2025年医保自查自纠报告及整改措施

2025年医保自查自纠报告及整改措施为全面贯彻落实国家及省市关于医保基金使用监管的决策部署，切实规范医保服务行为，我单位于2024年11月至2025年3月开展了为期5个月的医保基金使用自查自纠专项行动。本次自查以“全面覆盖、问题导向、立行立改”为原则，通过系统数据筛查、病历全量抽查、现场业务核验、患者满意度调查等方式，对2024年度医保基金使用情况进行了全流程、多维度核查。现将自查发现问题、整改落实情况及长效机制建设情况报告如下：一、自查工作开展情况本次自查成立了由院长任组长，分管副院长任副组长，医保科、医务科、财务科、信息科及各临床科室负责人为成员的专项工作组，制定《2024年度医保基金使用自查方案》，明确“数据比对—病历复核—现场核验—整改闭环”四步工作法。具体实施中，首先依托医院HIS系统与医保智能监管平台对接，提取2024年1月至12月医保结算数据23.6万条，重点筛选费用异常（次均费用同比增幅超15%）、项目异常（高频使用丙类项目）、人员异常（单医生月结算超200人次）等7类预警数据2138条；其次组织15名临床专家（涵盖内科、外科、骨科等8个科室）、3名医保审核专员组成联合评审组，对预警数据涉及的500份住院病历、1200份门诊处方进行全量复核，重点核查诊断与治疗的合理性、收费与项目的匹配性、医保目录适用的准确性；同时抽取100名参保患者进行电话回访，核实身份核验、费用告知、报销流程等服务落实情况；最后由内部审计部门对财务台账、收费票据、医保结算清单进行交叉核验，确保账票一致、票实一致。通过多维度核查，共梳理问题12类，涉及医保基金金额128.6万元，已全部建立问题台账，明确责任科室、整改时限及验收标准。二、自查发现的主要问题（一）医疗服务行为规范性不足1.不合理检查问题突出。抽查住院病历发现，32例患者存在无明确指征的重复检查，占比6.4%。其中，骨科6例腰椎术后患者在术后72小时内重复进行腰椎CT检查（间隔小于24小时），经核实为医生未及时查看前次检查结果导致；心内科12例非糖尿病患者进行糖化血红蛋白检测（HbA1c），占本科室异常检查的37.5%，原因为医生将HbA1c作为常规筛查项目纳入住院必查套餐，未严格遵循《糖尿病诊疗指南》关于“仅用于糖尿病诊断或血糖控制评估”的规定。2.不合理用药仍有发生。门诊处方复核发现，28例存在超疗程用药或医保目录外药物未充分告知的情况。其中，呼吸科10例慢性支气管炎患者开具左氧氟沙星片4周用量（指南推荐疗程为7-14天），涉及金额4200元；消化科8例患者使用注射用埃索美拉唑（乙类药品）时，未在处方中注明“需个人先行自付10%”，且未取得患者或家属签字确认，导致患者出院结算时对自付费用产生异议。3.手术项目收费不规范。抽查200份手术病历发现，15例存在分解收费或超标准收费问题。如骨科5例腰椎间盘突出症患者，在收取“椎间盘切除术”（编码41.09）费用的同时，额外收取“椎板咬骨钳使用”（非独立收费项目），涉及金额1.2万元；普外科3例腹腔镜胆囊切除术患者，收费系统误将“腹腔镜手术器械”（已包含在手术费中）单独计价，多收2800元。（二）医保管理机制存在短板1.医保编码匹配准确性待提升。2024年医保结算清单中，120份存在主诊断编码错误，占比2.4%。其中，神经内科8例脑梗死患者错误使用“短暂性脑缺血发作”（G45.9）编码，导致医保支付标准降低（DRG分组从BR21降至BS19，单例少支付1500元）；骨科5例股骨颈骨折患者未区分“新鲜骨折”与“陈旧性骨折”（编码分别为S72.0与M84.4），影响DIP分值计算，涉及基金5.6万元。2.患者身份核验流程执行不严。电话回访发现，3例门诊患者存在“借卡就医”情况，其中2例为子女使用父母医保卡购买高血压药物，1例为家属代取糖尿病胰岛素（患者因行动不便委托）。虽未涉及套取基金，但暴露出收费窗口“人卡不一致”识别机制缺失，仅依赖人工核对，缺乏身份证读卡器、人脸识别等技术辅助。3.医保政策培训覆盖不全。2024年共开展医保培训6次，覆盖医生、护士、收费员等岗位，但抽查发现，3名2024年新入职护士对“日间手术医保结算流程”不熟悉，导致2例患者因未及时办理入出院手续，被医保系统标记为“挂床住院”；5名门诊医生对2024年新增的“中医日间治疗”医保支付政策（限15个病种）掌握不牢，误将3例慢性腰肌劳损患者（非限定病种）纳入该结算方式，多申报基金8000元。（三）信息系统监管能力薄弱医院HIS系统与医保智能审核平台对接存在延迟，2024年有18例“超医保限定支付范围”的药品（如注射用英夫利西单抗限中重度克罗恩病）未在开方时触发预警，导致医生开具后无法撤回，最终由医院承担超支费用；此外，收费系统未设置“项目关联性校验”功能，允许“静脉注射”（编码310702001）与“静脉穿刺置管”（编码310702002）同时计费，实际应合并为“静脉注射”收费，全年累计多收12.3万元。