巩义市人民医院医疗质量管理和持续改进方案

巩义市人民医院医疗质量管理和

连续改善方案（征求意见稿）

一、为全面提高我院医疗质量，保证医疗安全,促进我院医疗技术

水平和管理水平的不断提高，为保证我院在医疗市场竞争中科

学、可连续、和谐发展，为广大人民群众提供安全、有效、便

捷、价廉的医疗服务，特制定全面医疗质量管理和连续改善方

案，以求对的有效地实行医疗质量管理制度和规范。

二、指导思想

（一）实行全面质量管理和全程质量控制，建立从患者就医到离院,

涉及门、急诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质

量控制流程和全程质量控制体系，明确质量内容并将其纳入医

疗管理部门的平常工作，实行动态监控，并与科室目的责任制

结合，保证质控措施的贯彻。

（二）以医疗相关法律法规、规章制度和医疗操作规程为依据，不断

修订完善医疗质量指标与考核标准，

三、强化医疗核心制度的执行力度，如三级医师查房制度、会诊制

度和疑难病例讨论制度等，将医务人员个人行为最大限度地引

导到对的的诊疗方案中。

四、质量控制部门有计•划、有针对性地进行干预，对多种因素影响

或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全

面的干预措施。

五、管理体系

（一）医疗质量管理体系分三级，即医院（各医疗质量管理委员

会）、职能部门（院办、医务科、门诊部）、科室（科质

控小组），同时加强各级医务人员自我管理的三级管理体

系。各科（部）室和个人应执行质量控制三级组织的指

导、协调和督导C

1、医疗质量管理委员会涉及：医疗质量管理委员会、药事管

理委员会、病案质量管理委员会、生物安全管理委员会、

输血管理委员会、医疗安全管理委员会、学术委员会、继

续教育委员会等。各委员会由院领导、科室主任、职能部

门负责人组成。院长任主任委员,是医疗质量安全管理的第

一负责人。其组织结构及职责分述如下：

（1）医疗质量管理委员会职责：

（2）教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，改善

医疗作风，改善服务态度，增强质量意识，保证医疗安全,严

防差错事故。

（3）审校医院内医疗方面的规章制度，并制定各项质量评审标

准和奖惩制度。

（4）掌握各科室诊断、治疗等医疗质量情况，及时修订措施，不

断提高医疗质量。

（5）对重大医疗管理等质量问题进行鉴定，对医疗管理质量中

存在的问题，提出整改措施。

（6）定期向全院通报医院出现的重大医疗管理等质量方面的问

题和解决决定。

对院内有关医疗管理的体制变动，质量方案的修订进行讨论,

提出建议，提交院委会审议。

每月组织进行一次医疗质量点评：每季度召开一次医疗质

量分析会，提出问题，指导整改；每半年进行一次医疗质量讲评总结,

并提出下半年有目的性的计划及具体可操作的方法与措施；一年举

办一次全面系统的具有总结性、导向性、对比性和目的性的全年医

疗质量总结，并对下年度医疗质量工作进行策划，提出目的和实行方

案。

医疗质量管理委员会主任：院长李银宽

2、副主任:业务院长卢跃峰

3、下设医疗质量控制办公室，在医务科，医务科主任兼办公室

主任，负责平常工作。

(1)医疗质量控制办公室职责：

(2)医疗质量控制办公室接受业务院长和医疗质量管理委员会

的领导,对医院全程医疗质量进行监控。

(3)定期组织会议收集科主任和质控小组反映的医疗质量问

题。(协调各质控过程中存在的矛盾和问题)。

(4)每月运用业务查房，抽查各科室住院环节质量，向业务院长

或医疗质量管理委员会报告提出干预措施。

(5)收集各职能部门反馈的各科室终末医疗质量记录结果，分

析、确认后，通报相应科室人员并提出整改意见。

(6)每月向医院提出全程医疗质量量化考核结果，以便与绩效工

资挂钩。

(7)每月编辑一期“质量管理简报",

(1)药事管理委员会职责：

(2)贯彻执行《中华人民共和国药品管理法》等有关法律法规,

组织制定我院相应的规章制度、实行措施，监督各科实行情

况,对违法事件要及时纠正,严厉解决。

(3)根据国家基本药品目录，结合城乡职工医疗保险与新农合基

本药品目的制定本院药品目的,并定期修订目的。

(4)根据医院药品目的，检查审定医院药品计划，审核医院新药

的购置。

(5)负责指导和监督临床合理用药，重点检查医院抗菌药物的使

用。负责严重药品不良反映和药源性事故的调查与解决。

(6)负责定期组织检查全院药品，重点检查医疗毒性药品、麻醉

药品、精神药品、放射药品和贵重药品的管理和使用情况,

发现问题及时纠正。

(7)负责支持临床药学的研究工作及药物不良反映的监测。

4、每月组织进行一次药事质量点评；每季度召开一次药事质

量分析会，提出问题，指导整改；每半年进行一次药事质量

讲评总结，井提出下半年有目的性的计划及具体可操作的方

法与措施；一年举办一次全面系统的具有总结性、导向

性、对比性和目的性的全年药事质量总结，并对下年度药事

质量工作进行策划,提出目的和实行方案。

5、委员会下设办公室，在药剂科,药剂科科长兼办公室主任,主

持平常工作。

(1)病案质量管理委员会职责：

