2025年医保知识考试题库及答案-医保政策调整与实际案例

2025年医保知识考试题库及答案——医保政策调整与实际案例一、单项选择题（每题2分，共20分）1.根据2025年医保政策调整，职工医保门诊共济保障机制中，退休人员在三级医院普通门诊的起付标准较2024年降低了多少？A.10%B.20%C.30%D.40%答案：B解析：2025年政策明确，退休人员门诊起付标准在2024年基础上降低20%，三级医院起付线由原300元调整为240元，旨在减轻退休人员门诊负担。2.某患者因高血压在定点零售药店购买集采中选的氨氯地平片（规格5mg×30片），该药医保支付标准为2.5元/盒，实际售价2.8元/盒。若患者医保个人账户有余额，需自付多少？A.0元（全额医保支付）B.0.3元C.2.5元D.2.8元答案：B解析：集采药品实行“医保支付标准与实际采购价协同”机制，超出支付标准的部分由患者自付。本题中支付标准2.5元，实际售价2.8元，患者需自付0.3元（2.8-2.5）。3.2025年起，居民医保参保人员在省内跨市异地就医普通门诊，未办理备案的情况下，报销比例较备案人员降低多少？A.5个百分点B.10个百分点C.15个百分点D.20个百分点答案：A解析：为引导规范就医，2025年政策规定，省内异地普通门诊未备案的，报销比例在备案人员基础上降低5%（如备案后报50%，未备案则报45%）。4.某医院2025年1月收治一名DRG付费病种（权重1.2）的患者，该病种医保支付标准为1.5万元/例。患者实际发生医疗费用1.8万元，其中自费费用0.2万元。医院最终能获得的医保支付金额为？A.1.5万元B.1.8万元C.1.3万元D.1.6万元答案：A解析：DRG付费采取“结余留用、超支自负”原则，医保按病种支付标准（1.5万元）结算，超出部分（1.8-1.5=0.3万元）由医院承担，自费费用不纳入医保结算范围。5.2025年医保电子凭证新增的功能是？A.在线查询医保缴费记录B.直接扫码完成药店购药医保结算C.与身份证、社保卡“三码融合”就医D.异地就医备案“零材料”申请答案：C解析：2025年医保电子凭证升级为“三码融合”（医保电子凭证、身份证、实体社保卡），患者持任一凭证即可完成挂号、就诊、结算全流程，无需重复验证。6.某职工医保参保人因恶性肿瘤在定点医院进行门诊放化疗，2025年政策规定其年度门诊特殊病种支付限额较普通门诊提高多少？A.1倍B.2倍C.3倍D.不设额外提高答案：B解析：2025年政策强化门诊慢特病保障，恶性肿瘤门诊放化疗等重特大疾病的年度支付限额在普通门诊基础上提高2倍（如普通门诊限额2万元，特病限额6万元）。7.2025年药品耗材集中带量采购中，“医保资金结余留用”政策的适用对象是？A.医保经办机构B.医疗机构C.药品生产企业D.参保患者答案：B解析：为激励医疗机构使用集采产品，政策规定，医疗机构因采购集采药品耗材节约的医保资金，按不超过30%的比例留用，用于人员绩效奖励。8.某居民医保参保人2025年首次住院，在二级医院发生符合医保政策的费用2万元，起付线500元，报销比例75%。其需自付的金额为？A.500元B.5375元C.4875元D.15000元答案：B解析：计算公式：自付金额=起付线+（总费用-起付线）×（1-报销比例）=500+（20000-500）×（1-75%）=500+19500×25%=500+4875=5375元。9.2025年医保基金监管新增的重点核查场景是？A.住院患者“挂床”B.虚构医疗服务项目C.互联网医院线上诊疗超范围开药D.重复收费答案：C解析：随着互联网医疗普及，2025年重点监管互联网医院线上诊疗中“无实体就诊开药”“超适应症用药”“重复处方”等违规行为。10.某退休职工2025年1月住院，因病情需要使用医保目录外的进口药品，费用1万元。该费用应如何处理？A.全额医保报销B.按50%比例医保报销C.由大病保险按比例报销D.全部由个人自付答案：D解析：医保目录外药品、诊疗项目及服务设施费用，不属于医保支付范围，需由患者全额自付。二、多项选择题（每题3分，共15分，多选、少选、错选均不得分）1.2025年职工医保门诊共济保障覆盖的费用包括：A.参保人本人在定点医院的门诊挂号费B.参保人配偶在定点药店购买的感冒药C.参保人父母在定点医院的门诊检查费D.参保人子女在定点医院的门诊手术费答案：ABCD解析：2025年门诊共济扩大到“本人及配偶、父母、子女”的门诊医疗费用（含药店购药），但需为定点医药机构发生的合规费用。2.2025年医保支付方式改革中，DIP（按病种分值付费）的核心要素包括：A.病种分值B.年度医保基金总额C.医院等级系数D.患者年龄答案：ABC解析：DIP付费以“病种分值”为核心，结合年度医保基金总额、医院等级系数（反映医疗服务难度差异）等因素计算实际支付金额，患者年龄非核心要素。3.下列属于2025年医保电子凭证应用场景的有：A.定点医院扫码挂号B.异地就医直接结算C.医保账户家庭共济授权D.药店扫码购药答案：ABCD解析：2025年医保电子凭证已覆盖挂号、就诊、结算（含异地）、药店购药、家庭共济授权等全流程场景。