临床诊疗指南-眼科学分册

临床诊疗指南-眼科学分册眼科学临床诊疗需聚焦常见及关键致盲性眼病的规范化管理，涵盖青光眼、白内障、视网膜血管性疾病、黄斑病变、角膜病、屈光不正及眼外伤等核心领域，强调早发现、早干预及全程管理，以最大程度保存视功能。以下按疾病类别分述具体诊疗规范：一、青光眼诊疗规范青光眼是一组以特征性视神经萎缩和视野缺损为共同特征的疾病，病理性眼压升高是主要危险因素。临床表现：原发性开角型青光眼（POAG）早期多无明显症状，部分患者出现鼻根部酸胀；进展期可出现视野缺损（如旁中心暗点、弓形暗点）；晚期视野呈管状，仅存颞侧视岛。原发性闭角型青光眼（PACG）急性发作期表现为剧烈眼痛、头痛、恶心呕吐、视力骤降，伴结膜充血、角膜水肿、前房浅、瞳孔散大及眼压显著升高（>50mmHg）；慢性期可无明显症状，仅表现为进行性视野缺损。辅助检查：1.眼压测量：Goldmann压平眼压计为金标准，需注意角膜厚度对测量值的影响（角膜偏厚者眼压值可能被高估）。2.房角检查：房角镜或眼前节OCT评估房角开放状态，PACG可见房角关闭（≥180°为闭角型）。3.视神经评估：眼底彩照观察视盘形态（杯盘比>0.6、盘沿变窄、视盘出血）；光学相干断层扫描（OCT）测量视网膜神经纤维层（RNFL）厚度，较正常值变薄（<80μm）提示神经损害。4.视野检查：标准自动视野计（SAP）检测，典型青光眼视野缺损包括旁中心暗点、鼻侧阶梯、弓形暗点及管状视野。诊断标准：-POAG：眼压>21mmHg（或正常眼压性青光眼眼压≤21mmHg）、房角开放、特征性视神经损害及视野缺损，排除其他视神经病变。-PACG急性发作期：眼压升高（>30mmHg）、房角关闭、角膜水肿、瞳孔散大；慢性期需结合房角关闭范围（≥180°）、视神经及视野损害。治疗原则：目标为将眼压降至靶眼压（根据基线眼压、视野缺损程度、年龄等综合确定，通常较基线降低30%-50%），延缓视神经损害进展。1.药物治疗：-一线药物：前列腺素类似物（如拉坦前列素，每晚1次），降眼压幅度约25%-35%；β受体阻滞剂（如噻吗洛尔，每日2次），适用于无哮喘、心动过缓患者；α2受体激动剂（如溴莫尼定，每日2-3次），可联合使用。-急性发作期：2%毛果芸香碱（每15分钟1次，共4次）缩瞳开放房角；20%甘露醇（1-2g/kg，静脉滴注）快速降眼压；碳酸酐酶抑制剂（如乙酰唑胺500mg口服）辅助降眼压。2.激光治疗：-PACG临床前期或间歇期：氩激光周边虹膜成形术（ALPI）或YAG激光周边虹膜切开术（LPI），解除瞳孔阻滞。-POAG或PACG药物控制不佳：选择性激光小梁成形术（SLT），改善房水外流。3.手术治疗：-滤过性手术（小梁切除术）：适用于药物/激光无法控制眼压或进展期青光眼，需联合抗代谢药物（丝裂霉素C或5-氟尿嘧啶）减少瘢痕形成。-引流装置植入术（如Ahmed阀）：用于多次滤过手术失败或新生血管性青光眼等复杂病例。随访与监测：初诊患者需每月监测眼压、每3-6个月复查OCT及视野；稳定期每6-12个月评估视神经及视野变化；手术患者术后1周、1月、3月重点观察滤过泡形态及眼压。二、白内障诊疗规范白内障是晶状体透明度降低或颜色改变导致的视觉障碍性疾病，年龄相关性白内障最常见，其他类型包括先天性、并发性（如糖尿病、葡萄膜炎）及外伤性白内障。临床表现：-核心症状：渐进性无痛性视力下降，可伴对比敏感度降低、屈光改变（如核性白内障引起近视加重）、单眼复视或多视。-裂隙灯检查：皮质性白内障可见周边楔形混浊；核性白内障表现为核密度增加、颜色变深（从黄色到棕黑色）；后囊下白内障在后囊膜下出现盘状混浊，早期即可影响视力。辅助检查：-视力评估：最佳矫正视力（BCVA）<0.5为手术干预参考指标（需结合患者生活需求）。-眼压测量：排除青光眼等合并症。-眼部B超：怀疑晶状体脱位或合并玻璃体视网膜病变时使用。-人工晶体（IOL）度数计算：A超或光学生物测量仪（如IOLMaster）测量眼轴长度、角膜曲率，选择合适IOL（球面/非球面、单焦/多焦）。