(2)贯彻执行卫生部关于病历书写的各项规定，制定医院病历书

写标准及质量控制的管理措施。

(3)定期组织医务人员学习有关病历书写的规范规定。

(4)定期组织病历质量考核小组对病历进行质量检查。

(5)根据病案质量反馈的问题,提出质量控制的改善措施。

(6)学习其他单位的先进经验，结合我院病历质量，完善修订方

案。

(7)对医院病案的安全管理进行监督检查。

6、每月组织进行一次病案质量点评；每季度召开一次病案质

量分析会，提出问题，指导整改；每半年进行一次病案质量

讲评总结，并提出下半年有目的性的计划及具体可操作的方

法与措施；一年举办一次全面系统的具有总结性、导向

性、对比性和目的性的全年病案质量总结，并对下年度病案

质量工作进行策划,提出目的和实行方案。

7、委员会下设办公室，在医务科，医务科科长兼办公室主任,主

持平常工作。

8、输血管理委员会职责：

(1)组织实行《中华人民共和国献血法》等相关法律法规。

(2)制定和修订医院有关输血管理的各项规章制度°

(3)指导和监督医院的输血技术工作，执行输血技术规范，保证输

血安全。

(4)指导临床对血液、血液成分和血液制品的合理使用。

(5)对临床严重的输血反映和输血安全事件的调查与解决。

解决协调临床输血工作中出现的重要问题，制定行之有效的措施

和解决问题的方法。

9、每月组织进行一次输血质量点评；每季度召开一次输血质

量分析会，提出问题，指导整改；每半年进行一次输血质量

讲评总结，并提出下半年有目的性的计划及具体可操作的方

法与措施；一年举办一次全面系统的具有总结性、导向

性、对比性和目的性的全年输血质量总结，并对下年度输血

质量工作进行策划,提出目的和实行方案。

1()、委员会下设办公室,在血库，血库主任兼办公室主任,主持平

常工作。

生物安全管理委员会职责：

(1)一级生物安全管理：

(2)负贡人：各实验室(检查科、血库、病理科等)负责人。

(3)由科室负责人全面制定实验室生物安全管理文献。

(4)督促、检查各个实验室、专业组，遵守、贯彻生物安全的执

行情况。

(5)各实验室设生物安全监督负责人，负责各科的生物安全督促

检查。

(6)组织全院各实验室定期学习生物安全相关法律法规及操作

规程。

(1)二级生物安全管理：

(2)负责人：各专业组长。

(3)负责本专业组生物安全工作。

(4)全面贯彻生物安全管理有关本组的相关制度。

(5)对本组的生物安全工作要有管理、有检查、有记录。

(6)由各专业组长兼任各专业的生物安全监督员工作。

全面传达相关会议内容,在本组内要达成知晓率1()()%。

(1)三级生物安全管理：

(2)负责人：各实验室工作人员。

(3)认真执行有关生物安全的各项法规制度。

(4)服从各专业组长的工作安排。

11、行为监督员：每一位工作人员均是行为监督员。均具有规范

遵守生物安全管理规范的责任和义务，不仅要规范自己的行

为,还具有随时纠正不符合规范的行为和义务。

12、每月组织进行一次生物安全管理工作点评；每季度召开一

次生物安全管理分析会，提出问题，指导整改；每半年进行

一次生物安全管理工作讲评总结，并提出下半年有目的性的

计划及具体可操作的方法与措施：一年举办一次全面系统

的具有总结性、导向性、对比性和目的性的全年生物安全

管理工作总结，并对下年度生物安全管理工作进行策划，提

出目的和实行方案。

13、医疗安全管理委员会

主任委员：李银宽副主任委员：卢跃峰

委员：白龙伟,康定文,王喜芬,宋磊

委员会下设办公室，在医务科，科长兼办公室主任，负责平常工

作。

职责：

(1)负责制定有关医疗安全管理的制度与措施。

(2)定期开展全员医疗服务安全教育培训I,树立安全意识。

(3)负责制定和修订重大医疗不良行为和医疗事故防范措施。

(4)负责对全院医、药、护、技诊疗环节中也许出现的安全隐

患，进行医疗风险、隐患的调查了解，做好登记，适时反馈,

督促改善。

(5)负责对各科发生的重大医疗不良事件、医疗过失和医疗事

故的调查、协调及报告、分析、解决，并通过讨论，提出有

助于医疗工作的改善意见。

(6)根据各科业务实际，定期对业务科室医疗新技术、新业务的

开展过程进行检查督导及风险评估。

(7)负责监督医务人员职叶暴露防止措施的贯彻情况°

14、每月组织进行一次医疗安全点评；每季度召开一次医疗安

全分析会，提出问题，指导整改；每半年进行一次医疗安全

讲评总结，并提出下半年有目的性的计划及具体可操作的方

法与措施；一年举办一次全面系统的具有总结性、导向

性、对比性和目的性的全年医疗安全总结，并对下年度医疗

安全工作进行策划,提出目的和实行方案。

学术委员会：

主任委员：李银宽副主任委员：卢跃峰

委员：白龙伟,康定文,王喜芬,宋磊

委员会下设办公室，在医务科，科长兼办公室主任，负责平常工

作。

职责：

（1）对医院技术发展方向及全院科研发展规划进行评价，并提出

建议。

（2）对学科建设与发展方向、科室设立等提出建议。对医院拟

引进使用的新技术进行评价。

（3）负责鉴定和推荐上级重点学科、科研成果、项目，鉴定科研

成果、学术水平。审议全院学术活动计划，审阅学术性稿件

以及院级课题及院级重点学科评审、评估。

