2025年医保知识试题库(附参考答案)

2025年医保知识试题库(附参考答案)一、单项选择题（共15题，每题2分，共30分）1.根据2025年国家医保政策，下列哪类人员不属于城乡居民基本医疗保险的参保范围？A.户籍在本地的农村居民B.持有本地居住证的外地务工人员C.本地全日制在校大学生D.已参加职工基本医疗保险的企业职工答案：D（城乡居民医保与职工医保为不同险种，已参加职工医保人员不可重复参保居民医保）2.职工基本医疗保险个人账户的资金来源不包括：A.个人缴纳的全部保费B.用人单位缴纳保费的划入部分C.政府财政补贴D.个人账户利息收入答案：C（政府财政补贴主要用于城乡居民医保，职工医保个人账户资金来自个人缴费及单位缴费划入部分）3.2025年某统筹地区职工医保住院起付标准为：一级医院300元，二级医院600元，三级医院1200元。退休职工张某在三级医院住院治疗，发生符合医保目录的医疗费用2万元，统筹基金报销比例为90%。张某需自付的金额为：A.1200元B.2000元C.2080元D.2200元答案：C（计算方式：起付线1200元由个人自付，剩余20000-1200=18800元按90%报销，个人自付18800×10%=1880元，合计1200+1880=2080元）4.下列哪类药品不纳入基本医疗保险药品目录？A.临床必需、安全有效、价格合理的药品B.主要起滋补作用的药品C.国家药品监督管理部门批准的新药D.符合医保用药规定的中药饮片答案：B（滋补类药品、含国家珍贵濒危野生动植物药材的药品等不纳入医保目录）5.2025年某地城乡居民医保普通门诊统筹年度最高支付限额为2000元，起付标准为50元，报销比例为60%。参保人王某当年门诊累计花费3000元（均符合报销范围），可报销金额为：A.1770元B.1800元C.1950元D.2000元答案：A（计算方式：（3000-50）×60%=1770元，未超过年度限额2000元，故可报销1770元）6.关于医保电子凭证的说法，错误的是：A.由国家医保局统一签发，全国通用B.可用于医保查询、参保登记、报销支付等场景C.需绑定实体医保卡才能使用D.通过“国家医保服务平台”APP或微信、支付宝等渠道申领答案：C（医保电子凭证与实体卡并行使用，无需绑定实体卡）7.下列哪种情形不属于基本医疗保险基金支付范围？A.因交通事故导致的外伤（对方已赔付医疗费）B.患恶性肿瘤在定点医院接受放化疗C.符合计划生育政策的分娩住院费用D.高血压患者在社区卫生服务中心购买降压药答案：A（应当由第三人负担的医疗费用，医保基金不支付；但第三人不支付或无法确定第三人的，医保基金可先行支付）8.2025年某地区职工医保缴费基数为上年度全口径城镇单位就业人员月平均工资的60%-300%。若该地区上年度月平均工资为8000元，则职工个人每月最低缴费金额为（职工个人缴费比例为2%）：A.96元B.160元C.48元D.320元答案：A（最低缴费基数为8000×60%=4800元，个人缴费4800×2%=96元）9.关于医保药品“双通道”管理的表述，正确的是：A.仅适用于国家谈判药品B.参保人需在定点医疗机构和定点零售药店中选择其一购药C.药店购药费用不纳入医保报销D.医疗机构和药店执行相同的医保支付政策答案：D（“双通道”指通过定点医疗机构和定点零售药店两个渠道，保障谈判药品供应，参保人可自主选择，药店购药费用按规定报销，与医院执行相同支付政策）10.城乡居民医保参保人跨统筹地区急诊住院，未提前办理异地就医备案，其医保报销比例通常会：A.提高5%-10%B.降低5%-10%C.保持不变D.不予报销答案：B（未备案的异地急诊住院，部分地区会降低报销比例，具体降幅由统筹地区规定）11.下列不属于医保基金监管重点查处的行为是：A.定点医院重复收费、分解项目收费B.参保人将本人医保卡借给他人使用C.药店按医保目录价格销售非医保药品D.医疗机构虚构医疗服务、伪造医疗文书答案：C（非医保药品应按实际价格销售，若按医保目录价格收取但不申报医保基金，不涉及骗保；若虚构为医保药品申报基金则属违规）12.2025年某统筹地区将高血压、糖尿病（“两病”）门诊用药保障范围扩大至所有参保患者，不设起付线，报销比例为50%，年度最高支付限额为800元。