2025年医保知识试题及答案(医保异地就医结算操作流程)

2025年医保知识试题及答案(医保异地就医结算操作流程)一、单项选择题（每题2分，共20分）1.以下哪类人员不属于异地就医备案的主要覆盖范围？A.异地安置退休人员（退休后在异地定居且户籍迁入当地）B.异地长期居住人员（在异地居住半年以上，未迁移户籍）C.异地短期旅游人员（因旅游突发疾病需就医）D.常驻异地工作人员（用人单位派驻异地工作6个月以上）答案：C2.2025年某地参保人小张因患肿瘤需到北京三甲医院接受靶向治疗，属于“异地转诊就医人员”。其办理异地就医备案时，需提供的核心材料是？A.参保地二级及以上定点医疗机构出具的转诊转院证明材料B.北京医院的入院通知书C.小张的劳动合同（在职人员）D.异地居住的房产证或租房合同答案：A3.参保人小李通过“国家医保服务平台”APP办理异地就医备案时，系统提示“备案类型选择错误”，可能的原因是？A.小李选择了“异地长期居住”备案，但实际是因公差急诊就医B.小李未上传身份证正反面照片C.小李的医保卡在参保地处于欠费状态D.小李填写的就医地医院未纳入全国医保联网结算平台答案：A4.2025年起，异地就医直接结算的费用范围不包括？A.住院医疗费用B.普通门诊费用C.门诊慢特病费用（如高血压、糖尿病）D.体检费用（如年度全身检查）答案：D5.参保人老王（65岁，退休）在上海办理了“异地安置退休人员”备案，备案就医地为广州。2025年5月，老王因肺炎在广州某三甲医院住院，出院结算时需出示的凭证是？A.身份证+广州社保卡B.上海社保卡+身份证C.广州居住证+上海医保卡D.上海身份证+广州医保电子凭证答案：B（注：2025年全面推行“一卡通行”，持参保地社保卡或医保电子凭证即可直接结算）6.参保人小陈（在职）因出差在杭州突发急性阑尾炎，需急诊住院。根据2025年政策，小陈的备案流程应为？A.先住院治疗，出院前通过“国家医保服务平台”APP补办急诊备案B.必须由单位开具出差证明，到参保地医保窗口现场备案后再就医C.无需备案，直接使用社保卡结算，系统自动识别为急诊D.需在住院前48小时内通过电话向参保地医保局报备，否则无法结算答案：A7.异地就医直接结算时，医疗费用的“报销比例”遵循的原则是？A.就医地规定的支付范围（药品、诊疗项目、服务设施），参保地规定的报销比例和起付线、封顶线B.参保地规定的支付范围，就医地规定的报销比例和起付线、封顶线C.就医地规定的支付范围和报销比例D.参保地规定的支付范围和报销比例答案：A8.参保人小刘在成都参保，2025年3月办理了“异地长期居住人员”备案（就医地为深圳），备案有效期为长期。2025年6月，小刘因工作调动需到东莞长期居住，他需要如何处理？A.无需变更，原备案仍然有效，可在广东省内任意联网医院结算B.需通过“国家医保服务平台”APP变更就医地为东莞，备案有效期重新计算C.需回成都医保窗口提交东莞居住证明，重新备案D.原备案自动失效，需在东莞重新参保后才能结算答案：B9.以下关于异地就医备案“承诺制”的表述，正确的是？A.所有备案类型均可通过“承诺制”办理，无需提供任何证明材料B.“承诺制”仅适用于异地长期居住人员，需签署《异地就医备案承诺书》，不再提供居住证明C.“承诺制”要求参保人必须提供社区盖章的居住证明，否则无法备案D.“承诺制”是2025年新增政策，仅适用于60岁以上老年人答案：B10.参保人老周在武汉参保，2025年4月因脑梗死在武汉某医院治疗后，需转至北京某专科医院进行康复治疗。其办理转诊备案的有效期通常为？A.3个月B.6个月C.1年D.长期有效答案：A（注：2025年政策规定，异地转诊备案有效期一般为3-6个月，具体以参保地细则为准）二、判断题（每题2分，共20分。正确填“√”，错误填“×”）1.异地就医必须先备案才能直接结算，未备案的参保人无法报销任何费用。（）答案：×（未备案可回参保地手工报销，但报销比例可能降低）2.参保人通过“国家医保服务平台”APP备案时，系统自动校验参保状态，若医保欠费则无法提交备案。（）答案：√3.异地就医直接结算时，住院押金需全部由参保人自行垫付，出院结算后再退还。（）答案：×（押金按就医地医院规定缴纳，出院时直接结算个人自付部分，多退少补）4.门诊慢特病异地就医直接结算需同时备案“异地就医”和“门诊慢特病资格”，二者缺一不可。（）答案：√5.参保人备案时选择的“就医地”为某省，则可在该省内所有联网定点医疗机构直接结算。（）答案：√（2025年推行“就医地全省通用”，备案到省即可在省内任意联网医院结算）6.急诊抢救后转住院治疗的，急诊费用可与住院费用合并结算，无需单独备案。（）答案：√7.异地就医备案后，参保人在备案有效期内可多次就医，无需重复备案。（）答案：√8.参保人办理异地就医备案后，若返回参保地就医，需取消备案才能使用本地医保结算。（）答案：×（备案不影响参保地就医，可直接使用本地医保）9.大学生假期在户籍地就医，属于异地就医，需办理备案。（）答案：×（大学生假期、实习等在户籍地或实习地就医，视为“参保地就医”，无需备案）10.