（4）负责对医院年度学术论文的评估工作。

（5）对中级及以上职称晋升人员学术水平与能力的评价及年度

考核的评价。

（6）审议业务技术人员的培训计划，发现和推荐优秀人才，选拔

学科带头人。

15、经医院批准,接受院外其他业务技术问题的审议和征询。

16、每月组织进行一次学术工作点评；每季度召开一次学术工

作会，提出问题，指导整改；每半年进行一次学术工作讲评

总结，并提出下半年有目的性的计划及具体可操作的方法与

措施；一年举办一次全面系统的具有总结性、导向性、对

比性和目的性的全年学术工作总结，并对下年度学术工作进

行策划，提出目的和实行方案。

继续教育委员会：

主任委员：李银宽副主任委员：卢跃峰

委员：白龙伟,康定文,王喜芬,宋磊

委员会下设办公室，在医务科，科长兼办公室主任，负责平常工

作。

职责：

（1）根据国家继续教育的有关政策和规定，制定医院继续教育的

总体规划和方案。

（2）负责制定全院继续教育的计划,提出具体措施和规定。

（3）对全院各科室的继续教育工作进行检查、督导和评价。

（4）组织和协调各科室继续教育T作的开展「

（5）负责全院业务人员学分的审查与评审。

（6）负责全院继续教育项目的申报及举办工作。

（7）组织继续教育视听教材和书面教材的制作、编辑和发放。

（8）对继续教育经费统筹管理和安排，

（二）每季度召开一次继续教育工作会议，提出问题，指导整改；

每半年进行一次继续教育工作总结，并提出下半年有目的

性的计划及具体可操作的方法与措施；一年举办一次全面

系统的具有总结性、导向性、对比性和目的性的全年继续

教育工作总结，并对下年度继续教育工作进行策划，提出目

的和实行方案。

1、医疗质量管理职能部门职责：

2、接受业务院长及各质量管理委员会的领导，对医院全程

医疗质量进行监控。

3、定期组织会议，收集科室主任和质控小组反映的医疗质

量问题，协调解决各科室质量控制过程中存在的问题和

矛盾。

4、准时完毕每月的质量检查并对检查中发现的问题进行分

析,查找因素,提出整改措施,且督导改善。

5、依据医院医疗质量管理和连续改善方案，制定具体的科

室质量考评细则，结合实际,不断修订完善考评细则。

6、每月对各科全程医疗质量进行一次全面质量考核评价,

并提出全程医疗质量量化考核结果，以便与绩效工资挂

钩。

7、监督检查医疗相关法律法规、操作流程、工作制度等医

院管理规范的执行情况。

（三）收集各科病案和病案质控组反馈的各科室终末质量记录结

果,分析、确认后，通报相应科室人员并提出整改意见。

科室质控小组职责：

科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任、护士长是科室医

疗质量的第一负责人。科室质控小组职责是：

1.各科室医疗质量控制小组由科主任、护士长、质控医师、质控护

士等3・5人组成。负责科室平常病历质量控制工作。

2.结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药

物使用规范并组织临床途径的实行。责任贯彻到个人，与绩效工资挂

钩。

3、定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。

4、准时参与医疗质量控制会议，反映问题。收集与本科室有关的医

疗质量问题,提出整改措施，并负责督导改善。

5.每月应有1〜2次对科室检查各种登记、病历书写、医疗、护理质

量等进行分析评价的质控记录。

6.负责本科室出现的医疗过失、医疗不良事件的协调、解决和上报

T作,

（四）医务人员自我管理

在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其

个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的重要

因素，是质量控制的基本点。在质控过程中，特别要督导医务人员自

我管理，同时强调贯彻三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论制度

等各项核心制度，保证医疗质量控制的正的确施。

A、对各级医生的规定：

1.门诊医师

(1)严格执行首诊医师负责制和会诊制度。

(2)询问病史具体、物理检查认真，要有初步诊断。

(3)门诊病历书写完整、规范、准确。

(4)合理检查，申请单书写规范。

(5)具体用药在病历中记载。

(6)药物用法、用量、疗程和配伍合理。

(7)处方书写合格。

(8)第二次就诊诊断未明确者，接诊医师应：a.建议专科就诊；b.请

上级医师诊视；c.收住院。

(9)第三次就诊诊断仍未明确者，接诊医师应：a.收住院；b.患者

拒绝住院需履行签字手续。

(10)按专科收治病人。

(II)按病情需要，安排好病人入院并注明特殊入院方式：车送或陪

护。

2.病房住院医师

(1)病人入院30分钟内进行检查并作出初步解决。

(2)急、危、重病人应即刻解决并向上级医师报告。

(3)按规定期间完毕病历书写(普通病人24小时、危重病人6小

时内完毕；初次病程记录当班完毕，急诊病人术前完毕初次)。

(4)病历书写完整、规范，不得缺项。

