泌尿外科疑难病例多学科会诊（第27期）晚期肾癌

泌尿外科疑难病例多学科会诊

(第27期)——晚期肾癌01会诊基本信息

02多学科团队介绍CONTENTS目

录晚期肾癌基础知识04

病例详细介绍0305会诊讨论过程CONTENTS目

录07病例总结与启示06治疗方案探讨0

1会诊基本信息会诊期数说明

总期数与历史沿革

本期主题选定背景第27期聚焦晚期肾癌，因2023年科室收治晚期肾癌患者较去年增长32%,

多伴随远处转移，需多学科协同制定方案

。本会诊自2018年启动，已连续举办

26期，累计覆盖肾癌、膀胱癌等12类泌尿外科疑难病例，年均开展5-6

期。会诊时间安排本次会诊定于2023年10月28日(周六)下午14:00-17:30举行，预留30分钟弹

性讨论时间，参照往期26期会诊时长标准。会诊地点信息设在医院门诊楼5楼多学科会诊中心3号会议室，配备高清投影及远程会诊系

统，可容纳15人现场参会。会诊时间地点会诊目的明确晚期肾癌患者诊断分期

制定个体化综合治疗方案评估患者手术可行性与风险通过多学科讨论，分析肿瘤侵犯下腔静脉

程度，如瘤栓达肝静脉水平，评估根治性

手术的获益与出血风险。针对72岁合并糖尿病患者，泌尿外科、肿

瘤科等多学科团队协作，拟定靶向联合免疫治疗方案，平衡疗效与安全性。结合CT影像、病理活检结果，如患者多发

肺转移灶直径达3cm,确定为IV期肾癌，为后续治疗提供依据。02多学科团队介绍晚期肾癌手术治疗经验主刀完成3例晚期肾癌合并下腔静

脉癌栓手术，术中采用常温阻断技

术，出血量控制在800ml以内，术

后患者均顺利康复。靶向治疗方案制定针对晚期肾癌伴肺转移患者，依据

IMDC风险评分，制定舒尼替尼联合PD-1抑制剂方案，2例患者治疗后

肿瘤缩小超30%。多学科会诊主导近半年主导12次晚期肾癌MDT会诊，

协调影像科、肿瘤科等制定综合治

疗方案，患者中位生存期延长至28

个

月

。泌尿外科专家晚期肾癌系统治疗方案制定针对伴肺转移的晚期肾癌患者，肿瘤科张教授团队采用靶向联合免疫治疗方案，使患者无进展生存期延长至18个月。多线治疗耐药后策略调整面对靶向药物耐药的晚期肾癌病例，李主任提出换用mTOR抑制剂联合PD-1抑制剂方案，成功控制病情进展3个月。放疗在骨转移灶中的应用针对晚期肾癌骨转移引发的剧烈疼痛，王医生精准实施立体定向放疗，使患者疼痛评分从8分降至3分。肿瘤科专家影像引导穿刺活检在CT引导下对右肾占位病灶进行穿刺，获取组织样本，病理证实为透明细胞癌，指导后续治疗方案。疗效动态监测治疗2周期后复查MRI,对比显示原发病灶缩小30%,转移淋巴结体积减小，评估靶向药物疗效。术前影像评估通过增强CT对患者肺部、骨骼等部位进行扫描，明确肿瘤大小、位置及转移灶数量，为分期提供依据。03影像科专家病理科专家肿瘤病理诊断对本例晚期肾癌患者的穿刺标本进行HE染色及免疫组化检测，明确癌细胞类型为透明细胞癌，Fuhrman分级Ⅲ级。疑难病理会诊针对本例肿瘤组织中出现的肉瘤样分化区域，邀请三甲医院病理专家远程会诊，排除其他恶性肿瘤可能。分子病理分析采

用NGS技术检测患者肿瘤组

织，发现VHL基因致病性突变，

为靶向治疗方案选择提供依据。影像科专家负责提供肾癌转移灶影像学评估，如本例右肺下叶8mm结节的增强CT动态分析，明确是否为转移灶。核医学科专家针对骨痛症状，通过全身骨显像发现左侧第5肋骨放射