异地就医直接结算时，“乙类药品”个人先自付的比例按就医地规定执行，报销比例按参保地规定执行。（）答案：√三、简答题（每题10分，共30分）1.简述2025年异地就医备案的主要渠道及操作步骤。答案：2025年异地就医备案主要通过线上、线下两种渠道办理：（1）线上渠道（首选）：①国家医保服务平台APP：登录后选择“异地备案”→选择备案类型（如异地长期居住、转诊等）→填写参保地、就医地、备案起止时间等信息→上传必要材料（如转诊证明、承诺书等）→提交后等待系统审核（一般1个工作日内完成）。②微信/支付宝“医保服务”小程序：路径为“城市服务→医保→异地就医备案”，操作流程与国家医保服务平台APP一致。③参保地医保局官网或官方公众号：部分地区提供专属备案入口，功能与全国平台一致。（2）线下渠道：①参保地医保经办窗口：携带身份证、社保卡、备案材料（如居住证明、转诊证明等）到窗口办理，当场办结。②就医地医保经办窗口（跨省通办）：2025年全面推行“跨省通办”，参保人可在就医地医保窗口提交备案申请，由就医地代收材料并转交参保地审核。操作核心步骤：选择备案类型→填写基本信息→上传材料→提交审核→查询备案结果（可通过“异地备案记录”功能查看）。2.参保人异地就医直接结算时，需注意哪些关键事项？答案：（1）确认就医医院资质：需选择就医地已接入全国医保联网结算平台的定点医疗机构（可通过“国家医保服务平台”APP“异地联网定点医药机构查询”功能验证）。（2）携带有效凭证：持参保地社保卡或医保电子凭证就医（电子凭证可通过国家医保服务平台APP、微信/支付宝等渠道申领）。（3）了解费用政策：直接结算时，药品、诊疗项目、服务设施的“三个目录”按就医地规定执行；起付线、报销比例、封顶线按参保地规定执行，需提前通过参保地医保局官网或电话咨询具体标准。（4）备案有效期管理：异地长期居住备案通常长期有效（需每年确认一次居住状态）；转诊备案一般3-6个月有效，超期需重新备案。（5）特殊情况处理：急诊就医需在入院后及时补办急诊备案（可通过线上渠道操作）；因系统故障无法直接结算的，保留发票、费用清单等材料，回参保地手工报销。3.未办理异地就医备案的参保人，异地就医后如何报销？与直接结算有何区别？答案：未备案参保人异地就医后，需回参保地办理手工报销，具体流程为：（1）保留完整材料：包括住院发票（原件）、费用清单（加盖医院公章）、诊断证明、出院小结、社保卡复印件、银行账户信息等（门诊需提供门诊发票、处方、检查报告等）。（2）提交报销申请：将材料交至参保地医保经办窗口或通过“国家医保服务平台”APP“手工报销”模块线上提交。（3）审核与拨付：医保部门审核通过后，报销金额将转入参保人银行账户（一般30个工作日内完成）。与直接结算的区别：①报销比例可能降低：多数地区对未备案人员降低5-10%的报销比例（如参保地规定住院报销70%，未备案则按60%报销）。②需先行垫付全部费用：直接结算仅需支付个人自付部分，未备案需全额垫付后再报销。③流程更繁琐：需收集材料、跑腿或线上提交，等待审核时间较长。四、案例分析题（共30分）案例：张女士（58岁，上海退休职工，医保参保地为上海）2025年1月随子女到广州长期居住（已办理居住证）。2025年3月，张女士因高血压并发症在广州某三甲医院（全国联网定点医院）住院治疗，总费用3.8万元。已知上海医保政策：住院起付线1500元，报销比例85%（退休人员），封顶线50万元；广州医保“三个目录”内费用为3.2万元（其中乙类药品个人先自付10%，金额2000元）。问题：1.张女士应选择哪种异地就医备案类型？需提供哪些材料？（5分）2.张女士办理备案的最佳渠道是什么？备案后是否需要每年重新办理？（5分）3.若张女士已成功备案，出院时直接结算需自付多少费用？（需列出计算过程）（10分）4.若张女士未提前备案，回上海手工报销（假设上海对未备案人员降低10%报销比例），可报销多少费用？（需列出计算过程）（10分）答案：1.备案类型及材料：备案类型应为“异地安置退休人员”（退休后在异地长期定居）。需提供材料：身份证、上海社保卡、广州居住证（或通过“承诺制”签署《异地就医备案承诺书》，无需提供居住证）。2.备案渠道及有效期：最佳渠道为线上办理，通过“国家医保服务平台”APP或微信/支付宝“医保服务”小程序，操作便捷且实时审核。“异地安置退休人员”备案有效期为长期（2025年政策规定，长期居住类备案无需每年重新办理，但需每2年通过线上渠道确认居住状态）。3.已备案直接结算自付费用计算：（1）确定“三个目录”内费用：广州目录内费用3.2万元，其中乙类药品个人先自付10%（2000元），剩余目录内费用为3.2万-0.2万=3万元。（2）计算起付线：上海起付线1500元，需先扣除。（3）计算可报销部分：（3万元-0.15万元）×85%=2.85万×85%=2.4225万元。（4）个人自付费用=乙类药品自付部分（0.2万）+起付线（0.15万）+（3万-0.15万）×（1-85%）=0.2万+0.15万+0.4275万=0.7775万元（