肝细胞癌诊疗指南

肝细胞癌诊疗指南肝细胞癌（HepatocellularCarcinoma,HCC）是全球最常见的恶性肿瘤之一，主要发生于慢性肝病基础上，其诊疗需结合患者肝功能状态、肿瘤特征及全身情况，遵循多学科协作（MDT）原则，强调个体化、规范化管理。以下从诊断、分期、治疗及随访四方面系统阐述核心诊疗要点。一、诊断标准与流程HCC的诊断需综合危险因素评估、血清学检测、影像学检查及病理学证据，具体分以下层级：（一）危险因素与临床评估HCC高危人群包括：慢性乙型肝炎（CHB）或丙型肝炎（CHC）病毒感染者（尤其进展至肝硬化者）、酒精性肝硬化（ALD）、非酒精性脂肪性肝炎（NASH）相关肝硬化、遗传性血色病、Wilson病等。对上述人群应每6个月进行血清甲胎蛋白（AFP）检测联合腹部超声筛查，若AFP≥400ng/mL且排除妊娠、生殖腺胚胎源性肿瘤及活动性肝病（如肝炎活动期AFP可短暂升高，但通常不超过200ng/mL且随炎症控制下降），结合典型影像学表现即可临床诊断；若AFP持续升高（20-400ng/mL）或影像学不典型，则需进一步检查。（二）血清学标志物AFP是最常用的血清标志物，诊断HCC的敏感度约60%-70%，特异度约80%-90%。异常凝血酶原（PIVKA-II，即DCP）对AFP阴性HCC有补充价值，界值通常设定为≥40mAU/mL，与AFP联合检测可提高早期诊断率。AFP-L3（AFP异质体）占总AFP比例≥10%提示HCC可能性大，对小肝癌（≤3cm）的诊断效能优于AFP总量。（三）影像学检查1.超声（US）：作为初筛手段，可发现≥1cm的结节，但定性能力有限。超声造影（CEUS）通过注射微泡造影剂观察血流动力学，典型表现为动脉期快速增强、门脉/延迟期廓清（“快进快出”），对HCC的诊断敏感度和特异度可达80%-90%。2.多期增强CT/MRI：为HCC诊断的金标准之一。CT动脉期（注射对比剂后25-35秒）病灶明显强化，门脉期（60-70秒）或延迟期（120秒后）强化程度低于周围肝实质，即“快进快出”征，对≥2cm病灶的诊断符合率>90%；对≤2cm病灶，需至少2种影像学检查（如CT+MRI或CEUS+MRI）均显示典型“快进快出”方可临床诊断，否则需穿刺活检。3.其他技术：钆塞酸二钠增强MRI（Gd-EOB-MRI）可评估病灶的肝细胞特异性摄取（肝胆期低信号），对≤1cm微小HCC的检出率高于常规MRI。（四）病理学诊断对影像学不典型或需明确病理类型（如与胆管细胞癌、混合性肝癌鉴别）的病灶，需行超声/CT引导下经皮肝穿刺活检。取材应至少2条组织（长度≥15mm），病理报告需包含：组织学类型（肝细胞癌为主型、硬化型等）、分化程度（Edmondson-Steiner分级I-IV级）、微血管侵犯（MVI，分为M0无侵犯、M1镜下侵犯、M2肉眼侵犯）、卫星结节及坏死程度等。需注意出血、坏死或穿刺误差可能导致假阴性，必要时重复活检或结合手术标本病理。二、分期系统与治疗选择依据HCC分期需整合肿瘤负荷、肝功能储备及全身状态，常用系统包括BCLC（巴塞罗那临床肝癌分期）、CNLC（中国肝癌分期）及AJCCTNM分期，其中BCLC因与治疗策略强关联应用最广。（一）BCLC分期-0期（极早期）：单个结节≤2cm，Child-PughA，PS0（活动能力正常），推荐根治性治疗（手术切除或消融）。-A期（早期）：单个结节≤5cm或3个以内结节≤3cm，Child-PughA/B（无肝性脑病或腹水），PS0，首选手术切除（若剩余肝体积足够）；若手术风险高（如肝硬化严重）则选择射频消融（RFA）或肝移植（符合Milan标准：单个≤5cm或3个以内≤3cm）。-B期（中期）：多结节（>3个），Child-PughA/B，PS0，无大血管侵犯或肝外转移，推荐经导管动脉化疗栓塞（TACE），尤其是载药微球TACE（DEB-TACE）。-C期（进展期）：门静脉主干/下腔静脉癌栓（Vp4/Vp3）、肝外转移（如肺、淋巴结），Child-PughA/B，PS0-2，一线治疗为靶向治疗（仑伐替尼、索拉非尼）或免疫检查点抑制剂（如帕博利珠单抗、卡瑞利珠单抗），或靶免联合（如阿替利珠单抗+贝伐珠单抗）。-D期（终末期）：Child-PughC（胆红素>51μmol/L、白蛋白<30g/L、凝血酶原时间延长>5秒等）或PS≥3，仅支持治疗。（二）CNLC分期结合肿瘤数目、大小、血管侵犯、肝外转移及肝功能，分为I、II、III、IVA、IVB期。例如：I期（单个≤5cm或2-3个≤3cm，无血管侵犯，Child-PughA/B），II期（肿瘤>5cm或>3个≤3cm，无血管侵犯），III期（门/肝静脉分支癌栓或区域淋巴结转移），IVA期（门静脉主干/下腔静脉癌栓或远处转移），IVB期（Child-PughC）。该分期更贴合中国患者特点，指导治疗时强调手术切除的积极作用（如部分II期患者仍可手术）。