性浓聚灶，协助判断骨转移情况并制定治疗方案。其他相关专家03晚期肾癌基础知识肾癌的医学定义指起源于肾小管上皮细胞的恶性肿瘤，

占肾脏恶性肿瘤的80%-90%,2023年中国肾癌新发病例约7.7万例。肾癌的组织学分类最常见为透明细胞癌(占70%-80%),

其次为乳头状肾细胞癌(10%-15%),

嫌色细胞癌占5%左右。肾癌的临床分期分类采用TNM分

期

，T4期指肿瘤侵犯肾上

腺或肾周组织，N2期提示区域淋巴结

转

移

，M1期为远处转移。020301肾癌定义与分类晚期肾癌特点远处转移高发约60%晚期肾癌患者确诊时已发生转移，常见转移部位为肺(占转移病例的50%-

60%)、骨(30%-40%)及脑(10%-15%)。临床症状复杂患者可出现血尿、腰痛、腹部肿块“肾癌三联征”,还可能伴随体重下降、发热

等全身症状，如某65岁患者因骨痛就诊发现肾癌骨转移。治疗难度大晚期肾癌对放化疗不敏感，靶向治疗为主要手段，如舒尼替尼治疗后，患者中位无进展生存期约10-12个月。全球发病率分布全球肾癌发病率存在显著地域差异，北美、欧洲较高，

亚洲相对较低，2020年全球新发肾癌约43.1万例。我国发病趋势我国肾癌发病率呈逐年上升趋势，据国家癌症中心数据，2016年发病率为6.68/10万，较2000年增长约120%。高危因素分析吸烟是肾癌明确危险因素，吸烟者患病风险较不吸烟者

高1.5-2倍，肥胖、高血压也会增加发病几率。肾癌流行病学肾癌发病机制遗传因素与基因突变约3-4%肾癌患者存在家族遗传，如VHL基因突变可导致遗传性肾癌，

患者发病年龄常早于40岁。环境暴露与生活方式影响长期吸烟人群肾癌风险增加约2倍，肥胖者风险升高30%,接触石棉、

镉等物质也会提升患病几率。细胞信号通路异常激活肾癌中常见PI3K/Akt/mTOR通路异常，如透明细胞癌中该通路激活率

超60%,促进肿瘤细胞增殖转移。04病例详细介绍患者基本情况0

1人口学特征与主诉患者男性，68岁，退休教师，因“右

侧腰背部持续性胀痛3月，加重伴肉

眼血尿1周”入院，无外伤史及家族

肿瘤史。03体格检查结果体温36.5℃,脉搏72次/分，右侧腰

部可触及约8cm×6cm

质硬包块，活动

度差，无明显压痛，双肾区叩痛(+)。既往病史与用药史有高血压病史10年，规律服用硝苯地

平缓释片(20mg/次，每日2次),血

压控制在130/80mmHg左右，否认糖尿

病等慢性病史。首发症状表现患者因右侧腰背部持续性胀痛3月就诊，伴体重3月内下

降5kg,无肉眼血尿，查体右

肾区叩击痛阳性。诊疗经过回顾外院CT提示右肾占位(7.2cm×6.8cm),伴肾静

脉癌栓形成，未行穿刺活检，

转诊我院进一步诊治。既往病史梳理有2型糖尿病史8年，口服二

甲双胍控制，血糖波动于7.0-9.5mmol/L,

否认高血压、慢性肾病病史。症状与病史病理活检结果超声引导下肾穿刺活检，病理提

示透明细胞癌，Fuhrman核分级

Ⅲ级，免疫组化CK(+)、Vimentin(+)。影像学检查结果患者行腹部增强CT显示右肾占位

大小约7.2cm×6.5cm,

伴下腔静

脉癌栓形成，右侧肾上腺转移灶

直径2.3cm。实验室检查结果血常规示血红蛋白98g/L,

血肌

酐145μmol/L;肿瘤标志物CA12538.6U/ml,LDH285U/L,均高于正常参考值。各项检查结果疾病诊断过程沉妄.20年骏奄灵届田系白师疤脑肝绅卿炖分析