手术指征：-视力影响日常生活（BCVA≤0.5或工作/驾驶需求更高者可放宽至0.6-0.8）。-合并其他眼病需手术（如糖尿病视网膜病变需行眼底激光，需先摘除白内障）。-晶状体源性青光眼或葡萄膜炎（如膨胀期白内障继发闭角型青光眼）。手术方式：-超声乳化白内障吸除术（Phaco）：主流术式，适用于核硬度≤Ⅳ级的白内障。切口2.2-3.0mm，通过超声能量乳化晶状体核，植入折叠型IOL。-小切口白内障囊外摘除术（ECCE）：用于硬核（Ⅴ级以上）或设备限制时，切口5.5-6.0mm，娩出晶状体核后植入硬性IOL。-飞秒激光辅助白内障手术（FLACS）：通过激光完成切口、撕囊及核分割，提高手术精准度，适用于对手术精度要求高的患者。围手术期管理：-术前：抗生素滴眼液（如左氧氟沙星）每日4次，连用3天；控制全身基础病（血糖<8.0mmol/L，血压<160/100mmHg）。-术中：严格无菌操作，确保前房稳定，避免后囊破裂（发生率约0.5%-2%）；后囊破裂时根据情况植入前房型IOL或行二期IOL悬吊。-术后：糖皮质激素+非甾体抗炎滴眼液（如氟米龙+双氯芬酸钠）每日4次，逐渐减量至4周；观察角膜水肿、前房炎症反应及IOL位置；术后1天、1周、1月复查视力、眼压及眼底。三、糖尿病视网膜病变（DR）诊疗规范DR是糖尿病最常见的微血管并发症之一，与病程、血糖控制及高血压密切相关，分非增殖期（NPDR）和增殖期（PDR）。临床表现：-NPDR：早期无自觉症状，眼底可见微血管瘤、点状/片状出血、硬性渗出（蜡黄色边界清晰）、棉絮斑（神经纤维层梗死灶）；中重度NPDR出现静脉串珠样改变、视网膜内微血管异常（IRMA）。-PDR：视网膜新生血管形成（视盘或视网膜其他部位）、玻璃体积血（视力突然下降）、纤维增殖膜牵拉导致视网膜脱离（视野缺损）。辅助检查：-眼底彩照+荧光素眼底血管造影（FFA）：明确病变范围，FFA可显示无灌注区（NPDR进展为PDR的关键指标）及新生血管渗漏。-OCT：评估黄斑水肿（DME），表现为视网膜增厚、囊腔形成，中心凹厚度（CST）>250μm提示水肿。分期标准（国际临床分级）：-无明显DR：无异常。-轻度NPDR：仅有微血管瘤。-中度NPDR：微血管瘤合并出血/渗出，但未达重度标准。-重度NPDR：满足以下任一：4个象限视网膜出血（每个象限>20处）、2个象限静脉串珠、1个象限IRMA。-PDR：新生血管形成或玻璃体/视网膜前出血。治疗原则：以控制全身代谢（血糖、血压、血脂）为基础，结合眼底病变分期干预。1.全身管理：糖化血红蛋白（HbA1c）<7.0%（老年患者可放宽至7.5%-8.0%）；血压<130/80mmHg；他汀类药物控制血脂（LDL-C<2.6mmol/L）。2.局部治疗：-NPDR：定期随访（轻度每12个月，中度每6-12个月，重度每3-6个月）；存在DME时（BCVA下降或OCT显示中心凹增厚），玻璃体内注射抗VEGF药物（如雷珠单抗0.5mg/次，每4周1次，连续3次后根据复查结果调整）。-PDR：全视网膜光凝（PRP），分次完成（每次1000-1500点，间隔1-2周），封闭无灌注区，促进新生血管消退；玻璃体积血持续1-3个月未吸收、牵拉性视网膜脱离或合并DME药物治疗无效时，行玻璃体切割术（联合PRP或膜剥除）。随访计划：确诊糖尿病后，1型糖尿病患者发病5年后每年查眼底，2型糖尿病确诊时即查眼底，之后每年1次；妊娠糖尿病患者每trimester检查1次。四、角膜病诊疗规范角膜病以感染性（细菌、真菌、病毒）及免疫性（角膜基质炎、蚕食性角膜溃疡）病变为主，核心目标是控制感染、减轻炎症、促进修复，避免角膜穿孔及瘢痕形成。细菌性角膜炎：-诱因：角膜外伤（如戴接触镜、植物划伤）、泪液异常（干眼）。-表现：眼痛、畏光、流泪、视力下降；角膜溃疡（圆形/椭圆形，边界不清，表面有脓性分泌物），前房积脓（无菌性，白色团块状）。-诊断：角膜刮片革兰染色+细菌培养（金标准），常见致病菌为金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌。-治疗：强化抗生素滴眼液（如0.5%左氧氟沙星每15分钟1次，或5%头孢唑林+1.3%-2.0%妥布霉素交替滴眼）；前房积脓或溃疡深达2/3基质层时，加用1%阿托品散瞳；药物治疗48-72小时无改善者，行治疗性角膜移植。真菌性角膜炎：-诱因：植物性角膜外伤（如树枝、稻谷划伤）。-表现：起病较缓，眼痛轻于细菌性角膜炎；角膜溃疡呈“牙膏样”或“卫星灶”，基质内可见放射状浸润（菌丝沿角膜神经分布），前房积脓黏稠。-诊断：角膜刮片氢氧化钾湿片法查菌丝（阳性率约60%），真菌培养（需5-7天）。-治疗：抗真菌药物（0.15%两性霉素B每1-2小时1次，或5%那他霉素每1小时1次）；联合散瞳（1%阿托品）；溃疡进展或穿孔风险时，行板层或穿透性角膜移植。单纯疱疹病毒性角膜炎（HSK）：-分型：上皮型（树枝状/地图状溃疡）、基质型（盘状角膜炎、坏死性基质炎）、内皮型（角膜内皮炎）。-诊断：典型角膜病变形态+病史（反复发作），PCR检测病毒DNA可确诊。-治疗：-上皮型：0.1%更昔洛韦眼用凝胶每日5次，联合人工泪液；禁用糖皮质激素。-基质型：抗病毒药物（口服阿昔洛韦400mg每日5次，持续4-6周）+低浓度糖皮质激素（0.1%氟米龙每日4次，逐渐减量），监测眼压。-内皮型：抗病毒药物+糖皮质激素+降眼压药物（如布林佐胺）。五、屈光不正诊疗规范屈光不正包括近视、远视及散光，需通过准确验光确定矫正方案，优先选择框架眼镜或接触镜，屈光手术需严格评估适应症。验光流程：-初始检查：裸眼视力、电脑验光。-主觉验光：雾视法+红绿测试，确定球镜度数；交叉圆柱镜确定散光度数及轴位。-散瞳验光（适用于儿童及青少年）：1%阿托品眼膏（每日2次，连用3天）或0.5%托吡卡胺（每5分钟1次，共4次），麻痹睫状肌后验光，避免调节性近视（假性近视）干扰。矫正方案：-框架眼镜：首选，镜片选择非球面设计以减少周边像差；青少年近视进展快者可选用离焦镜片（如多点近视离焦镜片，延缓眼轴增长约30%-50%）。-角膜接触镜：-软性接触镜：日抛型减少感染风险，适用于轻中度近视（<-6.00D）。-硬性透气性接触镜（RGP）：矫正散光效果优于软镜，适用于高度近视/散光或圆锥角膜。-角膜塑形镜（OK镜）：夜间佩戴，通过压平角膜中央区延缓近视进展（适用于8岁以上，近视<-6.00D，散光<-1.50D），需严格随访角膜健康。屈光手术：-激光角膜屈光手术（LASIK、SMILE）：-适应症：年龄≥18岁，近视<-12.00D，散光<-6.00D，屈光状态稳定（1年内变化≤0.50D），角膜厚度≥480μm（SMILE需基质床厚度≥250μm）。-禁忌症：圆锥角膜、自身免疫病、严重干眼、妊娠哺乳期。-有晶状体眼人工晶体植入术（ICL）：-适应症：高度近视（<-18.00D）或角膜厚度不足，前房深度≥2.8mm，内皮细胞计数≥2000/mm²。随访与管理：青少年近视每6个月复查眼轴长度（正常年增长≤0.3mm）；接触镜佩戴者每月检查角膜上皮及泪膜；屈光手术后1天、1周、1月、3月复查视力、眼压及角膜形态。六、眼外伤诊疗规范眼外伤需分秒必争，根据损伤类型（机械性/非机械性）采取针对性处理，关键是挽救视功能、防止感染及并发症。闭合性眼外伤（钝挫伤）：-常见损伤：前房积血、晶状体脱位、视网膜震荡（Berlin水肿）、脉络膜破裂。-处理：-前房积血：半卧位休息，散瞳（1%阿托品）防止瞳孔后粘连，口服止血药物（如云南白药）；积血占前房>1/2或眼压>30mmHg时，行前房冲洗术（避免角膜血染）。-晶状体脱位：不全脱位可观察，全脱位入玻璃体腔需玻璃体切割术取出。-视网膜震荡：口服神经营养药物（如甲钴胺），糖皮质激素（如泼尼松30mg/d，连用5天）减轻水肿。开放性眼外伤（穿通伤/破裂伤）：-处理原则：急诊手术缝合伤口（≤24小时最佳），恢复眼球解剖结构；预防感染（头孢曲松1g静脉滴注，联合0.3%氧氟沙星滴眼液每小时1次）；注射破伤风抗毒素（1500U）；合并眼内异物时，