参保人李某全年购买“两病”药品花费1500元（均符合报销范围），可报销金额为：A.750元B.800元C.1500元D.500元答案：A（1500×50%=750元，未超过年度限额800元，故报销750元）13.职工医保参保人办理退休时，若累计缴费年限未达到当地规定年限（如25年），可采取的补救措施是：A.一次性补缴差额年限费用后享受退休待遇B.转为参加城乡居民医保C.继续按在职职工标准缴纳医保费直至满足年限D.A或C答案：D（各地政策一般允许一次性补缴或继续缴费至规定年限）14.下列关于医保药品集中带量采购的说法，错误的是：A.通过量价挂钩降低药品价格B.中选药品医保支付标准按采购价执行C.未中选药品医保支付标准不得高于中选价格D.所有药品均需纳入集中带量采购答案：D（集中带量采购主要针对临床用量大、采购金额高的药品，并非全部药品）15.参保人在定点零售药店使用医保个人账户支付费用时，不可用于购买：A.医保目录内的处方药B.医保目录内的非处方药C.体温计、血压计等医疗器械D.蛋白粉、维生素等保健品答案：D（根据2025年医保个人账户使用范围规定，保健品、化妆品等非医疗用品不得使用个人账户支付）二、多项选择题（共10题，每题3分，共30分，少选、错选均不得分）1.基本医疗保险的基本原则包括：A.广覆盖、保基本B.权利与义务相对应C.属地管理D.统筹基金与个人账户相结合（仅职工医保）答案：ABCD（城乡居民医保不设个人账户，但职工医保实行统筹与个人账户结合，故D正确）2.下列情形中，医保基金不予支付的有：A.因自杀、自残（精神疾病患者除外）产生的医疗费用B.在境外（含港澳台地区）就医的费用C.体育健身、养生保健消费D.应当由工伤保险基金支付的费用答案：ABCD（均属于《社会保险法》规定的医保基金不支付范围）3.2025年国家医保局推动的“跨省异地就医直接结算”覆盖的费用类型包括：A.住院费用B.普通门诊费用C.门诊慢特病费用D.药店购药费用答案：ABC（目前跨省直接结算主要覆盖住院、普通门诊及部分门诊慢特病，药店购药暂未全面纳入）4.职工医保个人账户的使用范围包括：A.支付参保人本人在定点医疗机构的门诊费用B.支付参保人配偶在定点药店购买医保目录内药品的费用C.缴纳参保人本人的城乡居民医保保费D.购买商业健康保险（符合规定的）答案：ABCD（2025年多地已允许个人账户用于本人及家庭成员医疗费用、购买合规商业保险、缴纳居民医保费等）5.医保药品目录中的“甲类药品”与“乙类药品”的区别在于：A.甲类药品全额纳入医保报销，乙类药品需先自付一定比例B.甲类药品由国家统一制定，乙类药品由省级调整C.甲类药品临床必需、价格较低，乙类药品可供选择、价格较高D.甲类药品仅限三级医院使用，乙类药品可在基层医疗机构使用答案：AC（甲类、乙类均由国家统一制定，乙类药品需先自付一定比例后再按比例报销，无使用机构限制）6.定点医疗机构的医保违规行为包括：A.诱导参保人住院治疗轻微病症（挂床住院）B.按实际诊疗情况开具医保费用清单C.将不属于医保支付范围的项目串换为医保项目申报D.为参保人提供超出病情需要的检查（过度检查）答案：ACD（B为合法行为）7.城乡居民医保的筹资方式包括：A.个人缴费B.政府财政补贴C.用人单位缴费D.集体补助（有条件的地区）答案：ABD（城乡居民医保由个人、政府、集体共同筹资，用人单位缴费仅针对职工医保）8.参保人申请门诊慢特病待遇的流程包括：A.向定点医疗机构提交诊断证明、检查报告等材料B.经医保部门组织专家评审确认符合条件C.领取《门诊慢特病待遇证》D.在非定点医疗机构就诊也可享受待遇答案：ABC（门诊慢特病需在定点医疗机构就诊方可报销）9.关于医保电子凭证的特点，正确的有：A.一人一码，全国通用B.无需携带实体卡，方便快捷C.可通过手机等智能设备展示使用D.与实体医保卡信息不关联答案：ABC（医保电子凭证与实体卡信息同步，功能一致）10.2025年医保改革的重点方向包括：A.深化医保支付方式改革（如DRG/DIP付费）B.扩大个人账户使用范围C.强化医保基金监管D.推进药品和医用耗材集中带量采购答案：ACD（2025年改革重点包括支付方式、基金监管、集中采购等，个人账户改革方向为规范使用范围而非简单扩大）三、判断题（共10题，每题1分，共10分）1.职工医保参保人离职后，可选择以灵活就业人员身份继续缴纳职工医保。