(5)24小时内完毕血、尿、便化验，并根据病情尽快完毕肝、肾功

能、胸透和其它所需的专科检查。

(6)按专科诊疗常规制定完善的诊疗计划。

(7)对所管病人，天天必须上、下午各巡诊一次。夜班接班后应巡

视全科病人。

(8)按规定期间及规定完毕病程记录(抢救记录、会诊、术前讨

论、术前小结、手术记录、术后记录、转出和转入、特殊治疗、病

人家属谈话和签字、出院记录和死亡讨论等一切医疗活动均应有具

体的记录)。

(9)对所管病人的病情变化应及时向上级医师报告。

(10)诊疗过程应遵守消毒隔离制度，严格无菌操作，防止医院感染

病例发生。若有医院感染病例，及时填表报告。

(11)病人出院时须经上级医师批准，出院当天应有病程记录，应注

明出院医嘱并交代注意事项c

3.病房主治医师

(1)及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行

必要的指导。

(2)新入院的普通病人要在48小时内进行初次查房。除对病史和

查体的补充外，查房内容规定有：①诊断及诊断依据；②必要的鉴别

诊断；③治疗原则；④诊治中的注意事项。

(3)新入院的急、危、重病人随时检查、解决，并向上级医师报告

病情。

（4）及时检查、修改下级医师书写的病历（48小时完毕），把好

出院病历质量关，并在病历首页署名。

（5）入院3天未能确诊或有跨专业病种的病例时应及时举行科内或

科间会诊讨论。

（6）待诊病人在入院1周内仍诊断不明时，向主任请示病例讨论或

院内会诊。

（7）按规定对的分级使用抗生药物和专科用药。

（8）手术和介入治疗前亲自检查病人，做好术前准备，按手术分级

管理标准拟订严密的手术方案并实行。术后即刻完毕术后记录，24

小时完毕手术记录。

（9）术后严密观测患者病情变化，并做好术后工作。

（10）负责治愈患者出院的审批手续，并向上级医师报告。

4、病房科主任（主任、副主任医师）：

（1）组织或参与制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗和操

作常规及临床途径。

（2）指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项制度

和诊疗常规。

（3）对新入院的普通病人规定72小时内进行初次查房；危重病人

至少每日查房1次；病人病情变化应随时查房；每周组织全科查房

2次。（4）查房内容除对病史和查体的补充外，普通病人应有：①

诊断及其诊断依据；②鉴别诊断；③治疗原则；④有关方面的新进

展。未确诊病人应有：①鉴别诊断；②明确的诊断思绪和方法；③

拟定相应的治疗措施。危重病人应有：①当前的重要问题；②解决

重要问题的方法。

（5）疑难病例及入院1周未确诊病例，组织科内讨论或院内会诊,

必要时向医务科申请院外会诊或远程会诊。

（6）指导和监督下级医师对的分级使用抗生药物和专科用药。

（7）组织术前和重要治疗前病例讨论，指导下级医师做好术中、术

后医疗工作。重大手术和重要治疗要亲自参与。

（8）审批未愈患者出院、转院，井指导病人出院后的继续治疗。

（9）审签主治医师审查的转科•、出院病历，并在病历首页上签字。

（10）要加大对医院各项核心制度贯彻的检查，涉及制度贯彻的时限

性、文书形式的规范性、内容的完整性。加大对患者安全目的贯彻

情况的检查，重点是手术安全核查制度的贯彻「加大对适宜性临床诊

疗技术和合理用药的检查，各种临床诊疗技术的应用要有理由、病情

分析、讨论；临床诊疗技术应用后应有相应的人员分析、讨论和评

价；各种药物的使用要有理由、对效果、病情变化要有分析、讨论

和评价,特别是抗菌药物分级、麻醉药品和精神类药品。

B、对麻醉科医生的质量规定：

1.麻醉科主治医师（医师）：

（1）麻醉前，检查手术病人，必要时参与术前讨论，与手术医师共同

研究拟定麻醉方法和麻醉前用药,做好麻醉前的准备。

（2）麻醉中，经常检查输液、输血及用药情况，密切观测病情，认真

填写麻醉记录单。如出现异常变化，及时与术者沟通，共同研究，妥善

解决,并向上级医师报告。

（3）手术后,应亲自护送,并向病房护士交代病情及术后注意事项。

⑷术后进行随访，将随访情况记入麻醉记录单，并做出麻醉小结。

⑸严格执行以手术安全核查制度为主的各项核心制度和技术操作规

程，严防差错事故。

2.麻醉科主任（主任、副主任医师）：

（1）组织或参与制定本科质量管理方案，各项规章制度和技术操作

规范。

（2）指导本科医师做好麻醉工作。组织疑难病例术前讨论，对手术

准备和麻醉选择提出意见，必要时亲自参与麻醉操作。

（3）要加大对医院各项核心制度、患者安全目的及医院感染捽制标

准贯彻情况的检查；加大对麻醉药品和精神药品使用情况的督导与

检查。

三、医疗质量管理内容

（一）基础医疗质量管理

1.制度建设：

（1）完善以医疗核心制度为主的各项医疗质量管理制度与各级各类

人员的岗位职责；

（2）建立完善诊疗规范、操作技术常规；

（3）完善医疗流程；

（4）完善医疗质量考核标准。

2.人力资源管理：

按照二级综合医院规定结合我院规模，规范设立科室，合理安

排人员，做到合理、高效、优质组合，充足调动全体医务人员的积

极性。