冕信、血流热固基者的动态验证、实时酒动肘売

态不声、他时加冉嘉影兑不同、打破血煮量中的

肝破频人责椅热流富隼丽肌血元膻绝黎绅脑的诊

形象，无兼不声声了驱络了的“快进快出”。初步影像学评估患者入院后行腹部增强CT,显示右肾

占位直径7.2cm,

伴下腔静脉癌栓(IⅡ级)及左肺多发转移灶(最大径

1.8cm)。病理学诊断确认在超声引导下行右肾肿瘤穿刺活检，

病理回报为透明细胞癌，Fuhrman

核

分级3级，免疫组化示Vimentin(+)

、

CA9(+)。多学科联合诊断MDT团队(泌尿外科、影像科、肿瘤科)结合病史及检查，确诊为晚期肾

癌(cT3bNOM1),ECOG

评分1分。临我岩您星

::05a

自

三ae胸靶向治疗后病情变化阶段接受舒尼替尼靶向治疗2个周期

后，复查CT示肺转移灶缩小至

1.5cm,

腰椎转移灶未见进展，

疼痛评分从7分降至3分。初始症状与诊断阶段患者因右侧腰背部持续性胀痛3

个月就诊，CT检查显示右肾占位性病变，大小约7.2cm×5.8cm,伴肾门淋巴结肿大。肿瘤进展与转移阶段术后6个月复查发现双肺多发转

移灶，最大径2.3cm,骨扫描提

示第4腰椎椎体代谢异常活跃，

确诊晚期肾癌。病情发展阶段免疫联合靶向治疗因病情进展更换为帕博利珠单抗

200mg联合阿昔替尼5mg

bid方案，

治疗2周期后出现甲状腺功能减退，

予左甲状腺素替代治疗后继续用药。一线靶向药物治疗患者确诊后接受培唑帕尼400mg/

日口服治疗，用药3个月后复查CT显示肺转移灶缩小20%,无明显高

血压等不良反应。既往治疗情况重要体征检查体温37.2℃,血压150/95mmHg,

右肾区叩击痛(+),可触及右

中上腹质硬肿块，大小约8cm×6cm,活动度差。症状表现患者主诉右侧腰背部持续性钝痛3月，伴体重减轻5kg,近1周出现间歇性肉眼血尿，每日排尿约

8

次

。体能状态评分ECOG评分2分，日常活动轻度受

限，平地步行200米需休息，无

法完成家务劳动，夜间睡眠因疼痛中断2-3次。目前身体状况血常规指标患者术前血常规显示血红蛋白89g/L

(正常120-160g/L),血小板计数380×10⁹/L,

提示中度贫血及血小板轻度升高。血生化检查肝功能检查示白蛋白32g/L(正常35-50g/L),肌酐145μmol/L(正常53-

106μmol/L),提示低蛋白血症及肾

功能轻度受损。肿瘤标志物检测血清癌胚抗原

(CEA)4.2ng/ml(

正常

<

5ng/ml),糖类抗原125

(CA125)35U/ml

(正常<35U/ml),

其中CA125处于临界值。实验室检查数据胸部CT检查胸部CT提示双肺多发结节，最大直径1.8cm,

边界不清，考虑肾癌肺转移，为临床分期提供关键依据。腹部增强CT扫描患者行腹部增强CT显示右肾占位大小约7.2cm×6.5cm,

伴下腔静脉癌栓形成，达肝静脉水平，符合晚期肾癌典型征象。全身骨扫描全身骨扫描显示腰椎L3

、L5椎体放射性浓聚，结合患者腰背痛症状，高度怀疑骨转移灶存在。影像学检查表现副癌综合征相关症状患者出现顽固性低血糖，空腹血糖最低

2.1mmol/L,

伴意识模糊，检查发现肿

瘤分泌胰岛素样生长因子-II。转移性症状特殊表现右侧肩胛骨转移导致病理性骨折，患者

抬手时突发剧痛，X线显示骨质破坏伴

周围软组织肿块。非特异性全身症状出现原因不明的顽固性贫血，血红蛋白

68g/L,补铁治疗无效，进一步检查提

示肿瘤骨髓浸润。特殊症状表现05会诊讨论过程肿瘤内科专家观点推荐采用PD-1抑制剂联合抗血管药物，引用CheckMate214研究