三、整改措施及落实情况针对自查发现的问题，我单位坚持“即知即改、立行立改、全面整改”原则，制定《医保问题整改责任清单》，明确12项整改任务、32条具体措施，截至2025年3月底，已完成整改10项，剩余2项（信息系统升级、DRG编码准确性提升）计划于2025年6月底前完成。（一）规范医疗服务行为，强化临床路径管理1.针对不合理检查问题，医务科联合医保科修订《临床检查项目准入标准》，明确23项常见检查的指征要求（如HbA1c仅用于糖尿病诊断或血糖控制不佳患者的复查），并在HIS系统设置“检查申请前必答问卷”，医生需填写“检查目的、前次检查时间及结果”方可提交，系统自动拦截无指征或重复检查申请。2025年1-3月，检查申请拦截率从整改前的0.8%提升至3.2%，无指征检查同比下降65%。2.针对不合理用药问题，药学部牵头建立“处方三级审核机制”：初级审核（药师岗）拦截超量、超疗程处方；中级审核（临床药师岗）核查药物与诊断的匹配性；高级审核（药事管理委员会）每月抽查10%的高值处方。同时，在电子处方中增加“医保目录外药物告知”模块，医生开具乙类或丙类药物时需勾选“已告知患者自付比例”并生成电子签名，患者确认后处方方可生效。2025年3月门诊处方合格率从92%提升至98.5%，未告知问题“零发生”。3.针对手术项目收费问题，财务科联合物价科重新梳理《医疗服务项目收费目录》，删除2项分解收费项目（如“椎板咬骨钳使用”），合并3项重复收费项目（如“静脉注射”与“静脉穿刺置管”），并在收费系统中设置“项目互斥规则”（如选择“椎间盘切除术”则无法勾选“椎板咬骨钳使用”）。2025年1-3月手术项目多收金额环比下降92%，仅1例因系统更新延迟导致的误收费，已及时退回患者。（二）完善医保管理机制，提升基础工作水平1.针对编码错误问题，医保科组织编码员参加国家医保局《疾病分类与代码（ICD-10）》专项培训，考核合格后方可上岗；同时引入第三方编码审核服务，每月抽取10%的结算清单进行交叉核验，误差率超过2%的科室需提交整改报告。2025年1-3月编码准确率从95.6%提升至98.9%，主诊断错误问题“零新增”。2.针对身份核验不严问题，信息科在门诊收费窗口、住院办理处加装身份证读卡器及人脸识别终端，患者就诊时需“刷身份证+人脸识别”双重验证，系统自动比对医保电子凭证信息，人卡不一致时提示“风险预警”并锁定处方。2025年3月共拦截“借卡就医”4例，均已按规定拒绝结算并告知患者相关政策。3.针对政策培训覆盖不全问题，人力资源部将医保政策纳入新员工岗前培训必修内容（不少于8学时），并建立“每月一主题”常态化培训机制（如1月“日间手术结算”、2月“中医日间治疗”、3月“DRG/DIP分组规则”）。2025年1-3月累计培训21场，覆盖420人次，考核通过率从85%提升至98%，新入职员工政策知晓率达100%。（三）升级信息系统，强化智能监管能力投入80万元升级HIS系统，完成与医保智能审核平台的实时对接，在医生工作站嵌入“医保规则引擎”，开具处方、检查单时自动校验药品限定支付范围、项目关联性等12类规则，2025年3月触发预警126次，均在开方环节纠正；同时，在收费系统中增加“项目逻辑校验”功能，设置15组互斥项目（如“静脉注射”与“静脉穿刺置管”）、8组包含项目（如“腹腔镜胆囊切除术”包含“腹腔镜器械使用”），系统自动拦截违规收费，2025年1-3月多收费用同比下降95%。四、长效机制建设为巩固整改成果，防止问题反弹，我单位从制度、技术、考核三方面构建医保基金使用长效监管体系：1.制度层面：修订《医保基金使用内部管理制度》，明确医保科、医务科、财务科等6个部门的监管职责，建立“科室自查—医保科月查—院领导季查”三级检查机制，每月发布《医保运行分析报告》，每季度召开医保管理委员会会议，分析问题、部署任务。2.技术层面：持续优化HIS系统功能，新增“医保基金使用监测大屏”，实时展示次均费用、自付比例、异常项目占比等18项核心指标，设置“红黄绿”三色预警，对连续2周预警的科室自动触发专项检查。3.考核层面：将医保合规纳入科室和个人绩效考核，占比从5%提升至15%，对违规科室扣减绩效工资、取消年度评优资格；对违规个人视情节轻重给予批评教育、暂停医保处方权、降低职称评审等级等处理。2025年1-3月，因医保违规扣减科室绩效3.2万元，约谈医生5人次，形成有效震慑。五、总结与下一步计划本次自查自纠行动全面排查了医保基金使用中的风险点，通过整改，医疗服务行为进一步规范，医保管理水平显著提升。但我们也清醒认识到，医保基金监管是一项长期任务，下一步将重点做