3•改善服务流程，为病人提供快捷、安全服务。做到未检查完

或门诊病人未看完，抢救病人未脱离危险不下班。设立院长信箱、

意见箱、意见薄，为病员煎药，有水服务，为病人导医，诊费公开,

提供征询，保持清洁、安静、舒适的就医环境等。

（二）环节质量管理：

医疗质量是医务人员运用医疗技术为患者提供诊断和治疗过程中体

现出来的，医疗服务的提供过程与实现同时进行，很难对医疗服务

进行检查，即合格后校对，因此环节质量直接影响到医疗质量，且

医疗服务对象是人，服务过程中出现不合格也许产生严重后果，且

难以纠正，可见，环节质量管理十分重要。

1.自觉严格履行岗位职责。

（1）院、科两级定期开展履职教育。

（2）院、科两级定期对医务人员自觉履职情况进行督导、检查、考

核。

2.抓好科室质量管理：科室质量管理是医疗质量管理的中间环节、

关键环节，能及时发现及纠正医疗过程中的质量问题。科主任、护

士长是科室质量管理负责人，要狠抓贯彻。

（1）充足发挥各科室质控小组在医疗质量管理，安全控制中的作用,

及时发现和纠正医疗过程中的质量问题。

（2）定期对科室质控小组成员进行医疗质量管理相关知识培训，督

导与检查。

3.抓好环节质量中的重点环节和薄弱环节：

⑴运用业务查房、行政查房和质控检查评选等形式，抓好查房、会

诊、病例讨论、手术审批、转诊转院、分科收治等制度的贯彻。

⑵实行患者安全目的，抓好核对工作。

⑶做好危重病人、围手术期病人和特殊病人的管理。

⑷抓好临床用血管理，保证用血安全。

⑸抓好急诊急救T作，对急诊科应急反映、人员、设备、急救药品

等情况随时抽查。

⑹抓好值班制度贯彻。节假日值班技术力量要保证，做好交接班及

报告书写，经常随机抽查（特别是节假日夜班间抽查）在岗位情

况。

⑺做好病历质量管理，及时客观准确完毕病历，上级医师及时修改

署名，准时归档，妥善保存，归档病例不得修改、原则上得返回，

不得随意借阅。

⑻做好沟通工作：一方面做好医患沟通并做好谈话记录，另一方面

做好院内上下、科室之间、同事之间的沟通，保证质量管理的决定

及时执行，工作上互相协作，保证各项治疗措施的正常实行。

⑼实行零缺陷管理，防止差错事故发生。

⑩持证上岗，严格执业准入。

（11）抓好特色科室、重点科室质量管理，提高诊断、治疗质量。

⑫在医疗进程中，下一个工作环节有责任监督上一个工作环节，如

发生划价、发药错误、处方差错，只能由医务人员核对后纠正，严

禁由病人跑路。

（13）病人出院结帐时，帐目核对由科室内部核对，严禁病人参与核对

工作，杜绝病人往返跑路。

（三）终未医疗质量管理：

1.单病种管理：

（1）拟定单病种：

（2）规范诊疗方案。

（3）制定治愈好转率、死亡率、平均医疗费用。

（4）分析与评价：是否为纳入标准，是否符合诊疗规范，治愈好转

率、平均医疗费用是否达成目的，找出问题，进行分析、评价，每

季度1次，并督促整改到位。

2.质量指标管理：

医疗质量总指标年初分解下达成各科室，年终总结时，医院质量指

标院科分别记录，实行月报、季报、半年报、年报，重要是月报进

行管理，定期分析评价，特别是：医疗事故数、输血安全事故、医

院感染暴发事件、药品收入占业务收入比例、基本药物使用比例、

实行临床途径管理病种与例数、甲级病历率、处方(含麻醉)合格

率、手术、麻醉、输血、特殊检查、特殊治疗等履行患者告知率,

择期手术患者术前平均住院日，出院患者平均住院日，床位周转次

数，大型设备(CT、MRI、超声)检查阳性率、传染病报告率、门诊

人均费用、门诊满意度等重点考核内容。

四、医疗质量控制指标：

(-)省卫生厅对全省二级医院实行的“十大指标”：

1、医疗安全指标：

(1)年内医疗事故数为0；

(2)输血安全事故为0；

(3)医院感染暴发事件为0.

2.医护人员配置指标：

(1)医护比1:2；开放床位与病房护士比21:0.4；护士占医务人

员总数的50%o

(2)重症医学科医师与床位比20.8:1；护士与床位比23:1.

3.药品收入占业务收入比例控制指标W43%

抗菌药物占药品收入比例力争控制在30%以内。

4.基本药物使用比例2659k

5.实行临床途径管理病种220个病种。

6、诊疗服务指标：

（1）甲级病历率290%；

（2）处方合格率295%；

（3）麻醉处方合格率100%；

（4）手术、麻醉、输血、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率

100%；

（5）择期手术患者术前平均住院日W3天；

（6）病床周转次数225次/年；

（7）大型设备检查阳性率（CT、MRI、超声）＞70%；

（8）开展优质护理服务示范病房数270%。

7、履行公共卫生职责指标：

（1）传染病报告率100%

⑵完毕突发事件医疗救治等政府指令性任务100%

8、医院经济管理及患者医疗费用控制：

（1）总资产收益率不低于同行业平均水平；

（2）门诊人均费用、住院人均费用不高于同期、同行业、同级别医

院水平。

9、临床科研及科技创新：

（1）每年开展新技术、新业务不少于5项；

（2）发表省级论文每100张床位不少于3篇；

（3）科研立项或成果每年不少于3项。

10、行风建设:

(1)每年在新闻媒体宣传不少于12次；

(2)出院患者对医疗服务回访满意度290%；

(3)门诊满意度290%。

(二)临床医疗

1.诊断质量指标：

(1)门诊诊断与出院诊断符合率290%；

(2)入院诊断与出院诊断符合率295%；

(3)手术前后诊断符合率N95%；

(4)临床重要诊断与病理诊断符合率260%；

(5)临床与放射诊断符合率290%；

(6)住院病人外转率W196；

(7)入院二日确诊率＞95%c

2.治疗质量指标：

(1)危重病人抢救成功率280%；

(2)住院产妇死亡率＜0.5%；

(3)活产新生儿死亡率＜0.5%；

(4)单病种术后死亡率《平均值；

(5)麻醉死亡率W0.02%；

(6)严重麻醉并发症发生率W0.04%；

(7)清洁手术切口甲级愈合率295%；

(8)无菌手术切口感染率WO.5%；

(9)产妇会阴破裂发生率W10%；

(10)每百张床位严重差错发生数＜1；

(11)医院感染发生率W8%；医院感染漏报率W10%；

(12)“三基三严”考试合格率100%；

(13)成分输血率285%。

3.工作效率指标：

(1)病床周转次数225次/年；

(2)平均住院日09天；

(3)择期手术患者术前平均住院日W3天；

(4)院内急会诊到位时间＜10分钟；

(5)急诊留观时间W72小时。

4.病历及其他医疗文书质量标准：

(1)门诊病历书写合格率290%；

(2)病房甲级病历率290%；

(3)乙级病历率W10%；无丙级病历；

(4)一般处方合格率295%；

(5)毒麻处方合格率100%；

(6)各种申请单、报告单合格率298%。

(三)护理质量指标

(1)基础护理合格率290%；

(2)危重患者护理合格率290%；

(3)医疗器械消毒灭菌合格率100%；

(4)急救物品完好率100%；

(5)护理文书书写合格率295%；

(6)健康教育覆盖率达成100%；

(7)无护理并发症(烫伤、褥疮、坠床)(难免褥疮例外)；

(8)年护理事故发生次数为0；

(9)病人对护理工作和服务态度满意度导90%；

(10)“三基三严”考试合格率100%。

(四)药剂科质量指标

1.处方复核率达成100%；

2.调配处方出门差错率W1/10000；

3.中药处方饮片误差W+5%；

4.无假冒伪劣及过期药品；

(五)综合考核指标

L门诊病人人均医疗费用W同期水平；

2.出院病人人均医疗费用W同期水平；

3.重大医疗过失行为和医疗事故报告率100%；

4.职工对智能部门工作满意度280%；

5.患者、医生、护士对检查科、CT室、放射科、B超室、药剂科、

设备科、总务科满意度290%；

6.药品收入占总收入比例W43%；

7、患者和社会对医疗服务满意度290%。

五、贯彻患者安全目的

目的一：严格执行核对制度，提高医务人员对患者身份辨认的准确

性。

L进一步贯彻各项诊疗活动的核对制度，在抽血、给药、或输血时,

至少同时使用两种患者辨认方法，不得仅以房号作为辨认依据。开

展请病人说出自己名字后，再次核对确认病人姓名的方法。

2.在实行任何介入或有创高危诊疗活动前，贡任者都要积极与患者

或家属沟通，作为最后确认的手段，以保证对的的患者，实行对的

的操作。

3.完善关键流程辨认措施，即在关键的流程中，均有患者辨认准确

的具体措施、交接程序与记录文献C

4.建立使用“腕带”作为辨认标记制度，在诊疗活动中使用“腕

带”，作为各项诊疗操作前辩识病人的一种手段。

目的二：严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做

到对的执行医嘱。

1.对的执行医嘱，不使用口头或电话告知的医嘱。

2.只有在对危重症患者紧急抢救的特殊情况下，对医师下达的口头

临时医嘱、护士应向医生重述，在执行时实行双重检查。

3.接获口头或电话告知的患者“危急值”或其他重要的检查结果时,

接获者必须规范，完整地记录检查结果和报告者的姓名与电话，进

行复述确认无误后方可提供医师使用。

目的三：严格执行手术安全核查制度和流程，防止手术患者、手术

部位及术式错误。

1建立与实行手术前确认制度与程序，有交接核查表，以确认手术

必须的文献资料与物品（如病历、影象资料、术中特殊用药等）均

以备妥。

2建立术前由手术医师在手术部位作标记的即刻停制度与规范，并

积极邀请患者参与认定，避免错误的部位、错误的病人、实行错误

的手术。

目的四：严格执行手卫生规范，贯彻医院感染控制的基本规定。

1制定并贯彻医护人员手部卫生管理制度和手部卫生实行规范，配

置有效、便捷的手口生设备和设施C为执行手部丑生提供必要的保

障。

2制定并贯彻医护人员手术操作过程中使用无菌医疗器械规范，手

术后的废弃物应当遵循医院感染控制的基本规定。

目的五：提高用药安全。

L建立病房药柜内的药品存放、使用、限额、定期检查的规范制