中联合方案ORR达42%的数据。影像科专家观点指出患者CT显示右肾肿瘤侵犯肾

静脉，伴肺内3处小结节，符合

mRCC

IV期影像学特征。泌尿外科专家观点建议优先评估肿瘤转移灶数量，

参考2023年ESMO指南中晚期肾癌

转移灶>3个的治疗策略。各专家初步观点影像学检查结果分析患者CT显示右肾占位直径7.2cm,

伴下腔静脉癌栓(Ⅱ级),与2023年《肾癌诊疗指南》典型晚期表现吻合。病理活检结果确认穿刺活检病理提示透明细胞癌，

Fuhrman核分级Ⅲ级，免疫组化

CK(+)

、Vimentin(+),明确

肿瘤病理类型及恶性程度。实验室检查指标解读血常规示血红蛋白98g/L(轻度

贫血),血肌酐135μmol/L(

轻

度升高),符合晚期肾癌肿瘤消

耗及肾功能损伤特征。针对检查结果讨论肿瘤负荷与转移灶评估患者左肾肿瘤最大径8.5cm,伴肺

转移(3处，最大径2.3cm)

及骨转

移(L3

椎

体

)

,

参

照MSKCC评分属

中高危组。肾功能损害程度评估血肌酐186μmol/L,

估算肾小球滤

过率32ml/min/1.73m²,符合CKD3b期，提示肾功能中度受损。全身状况与并发症评估ECOG评分为2分，合并高血压

(BP165/95mmHg)

及2型糖尿病(糖化

血红蛋白8.2%),体能状态较差。对病情严重程度评估合并症与器官功能状态患者合并高血压

(BP

150/95mmHg)及轻度肾功能不全(肌酐132μmol/L),

需评估抗血管生成药物对血压及肾功能的潜在影响。治疗史与药物耐受性患者既往接受舒尼替尼治疗6个月后出现3级手足综合征，停药2周后症状缓解，提示靶向药物毒性可能影响治疗连续性。肿瘤负荷与转移灶特征本例患者存在双肺多发转移灶(最大径4.2cm)及骨转移，

ECOG评分2分，符合IMDC中高危风险分组标准。分析可能影响因素肿瘤转移灶处理困境患者合并肺、骨多发转移，骨转

移灶压迫脊髓致下肢麻木，手术

与局部放疗方案存在争议。多器官功能衰竭风险患者伴慢性肾功能不全，化疗药

物剂量需调整，肿瘤科与肾内科

就用药方案产生分歧。靶向药物耐药问题患者服用舒尼替尼10个月后出现

进展，基因检测显示VEGFR突变，

需更换二线药物如卡博替尼。讨论治疗难点06治疗方案探讨姑息性手术缓解症状晚期肾癌合并严重血尿患者，行肾动脉栓塞术，术后24小时内血尿症状明显改善，适用于无法耐受大手术者。根治性肾切除术针对晚期肾癌伴局部进展患者，采用腹腔镜根治性肾切除术，2023年某三甲医院数据显示5年生存率达42%。减瘤性肾切除术联合靶向治疗对转移灶患者行减瘤手术，术后联合舒尼替尼靶向治疗，某临床案例显示肿瘤缩小30%以上。手术治疗方案化疗方案选择传统化疗药物应用晚期肾癌常用化疗药如吉西他滨联合顺铂，某中心数据显示客观缓解率约15%-20%,常用于无法靶向治疗患者。化疗耐药应对策略对一线化疗耐药患者，可尝试依维莫司联合5-氟尿嘧啶，某案例显示疾病稳定期延长至8个

月

。联合用药方案探索一

项II

期研究显示，卡培他滨联合阿霉素治疗晚期肾癌，中位无进展生存期达6.2个月，不良反应可控。放疗联合靶向药物时机选择参考SORCE研究方案，在培唑帕尼靶向治疗2周期后(约56天)启动放疗，同步维持靶向药物剂量不变。立体定向放疗靶区规划针对本例右肾肿瘤伴肺转移患者，采用4D-CT定位技术，将GTV外扩5mm形成PTV,剂量分割为50Gy/10次。危及器官剂量限制严格控制脊髓最大剂量<45Gy,患侧肾脏V20<30%,采用VMAT技术实现多野调强，降低放射性肺炎风险。放疗方案设计01一线靶向药物选择以舒尼替尼为例，某