4.2025年居民医保参保人员可享受的新增待遇包括：A.高血压、糖尿病门诊用药保障范围扩大至所有定点药店B.“互联网+”门诊慢特病医保结算C.生育门诊检查费用纳入报销D.院前急救费用按住院标准报销答案：ABD解析：2025年居民医保新增“两病”（高血压、糖尿病）药店购药报销、“互联网+”慢特病结算、院前急救费用住院标准报销；生育门诊检查费用仍由生育保险或居民医保按原政策处理，未新增为普遍待遇。5.2025年医保基金监管的“负面清单”包括：A.诱导参保人重复住院B.虚记医疗服务数量C.为非参保人提供医保结算D.按临床路径规范诊疗答案：ABC解析：诱导重复住院、虚记数量、为非参保人结算均属骗保行为；按临床路径诊疗是规范行为，不在负面清单内。三、判断题（每题2分，共10分，正确打“√”，错误打“×”）1.2025年起，职工医保个人账户可用于支付参保人配偶的城乡居民医保参保费用。（）答案：√解析：2025年政策明确，个人账户可支付本人及配偶、父母、子女的城乡居民医保参保费、职工大额医疗费用保险费等。2.集采中选药品的医保支付标准一定低于非中选同通用名药品。（）答案：×解析：非中选同通用名药品的医保支付标准按“不高于中选价格的1.5倍”确定，可能高于或低于中选药品支付标准（如中选价2元，非中选价可能定为3元）。3.参保人异地就医住院时，只需持医保电子凭证即可完成结算，无需提前备案。（）答案：×解析：2025年异地住院仍需备案（急诊抢救除外），未备案的报销比例降低，部分地区需补备案后追溯报销。4.DRG付费下，医院为控制成本，可拒绝接收病情较重、预计费用超标的患者。（）答案：×解析：DRG付费要求医院“因病施治”，拒绝危重患者属违规行为，医保部门将重点监管此类推诿病人现象。5.2025年居民医保参保人员在同一参保年度内多次住院的，起付线仅需支付一次。（）答案：×解析：居民医保住院起付线按次计算，年度内多次住院需分别支付起付线（部分地区对恶性肿瘤等特殊病种有起付线优惠）。四、案例分析题（共55分）案例1（20分）：张某，68岁，退休职工（职工医保参保），2025年3月因“脑梗死”在某市三级医院住院治疗15天，发生总费用3.8万元。其中：-医保目录内费用3.2万元（含乙类药品0.8万元，乙类药品个人先行自付比例10%）；-目录外费用0.6万元（自费药品）；-起付线：三级医院1200元；-报销比例：退休人员住院报销比例90%（目录内费用扣除先行自付部分后）。问题：（1）计算张某需自付的乙类药品费用。（5分）（2）计算医保统筹基金支付金额。（10分）（3）若张某同时参加了职工大额医疗费用保险（年度限额50万元，超过统筹基金支付限额部分按95%报销），且当地职工医保统筹基金年度支付限额为15万元，本次住院是否触发大额保险？请说明理由。（5分）答案：（1）乙类药品个人先行自付费用=乙类药品费用×先行自付比例=0.8万元×10%=0.08万元（800元）。（2）医保统筹支付金额=（目录内费用-乙类先行自付费用-起付线）×报销比例=（3.2万元-0.08万元-0.12万元）×90%=（3万元）×90%=2.7万元。（3）未触发大额保险。本次住院医保统筹支付2.7万元，远低于15万元的年度限额，因此大额保险不启动。案例2（20分）：李某，35岁，居民医保参保人（户籍地A市，长期居住B市），2025年5月因“急性阑尾炎”在B市二级医院急诊住院，未提前办理异地就医备案。已知：-A市居民医保政策：二级医院住院起付线600元，备案后报销比例70%，未备案报销比例降低5个百分点；-李某住院总费用1.2万元，其中目录内费用1万元，目录外费用0.2万元。问题：（1）李某是否需要补备案？为什么？（5分）（2）计算李某本次住院需自付的金额。（10分）（3）若李某出院后想为其2岁女儿办理居民医保参保，是否可以用李某的职工医保个人账户支付？为什么？（5分）答案：（1）需补备案。2025年政策规定，异地急诊住院可“先救治后备案”，参保人需在出院前或出院后规定时间内（一般15个工作日）完成备案，否则可能影响报销。（2）未备案报销比例=70%-5%=65%；自付金额=目录外费用+起付线+（目录内费用-起付线）×（1-报销比例）=0.2万元+0.06万元+（1万元-0.06万元）×（1-65%）=0.26万元+0.94万元×35%=0.26万元+0.329万元=0.589万元（5890元）。（3）可以。2025年职工医保个人账户可用于支付配偶、子女的居民医保参保费用，因此李某可用个人账户为女儿缴费。案例3（15分）：某县医院2025年1-6月在医保基金检查中发现以下问题：①为提高DRG分组权重，将“普通肺炎”（权重0.8）诊断升级为“重症肺炎”（权重1.2）；②对未达到出院标准的患者办理“假出院、再入院”；③药房将集采中选的阿司匹林（0.5元/盒）替换为非集采的同类药品（5元/盒），未告知患者。问题：（1）上述行为分别违反了哪些医保政策？（9分）（2）医保部门可对该医院采取哪些处理措施？（6分）答案：（1）①违反DRG付费“严禁诊断升级（高套分组）”规定，属