度；存放毒、剧、麻醉药有管理和登记制度，符合法规规定。

2.病房存放高危药品有规范，不得与其他药物混合存放，高浓度电

解质制剂（涉及氯化钾、磷化钾及超过0.9%的氯化钾等）肌肉松弛

剂与细胞毒等高危药品必须单独存放，有醒目的志。

3.病区药柜的注射药、内服药与外用药严格分开放置，有菌无菌物

品严格分类存放，输液处置用品备用物品、皮肤消毒剂与空气消毒

剂、物品消毒剂严格分类分室存放管理。

4.所有处方或用药医嘱在转抄和执行时，都有严格的二人核对、署

名程序，认真遵循。

5.在下达与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌。

6.病房建立重点药物用药后的观测制度与程序，医师、护师须知晓

这些观测制度和程序，并能执行。对于新药特殊药品要建立用药前

的学习制度。

7、药师应为门诊患者提供合理用药的方法及用药不良反映的服务指

导。

8、进一步完善输液安全管理制度，严把药物配伍禁忌关，控制静脉

输液流速，执行对输液病人最高滴数限定告知程序，防止输液反

映。

目的六：建立临床实验室“危急值”报告制度。

1.“危急值”项目至少应涉及有：血钙、血钾、血糖、血气、血小

板计数，白细胞计数，凝血酶原时间，活化部分凝血活酶时间等。

2.“危急值”报告重点对象是急诊科、手术室，各类重症监护病房

等部门的急、危重症患者。

3.对属“危急值”报告的项目实行严格的质量控制，特别是分析前

质量控制措施，如应有标本采集、储存、运送、交接、解决的规

定。

目的七：防范与减少患者跌倒事件发生。

L对体检、手术和接受各种检查与治疗患者，特别是儿童、老年、

孕妇、行动不便和残疾患者，用语言提醒、搀扶、请人帮助或警示

标记等办法防止患者跌倒事件的发生。

2.认真实行跌倒防范制度并建立跌倒报告与伤情认定制度。

3做好基础护理，要配好用好护理人力资源，开放床位与病房，上

闵护士配比为1；0.4o假如人力配备局限性，管理者应及时进行人

力危机值报告制度。

目的八：防范与减少患者压疮发生。

1.认真实行有效的压疮防范制度与措施。

2.贯彻压疮诊疗与护理规范实行措施°

目的九：积极报告医疗安全（不良）事件。

医疗不良事件报告对于发现不良因素、防范医疗事故、保证医疗安

全，促进医学发展和保护患者利益是有益的；可有效的避免医疗缺

陷；可增长医疗水平和服务的透明度。

1医院要提倡积极报告不良事件。有鼓励医务人员报告的机制。

2积极参与中国医院协会自愿、非处罚性的不良事件报告系统，为

行业的医疗安全提供信息。

3形成良好的医疗安全文化氛围，提倡非处罚性、不针对个人的环

境、有鼓励员工积极报告威胁病人安全的不良事件的措施。

4医院可以将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系上,

从运营机制上、从规章制度上进行有针对性的连续改善，医院每年

至少有两件系统改善方案。

目的十：鼓励患者参与医疗安全。

L积极邀请患者参与医疗安全管理，特别是患者在接受手术、介入

或有创操作前告知其目的和风险，并请患者参与手术部位的确认。

2.药物治疗时，告知患者用药目的与也许的不良反映，邀请患者参

与用药时的核对。

3.告知患者提供真实病情和真实信息的重要性。

4.护士在进行护理和心理服务时，应告知如何配合及配合治疗的重

要性。

六、医疗质量考核标准

1.内

/外

科系

统质

量安

全管分扣分得

基本规定缺陷内容

理与值标准分

连续

改善

年价

标准

项目

1.科主任负责质量管理与连续①科主任不了解全面质量管理内容或1

改善工作，贯彻“医疗质量管不清楚科室质量管理重点，对质量存

理与连续改善方案”内容规定，在问题的改善缺少计划性

建立科室质量管理小组及工作②缺科室质量管理小组及制度

制度，体现全面质量管理与连③科室质量管理小组未按PDCA循环0.5

3

续改善开展有效质量管理活动0.5

④科室质量存在问题改善力度不够，

相同质量问题反复出现无改善1

④科室质量存在问题改善力度不够，

相同质量问题反复出现无故房

2.每月召开1次科室质量与安①未按规定召开科室质量与安全工作1

、

全工作会议，内容要体现全会议

质3

面、全过程质量管理，有记录②块改善工作措施及督办记录1

量

③未体现全面、全过程质量管理1

管

3.科室贯彻“住院医师规范化①象培训记录1

理

培训方案”，有记录。医院每②抽查考核不合格，每人次扣0.5分1

(12)2

半年进行抽查考核1次②抽查考核不合格，每人次扣0.5分

4.制定全员培训计划和主治医①续全员培训计划1

师以上人员的培训规划，做到②科室人员对质量管理规定不熟悉1

知识不断更新。积极引进新技③无主治医师及以上人员的知识更新

术新业务，有相关培训内容、培训内容0.5

4讨论记录和操作规程，有代表④无开展新技术新业务工作培训⑤无