65岁晚期肾癌患者用

药后，肿瘤体积缩小

30%,无进展生存期

达11个月，常见不良反应为手足综合征。二线靶向药物应用索拉非尼用于一线治

疗失败患者，临床数

据显示客观缓解率约

8%,中位生存期延长

至19.3个月，需监测

血压及皮肤毒性。联合靶向治疗方案帕唑帕尼联合贝伐珠

单抗方案，在多中心

试验中，32例患者疾

病控制率达78%,但

蛋白尿发生率增加至

25%。靶向治疗药物一线联合方案选择CheckMate

214研究显示，

纳武利尤单抗+伊匹木单抗一线治疗晚期肾癌OS

达47.9个月，客观缓解

率39%。二线免疫单药应用KEYNOTE-427研究中，帕博利珠单抗单药治疗晚期肾癌客观缓解率26.9%,中位PFS4.2个月。不良反应管理要点2023年ESMO指南推荐，

免疫相关肺炎发生率约

3.6%,需早期识别并使

用糖皮质激素治疗。免疫治疗策略靶向联合免疫治疗2023年某三甲医院案例：68岁晚

期肾癌伴肺转移患者，采用帕博

利珠单抗+阿昔替尼方案，治疗6

周期后肿瘤缩小37%。介入联合系统治疗对下腔静脉癌栓合并肝转移患者，

采用TACE

联合卡博替尼方案，2

例患者癌栓缩小后成功行肾癌根

治术，术后生存均超2年。手术联合辅助靶向治疗针对孤立性脑转移的晚期肾癌患

者，某中心先行

Neurosurgery切除脑转移灶，术后予舒尼替尼

辅助治疗，中位无进展生存期达

14.2个月。综合治疗组合手术并发症风险晚期肾癌患者手术中，约15%可能出

现大出血(如2023年某三甲医院案例

术中输血800ml),需术前备血并制

定应急预案。靶向药物毒性风险接受舒尼替尼治疗的患者中，30%会

发生3级以上高血压(2022年ASCO研

究数据),需每周监测血压并及时调

整用药。免疫治疗相关风险PD-1抑制剂可能引发免疫性肺炎，某

案例显示患者用药4周后出现干咳，CT提示双肺磨玻璃影，需停药并激素治疗。治疗风险评估靶向治疗疗效预测临床数据显示，接受舒尼替尼治疗

的晚期肾癌患者，客观缓解率约31%,中位无进展生存期达10.2个

月。预后风险分层预测国际转移性肾癌数据库联盟

(IMDC)

低危患者，接受综合治疗后5年生存率可达75%,高危患者则约12%。免疫联合治疗应答评估帕博利珠单抗联合阿昔替尼方案，可使约59.3%患者肿瘤缩小，中位总生存期显著延长至35.4个月。治疗效果预测免疫联合治疗周期晚期肾癌免疫联合治疗常采用纳武利尤单抗+伊匹木单抗方案，每3周一次，共4次诱导治疗，后续单药维持每2周一次。一线靶向治疗周期针对晚期肾癌患者，

一线采用培唑帕尼治疗，推荐周期为连续用药4周，停药2周，6周为一个治疗周期，需监测血压及肝功能。疗效评估周期治疗期间每8-12周进行一次影像学评估，如CT或MRI检查，结合RECIST标

准判断疗效，调整后续治疗策略。治疗周期规划一线靶向药物费用以索拉非尼为例，晚期肾癌患者月均

药费约1.2-1.5万元，医保报销后自

付比例约30%,年自付费用约4-5万元。免疫联合治疗费用帕博利珠单抗联合阿昔替尼方案，每3周一次给药，单次费用约2.8万元，6周期疗程总费用约16.8万元。姑息支持治疗费用晚期肾癌患者出现骨转移疼痛时，每

月姑息放疗费用约5000元，联合唑来

膦酸抗骨转移治疗月均增加2000元。03治疗费用估算07病例总结