三、规范化治疗策略（一）根治性治疗1.手术切除：-适应症：单个肿瘤（无论大小）或3个以内肿瘤（最大≤5cm），无大血管侵犯或肝外转移；肝功能Child-PughA（ICG-R15≤20%）或B（经短期治疗后改善至A）；剩余肝体积≥30%（无肝硬化）或≥40%（肝硬化）。-技术要点：优先解剖性肝切除（基于Couinaud分段），可降低复发率；腹腔镜手术与开腹手术疗效相当，但需严格选择病例（肿瘤≤8cm、无严重粘连）。-术后管理：监测肝功能（ALT、胆红素、INR）、腹腔引流（警惕胆瘘、出血）；术后1个月复查增强CT/MRI评估残留；乙肝患者需长期抗病毒（恩替卡韦/替诺福韦），降低复发风险；高危患者（如MVI阳性、低分化）可考虑辅助TACE或仑伐替尼（III期试验显示能延长无复发生存期）。2.肝移植：-适应症：Milan标准（单个≤5cm或3个以内≤3cm，无血管侵犯/肝外转移）或UCSF扩展标准（单个≤6.5cm或3个以内最大≤4.5cm、总直径≤8cm），可显著提高5年生存率（约70%）。-禁忌症：肝外转移、门静脉主干癌栓、病理学高分级（EdmondsonIV级）、HIV阳性（未控制）。-术后管理：他克莫司为基础的免疫抑制方案（血药浓度5-10ng/mL），避免过度免疫抑制增加复发风险；定期监测AFP、影像学，复发者可考虑靶向治疗或局部消融。3.局部消融：-射频消融（RFA）：适用于单发病灶≤5cm或3个以内≤3cm，无血管侵犯；通过热凝固使肿瘤坏死，疗效与手术切除相当（5年生存率40%-60%）。需确保消融范围覆盖肿瘤+周围0.5-1cm正常肝组织，术后1个月增强MRI确认完全消融（无强化），未完全消融者需补充治疗。-微波消融（MWA）：升温更快、消融范围更大，适合靠近大血管的肿瘤（血流散热影响小）。-无水乙醇注射（PEI）：用于≤3cm肿瘤（尤其位置表浅），但完全坏死率低于RFA/MWA。（二）局部治疗1.经导管动脉化疗栓塞（TACE）：-适应症：BCLCB期（中期）、手术/消融后复发不可再切除、肝移植前桥接治疗（控制肿瘤进展）。-操作要点：超选择插管至肿瘤供血动脉，注入化疗药物（表柔比星50-70mg+奥沙利铂100mg）与碘化油混合乳剂，再用微球（100-300μm）栓塞；DEB-TACE（载药微球）可缓慢释放药物，减少全身毒性。-疗效评估：术后1个月增强CT/MRI，若肿瘤坏死率<50%（mRECIST标准）或AFP下降<50%，需重复TACE；联合阿帕替尼（抗血管生成）或PD-1抑制剂（如卡瑞利珠单抗）可提高客观缓解率（ORR从30%升至50%以上）。-并发症：栓塞后综合征（发热、腹痛、恶心），对症处理（非甾体抗炎药、止吐药）；少见肝脓肿（需抗生素/引流）、胆囊梗死（需手术）。（三）系统治疗1.靶向治疗：-一线：仑伐替尼（体重<60kg8mg/日，≥60kg12mg/日），ORR约24%，中位OS13.6个月；索拉非尼（400mgbid），中位OS12.3个月；多纳非尼（200mgbid）疗效与索拉非尼相当但毒性更低。-二线：瑞戈非尼（160mgqd，用3周停1周），中位OS较安慰剂延长2.8个月；卡博替尼（60mgqd），中位OS11.3个月；雷莫芦单抗（8mg/kgq2w，仅适用于AFP≥400ng/mL者）。2.免疫治疗：-PD-1抑制剂：卡瑞利珠单抗（200mgq3w）ORR14.7%，中位OS20.2个月；帕博利珠单抗（200mgq3w）二线治疗ORR17%。-PD-L1抑制剂：阿替利珠单抗+贝伐珠单抗（“T+A”方案）一线治疗中位OS19.2个月，ORR27%，为晚期HCC新标准治疗。-双免疫联合：纳武利尤单抗（3mg/kg）+伊匹木单抗（1mg/kg）q3w×4次，后纳武利尤单抗单药，ORR35%，但3-4级不良反应率达32%。3.联合治疗：靶免联合（如仑伐替尼+帕博利珠单抗）ORR可达46%，中位PFS9.3个月；TACE联合阿替利珠单抗+贝伐珠单抗（“TACE+T+A”）用于中期HCC，可提高肿瘤降期率（至可手术/移植）。（四）放射治疗适用于：①门静脉主干癌栓（Vp4）：立体定向放疗（SBRT）50Gy/5f，可使癌栓退缩率达60%；②肝门/腹腔淋巴结转移：调强放疗（IMRT）50-60Gy/25-30f；③寡转移（如肺转移灶≤3个）：SBRT48-60Gy/4-8f。需注意放射性肝病（RILD）风险，肝硬化患者剂量限制为全肝平均剂量≤28Gy。四、全程管理与随访HCC治疗后复发率高（5年复发率70%），需建立长期随访体系：-监测频率：手术/消融/移植后每3个月查AFP、肝功能、腹部超声；每6个月行增强CT/MRI（或Gd-EOB-MRI）；TACE/系统治疗期间每6-8周评估疗效（mRECIST标准）。-复发处理：单个复发灶（≤5cm）首选再次手术/消融；多灶复