科室特色及水平的技术项目。开展新技术、新业务的讨论记录和操0.5

全员参与质量管与连续改善的作规程0.5

全过程⑥缺少代表科室特色及水平的技术项

目0.5

1.有常见多发病”临床诊疗指①块“临床诊疗指南”1

南”及“医疗护理操作常规”，②未贯彻“临床诊疗指南”1

能纯熟运用“诊疗指南”和③续“医疗护理操作常规”1

5“操作常规”指导临床工作。④未贯初“医疗护理操作常规”1

患者收入住院治疗应有标准或⑤缺少“临床诊疗指南”和“医疗护0.5

理操作常规”内容培训记录

工规范

⑥缺门诊患者收入住院标准或规范

医0.5

疗2.有合理使用抗生素的规范，①缺合理使用抗生素的规范或医师对0.5

规有合理使用抗生素的督查记录规范内容不了解

1

范及解决措施②无合理使用抗生素的督查记录及解0.5

⑻决措施

3.有合理使用血液与血液制品①缺合理使用血液与血液制品规范或0.5

的规范，有合理使用血液与血医师对规范内容不了解

液制品的督查记录及解决措施②无合理使用血液与血液制品的督查0.5

2

记录及解决措施

③血液与血液制品的应用不合理或存1

在无明确适应证应用

分扣分得

项目基本规定缺陷内容

值标准分

1.医护人员熟悉《医疗事故解①科室人员对《条例》内容不了解1

决条例》内容规定，贯彻“科②缺科室组织学习《条例》记录③医0.5

室防范医疗纠纷及事故发生的护人员不掌握紧急封存病历及反映标1

重点措施”，制定科室”医疗本的限度

差错及事故报告解决制度”，④未制定“医疗差错及事故报告解决1

建立医疗差错及事故登记本，制度”

8

对发生的医疗差错及事故立即⑤医护人员不了解发生医疗差错及事1

报告医务科，并登记、讨论故后的报告解决程序

⑥未建立医疗差错及事故登记本⑦医0.5

疗差错或事故未及时报告医务科，每2

漏报一次扣1分

⑧未登■记、讨论发生的差错事故1

2.有“普通、疑难患者诊疗方①未按流程规定确认诊疗方案2

案确认流程”，患者病情发生②各级医师处置时间超过流程规定期1

变化需临时改变诊疗方案时需限，每人次扣0.5分

4

按照“住院诊疗方案临时改变③临时改变诊疗方案时未按程序规定1

——、时的决定程序”进行进行

医

a

疗

3.对医疗活动中发生的异常医①科室人员对“异常医疗信息请示报1

安

全疗信息要及时请示报告，增长告制度”不了解

(20)工作的危机感和机敏性②异常医疗信息发生后科室难以处置1

2

未及时上报，每漏报1次扣0.5分

②异常医疗信息发生后科室难以处置

未及时上报，每漏报1次扣0.5分

4.建立“危重患者管理制度”，①块“危重患者管理制度0.5

科室应加强对危重患者的管理②危重患者抢救未进行全科讨论0.5

及观测，进行全科讨论，对科③科室对危重患者难以处置时未及时1

2室难以处置的危重患者应及时上报医务科，每漏报一次扣0.5分

填写“危重患者报告书”上报③科室对危重患者难以处直时未及时

医务科上报医务科，每漏报一次扣0.5分

5.建立“新技术新业务准入管①缺“新技术新业务准入管理制度”1

理制度”及“新开展有创操作②块”新开展有创操作报批制度”0.5

报批制度”③科室人员对制度内容不了解或未执0.5

2

行，每人次扣0.5分

③科室人员对制度内容不了解或未执

行，每人次扣0.5分

6.履行各项告知程序，贯彻诊①对告知内容不了解，每人次扣0.50.5

断、治疗、操作告知义务，充分0.5

是尊重患者权益，需患者知情②未贯彻告知程序，每例次扣0.5分0.5

2批准的诊断、治疗和操作项目，③科室未列出告知项目目录0.5

科室要列出目录，各级医师应④未维护和尊重患者的权益

熟悉目录内容

得

分扣分

值

项目坂本规定统陷内容分

标准

考核卫生行政部门规定的单病①入院诊断与出院诊断不符，每例次1

种病例和临床专科前5位住院扣0.5分

病种，重点考核：1.诊断与篓②块鉴别诊断内容，每例次扣0.5分1

别诊断。入院诊断与出院诊断③拟定诊断者为非主治医师及以下人1

3

相符合，有鉴别诊断内容，拟员，每例次扣0.5分

定诊断者为主治医师及以上人③拟定诊断者为非主治医师及以下人

员员，每例次扣0.5分

2.治疗方案的对的性。诊疗方①诊疗方案的拟定应由具有本专业资1

案的拟定应由具有本专业资格格的主治医师负责，违反1次扣0.5

的主治医师负贡；疑难危至患分1

四、者的诊疗方案由科主任或副主②疑难危重患者的诊疗方案由科主任

任医师及以上人员制定；诊疗或副主任医师以及以上人员制定，违

病5

种方案中有避免并发症的内容；反1次扣0.5分1

病程记录中有诊疗方案及实行③诊疗方案中缺避免并发症的内容1

质

的内容。对执行诊疗计划中出④病程记录中缺诊疗方案及实行的内容1

量现的问题要有明确的变更或调⑤对诊疗计划变更或调整的因素与背

控整程序景未进行讨论及记录

制3.检查与解决的适宜性（适应①医技科室检查项目（CT,MRI,彩2

（30）证、检查时机、适宜