2025年医保自查报告

2025年医保自查报告为全面落实医保基金安全管理责任，规范医疗保障服务行为，切实维护参保人员合法权益，我单位严格对照《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》及2025年国家、省、市医疗保障工作要点等文件要求，于2025年6月至8月开展了为期3个月的医保基金使用专项自查工作。现将自查情况报告如下：一、自查工作开展情况本次自查坚持“全面覆盖、问题导向、立行立改”原则，成立了由主要负责人任组长，分管医保、医务、财务的副职领导任副组长，医保科、医务科、财务科、药学部、信息中心及各临床科室负责人为成员的专项自查领导小组，制定《2025年医保基金使用自查工作方案》，明确自查范围、重点内容、责任分工及时间节点。自查范围覆盖门诊、住院、药店、体检等全部医保服务场景，重点围绕医保政策执行、基金使用合规性、诊疗服务规范性、药品耗材管理等4大类18项内容展开。自查方法采取“系统筛查+人工核查+现场访谈”相结合的方式：一是通过医院HIS系统与医保智能审核系统对接，提取2024年1月至2025年5月医保结算数据，运用大数据分析筛查重复收费、超标准收费、串换项目、疑似过度医疗等异常线索；二是抽取门诊处方5200张、住院病历1200份（其中医保病历占比85%）、医保结算清单800份，组织医保、临床、药学专家进行人工复核；三是对医保窗口、收费处、药房、病房开展现场巡查23次，与医护人员、参保患者访谈150余人次，收集问题反馈37条。二、医保政策执行及基金使用合规性情况（一）参保及信息管理方面。严格落实参保人员信息核实制度，在患者入院、门诊挂号时通过身份证、医保电子凭证双重核验身份，2024年以来未发现冒名住院、虚假参保等情况。参保人员信息变更均通过医保平台及时备案，医保系统与医院HIS系统参保信息匹配率达99.8%，仅存在2例因患者身份证号升位导致的信息延迟更新问题，已在自查期间完成修正。（二）医保基金使用方面。2024年1月至2025年5月，累计医保结算金额1.28亿元，其中住院结算9600万元、门诊结算3200万元。经系统筛查，疑似违规线索127条，人工复核后确认有效问题21条，涉及金额1.32万元，主要为部分检查项目重复计费（如CT平扫与增强扫描未按规定合并收费）、个别药品超医保限定支付范围使用（如某营养类药品用于非适应症患者）。上述问题均为操作失误，无恶意套取基金行为。（三）诊疗服务规范性方面。严格执行临床诊疗指南和医保支付标准，落实“合理检查、合理用药、合理治疗”要求。抽查的1200份住院病历中，98.6%的病历符合诊疗规范，17份病历存在检查项目关联性不足（如非必要的多部位超声检查）、2份病历存在出院带药超量（超出规定7天用量），主要集中在老年病科和康复科。抗菌药物使用强度、门诊次均费用、住院次均费用等核心指标均控制在医保部门规定的阈值内，与2023年同期相比，门诊次均费用下降2.1%，住院次均费用增长1.3%（主要因重症患者比例上升），符合医疗服务成本变化规律。（四）药品耗材管理方面。严格执行药品集中带量采购政策，2024年以来中选药品使用占比达78%，高于规定标准5个百分点；高值医用耗材全部通过国家医保耗材编码平台采购，扫码率100%。药品库存管理规范，每月进行账物核对，未发现串换药品、虚记药品库存等问题。医保目录内药品配备率95%，能够满足参保患者基本用药需求。（五）信息系统与数据上报方面。医保信息系统与国家医疗保障信息平台全量对接，数据上传及时率、准确率均为100%。2025年新增的DRG/DIP支付方式改革数据模块运行稳定，分组准确率92%，经医保部门反馈无重大数据错误。三、存在的主要问题及原因分析（一）部分诊疗行为规范性有待提升。抽查发现19份病历存在检查项目合理性不足、出院带药超量等问题，反映出部分医务人员对医保政策和诊疗规范的掌握不够扎实，尤其是年轻医生和转岗医生对医保支付标准理解不深，存在“重治疗、轻医保”的惯性思维。（二）医保编码匹配存在误差。个别新增医疗服务项目未及时更新医保编码，导致2例结算时出现“项目匹配错误”，主要原因是信息部门与医保科沟通不畅，新增项目备案流程存在滞后。（三）患者医保政策知晓率需提高。访谈中发现，30%的参保患者对医保报销范围、异地就医备案流程等政策了解不全面，12%的患者因未及时备案导致报销比例降低，反映出医保政策宣传不够深入，患者端的引导服务存在短板。（四）内部监管机制需进一步完善。虽然建立了医保月度考核制度，但考核指标偏重于数据合规性，对诊疗行为的过程监管不够细化；医保科与医务科、药学部的联动机制有待加强，多部门协同监管的效率需提升。四、整改措施及下一步计划针对自查发现的问题，我单位已召开专题整改会议，制定《医保基金使用问题整改清单》，明确责任部门、整改时限和验收标准，确保问题“见底清零”。（一）强化培训考核，提升医务人员合规意识。组织医保政策专题培训6场，覆盖全体医护人员及相关管理人员，重点讲解DRG/DIP支付规则、医保目录调整要点及常见违规案例；将医保合规纳入医务人员绩效考核，设置“医保违规行为”扣分项，与职称晋升、评优评先挂钩；每月抽取50份病历进行交叉评审，结果在院内公示并反馈至个人。（二）优化信息系统，完善编码动态管理。升级HIS系统与医保系统的对接模块，新增“医保编码自动校验”功能，确保新增医疗服务项目、药品耗材在7个工作日内完成编码备案；信息中心与医保科建立周例会制度，及时沟通系统数据异常问题，2025年9月底前完成所有存量项目编码复核。（三）深化政策宣传，提升患者服务体验。在门诊大厅、住院部设置医保政策咨询专窗，配备专职医保引导员；制作“医保报销指南”“异地就医备案流程”等图文手册，通过医院微信公众号、电子屏等渠道推送；开展“医保开放日”活动，每季度组织患者及家属参观医保结算流程，现场解答疑问。（四）健全监管机制，形成闭环管理。修订《医保基金使用内部管理制度》，将监管范围从“事后审核”延伸至“事前提醒、事中监控”，在医生工作站嵌入“医保规则提醒”功能，对超量用药、非必要检查等行为自动预警；建立医保、医务、药学“三