（）答案：√（灵活就业人员可自愿参加职工医保）2.城乡居民医保实行“当年缴费，次年享受待遇”，若未在集中缴费期参保，需等待3个月待遇等待期（各地政策可能不同）。（）答案：√（多数地区设置待遇等待期，防止投机参保）3.参保人因见义勇为受伤产生的医疗费用，可由医保基金先行支付。（）答案：√（应当由第三人负担但第三人不支付或无法确定的，医保基金可先行支付）4.医保药品目录中的“谈判药品”价格较高，需参保人全额自付。（）答案：×（谈判药品纳入医保目录，按规定比例报销）5.定点零售药店可以将非医保药品放在医保专区销售，但不得申报医保基金。（）答案：√（非医保药品需单独区域摆放，若混放但不违规申报则不属骗保）6.职工医保缴费年限仅计算实际缴费年限，视同缴费年限不纳入累计。（）答案：×（部分地区允许将符合规定的连续工龄视同缴费年限）7.参保人异地就医备案后，备案有效期内可在备案地多次就医，无需重复备案。（）答案：√（2025年异地就医备案推行“一次备案、长期有效”）8.医保基金可用于支付参保人的体检费用。（）答案：×（体检属非治疗性项目，不纳入医保支付范围）9.参保人死亡后，其医保个人账户余额可由继承人依法继承。（）答案：√（个人账户属个人财产，可继承）10.医疗机构为完成医保控费指标，限制参保人合理住院需求的行为属于违规。（）答案：√（医保控费不得损害参保人权益，限制合理医疗属违规）四、简答题（共5题，每题6分，共30分）1.简述基本医疗保险“三个目录”的具体内容及其作用。答案：基本医疗保险“三个目录”包括：（1）药品目录：规定医保可报销的药品范围，分为甲类、乙类，甲类全额报销，乙类需先自付一定比例后报销；（2）诊疗项目目录：规定医保可报销的医疗技术劳务项目和医用材料，明确哪些项目可报销、部分报销或不报销；（3）医疗服务设施目录：规定医保可报销的住院床位费、门（急）诊留观床位费等设施费用标准。作用：通过“三个目录”规范医保基金支付范围，保障基金合理使用，确保参保人获得必要医疗服务。2.异地就医直接结算需要满足哪些条件？答案：（1）参保人已按规定办理异地就医备案（急诊抢救除外）；（2）就医地已开通跨省异地就医直接结算服务；（3）使用全国统一的医保电子凭证或实体医保卡就医；（4）就诊医疗机构为异地就医直接结算定点医疗机构。3.简述职工医保与城乡居民医保的主要区别。答案：（1）参保对象不同：职工医保覆盖就业人群，居民医保覆盖非就业人群（如老人、儿童、灵活就业人员等）；（2）缴费方式不同：职工医保由单位和个人共同缴费，居民医保由个人缴费+政府补贴；（3）待遇水平不同：职工医保报销比例更高，有个人账户，居民医保无个人账户（部分地区有门诊统筹）；（4）缴费年限要求不同：职工医保需累计缴费满一定年限（如25年）可享受退休待遇，居民医保需终身缴费。4.医保基金监管的重点行为有哪些？（列举5类）答案：（1）定点医疗机构虚构医疗服务、伪造医疗文书；（2）串换药品、诊疗项目，将非医保项目申报为医保项目；（3）诱导参保人住院（挂床住院）、过度检查/治疗；（4）定点零售药店盗刷、冒用医保卡，销售非医保物品（如保健品）；（5）参保人骗取医保基金（如伪造票据、冒名就医）。5.2025年国家医保局提出的“精准参保”要求包括哪些内容？答案：（1）避免重复参保（职工医保与居民医保不得重复）；（2）确保应保尽保（重点人群如新生儿、流动人员等及时参保）；（3）规范参保关系转移接续（跨地区、跨制度参保时无缝衔接）；（4）强化参保数据动态管理（通过大数据比对核实参保信息）。五、案例分析题（共3题，每题10分，共30分）案例1：退休职工王某（70岁），参加某市职工医保，2025年7月因冠心病在三级医院住院治疗，总医疗费用12万元。其中：-自费药品及项目2万元（不在医保目录）；-乙类药品费用3万元（需先自付10%）；-其余7万元为甲类药品及诊疗项目费用（符合医保目录）。该市职工医保住院起付线为三级医院1200元，退休人员报销比例为90%（起付线以上部分）。问题：计算王某本次住院需个人自付的金额。答案：（1）自费部分：2万元；（2）乙类药品先自付部分：3万×10%=0.3万元；（3）可报销基数：甲类费用7万+乙类费用（3万-0.3万）=9.7万元；（4）起付线：1200元（个人自付）；（5）可报销金