为参保人员提供基本医疗保障，使他们在患病时能够获得必要的医疗服务，减轻医疗费用负担，避免因病致贫、因病返贫。例如，参保人员患感冒、肺炎等常见疾病就医时，医保可以报销部分费用，让患者能够及时得到治疗。-促进社会公平：不论参保人员的收入水平、职业、社会地位如何，都能按照统一的政策享受基本医疗保险待遇，缩小了不同人群在医疗保障方面的差距，体现了社会公平。比如，企业职工和城乡居民都能在符合条件的情况下获得医保报销，保障了全体公民的基本医疗权益。-稳定社会秩序：减轻了参保人员及其家庭对医疗费用的担忧，增强了社会成员的安全感和稳定性。当人们不用担心高额医疗费用时，能够更加安心地工作和生活，有利于社会的和谐稳定。-合理配置医疗资源：通过医保政策的引导，促使参保人员合理选择医疗机构和医疗服务，避免过度医疗和资源浪费。例如，医保对不同级别医疗机构设置不同的报销比例，鼓励参保人员小病在基层医疗机构就诊，大病再转诊到上级医院，提高了医疗资源的利用效率。-促进医疗卫生事业发展：基本医疗保险为医疗卫生机构提供了稳定的资金来源，有助于医疗机构改善医疗条件、提高医疗服务质量、培养专业人才等，推动医疗卫生事业的不断发展。2.说明基本医疗保险异地就医直接结算的流程。答：基本医疗保险异地就医直接结算一般遵循以下流程：-备案：-参保人员根据自身情况选择合适的异地就医备案类型，如长期异地居住人员需准备异地居住证明等材料，异地转诊人员需由当地医疗机构开具转诊证明等。-参保人员可通过线上（如医保部门官方网站、手机APP等）或线下（到参保地医保经办机构）方式办理异地就医备案手续。医保经办机构审核通过后，将参保人员的备案信息上传至国家异地就医结算平台。-就医：-参保人员持本人社会保障卡到就医地已开通异地就医直接结算服务的定点医疗机构就医。-在就医过程中，参保人员应主动告知医疗机构自己是异地就医人员，并出示社会保障卡，按照医疗机构的诊疗流程进行检查、治疗等。-结算：-参保人员在出院结算时，医疗机构将参保人员的医疗费用信息上传至国家异地就医结算平台。-就医地医保经办机构对医疗费用进行审核，按照就医地的医保目录和参保地的报销政策计算报销金额。-参保人员只需支付个人自付部分的费用，医保报销部分由就医地医保经办机构与医疗机构直接结算，然后就医地医保经办机构与参保地医保经办机构进行清算。3.简述城乡居民基本医疗保险与职工基本医疗保险的区别。答：城乡居民基本医疗保险与职工基本医疗保险存在以下区别：-参保对象：-职工基本医疗保险的参保对象主要是企业、机关事业单位等用人单位的职工，以及个体工商户及其雇工等以职工身份参保的人员。-城乡居民基本医疗保险的参保对象是除职工基本医疗保险应参保人员以外的其他城乡居民，包括农村居民、城镇非从业居民、学生儿童等。-缴费方式：-职工基本医疗保险由用人单位和职工共同缴纳，用人单位按照职工工资总额的一定比例缴纳，职工按照本人工资收入的一定比例缴纳。缴费基数一般与工资挂钩，随着工资的增长而增加。-城乡居民基本医疗保险实行个人缴费与政府补贴相结合的方式。个人缴费标准相对较低，且一般按年固定金额缴纳。政府根据不同情况给予相应的补贴，补贴金额通常高于个人缴费金额。-保障待遇：-总体上，职工基本医疗保险的保障待遇相对较高。职工医保的报销比例通常较高，住院报销比例一般在70%-90%左右，且有个人账户，个人账户资金可用于支付门诊费用、药店购药等。-城乡居民基本医疗保险的报销比例相对较低，住院报销比例一般在50%-80%左右。部分地区的城乡居民医保也设有个人账户，但功能相对有限，有的地区则没有个人账户。-待遇享受条件：-职工基本医疗保险一般需要连续缴费一定时间（如几个月）后才能享受待遇，达到法定退休年龄且累计缴费达到规定年限（不同地区规定不同，一般为15-30年），退休后可不再缴费，继续享受医保待遇。-城乡居民基本医疗保险实行按年缴费，当年缴费，次年享受待遇。不存在退休后不缴费继续享受待遇的情况，需要每年按时缴费才能持续享受医保待遇。4.如何加强基本医疗保险基金的管理？答：加强基本医疗保险基金的管理可以从以下几个方面入手：-完善基金征缴机制：-加强宣传力度，提高用人单位和参保人员的参保意识和缴费积极性，确保应保尽保、应收尽收。-建立健全缴费基数审核制度，加强对用人单位工资总额和职工工资收入的审核，防止少报、漏报缴费基数。-运用信息化手段，实现缴费数据的实时监控和动态管理，提高征缴效率。-严格基金支出管理：-加强对定点医疗机构和定点零售药店的监管，建立健全考核机制，规范医疗服务行为。通过定期检查、不定期抽查等方式，防止医疗机构过度医疗、挂床住院、串换药品等违规行为，确保基金合理使用。-严格执行基本医疗保险“三个目录”，控制医疗费用支出范围，确保基金只用于支付符合规定的医疗费用。-完善费用结算方式，采用按病种付费、按人头付费、总额预付等多种结算方式相结合，激励医疗机构合理控制医疗成本。-强化基金预算管理：-科学编制基金预算，根据参保人数、医疗费用增长趋势等因素，合理预测基金收支情况。-严格执行基金预算，加强对预算执行情况的监控和分析，及时发现问题并采取措施进行调整。-建立基金预算绩效评价制度，对基金预算的执行效果进行评估，提高基金使用效益。-加强基金监督检查：-建立健全基金监督体系，包括内部监督和外部监督。内部监督由医保部门的审计、财务等部门对基金收支、管理情况进行监督检查；外部监督可邀请财政、审计等部门进行专项检查，接受社会公众的监督和举报。-加大对违规行为的处罚力度，对骗取医保基金等违法行为依