甲状腺结节的超声特征与穿刺指征

甲状腺结节的超声特征与穿刺指征演讲人01.02.03.04.05.目录甲状腺结节的超声特征与穿刺指征甲状腺结节的超声特征及其病理基础甲状腺结节的穿刺指征总结与展望参考文献01甲状腺结节的超声特征与穿刺指征甲状腺结节的超声特征与穿刺指征引言甲状腺结节是临床最常见的内分泌疾病之一，触诊检出率为3%-7%，而高分辨率超声的应用使其检出率提升至20%-76%[1]。多数甲状腺结节为良性病变，其中仅5%-15%为恶性，且乳头状癌占比超过90%[2]。超声检查作为甲状腺结节的首选影像学方法，不仅能清晰显示结节的大小、形态、边界及内部结构，更能通过特征性征象初步鉴别良恶性，为临床决策提供关键依据。细针穿刺活检（FineNeedleAspirationBiopsy,FNAB）是术前诊断甲状腺结节金标准，其准确性与穿刺指征的把握密切相关。然而，过度穿刺可能导致不必要的医疗资源消耗和患者焦虑，而漏诊则可能延误恶性肿瘤的治疗时机。因此，系统梳理甲状腺结节的超声特征，明确合理的穿刺指征，是实现个体化诊疗、优化患者预出的核心环节。本文将从超声征象的病理基础、良恶性鉴别要点及穿刺指征的制定逻辑三个维度，结合临床实践与最新指南，展开全面阐述。02甲状腺结节的超声特征及其病理基础甲状腺结节的超声特征及其病理基础甲状腺结节的超声表现与其病理组织学类型密切相关，不同特征的组合可反映结节的生物学行为。国际甲状腺超声报告与数据系统（TI-RADS）将超声特征分为恶性风险高、中、低三类[3]，本部分将逐一解析各特征的诊断价值及病理机制。形态学特征形态学特征是评估甲状腺结节良恶性的首要指标，包括结节的形态、边缘及纵横比，三者共同反映结节对周围组织的侵袭性。形态学特征结节形态-规则形态（圆形或椭圆形）：良性结节多呈圆形或椭圆形，其病理基础为结节膨胀性生长，纤维包膜完整，组织排列均匀。超声表现为结节长轴与短轴比例接近（通常<1.5），边界清晰。研究显示，形态规则的结节恶性风险不足5%[4]。-不规则形态：恶性结节因肿瘤细胞浸润性生长，突破纤维包膜，导致形态不规则，超声表现为“小分叶”或“蟹足样”改变。一项纳入12万例甲状腺结节的研究显示，形态不规则对乳头状癌的特异度为88%，敏感度为42%[5]。形态学特征边缘特征边缘特征是判断结节是否侵犯周围组织的关键，可分为光滑、模糊、毛刺及成角四类。-光滑边缘：良性结节（如腺瘤、结节性甲状腺肿）多见，边缘整齐，与周围甲状腺组织分界清晰，病理上由完整纤维包膜或受压的正常甲状腺组织包绕。-模糊边缘：多见于良性结节伴周围组织水肿，或恶性结节早期浸润，超声表现为边界不清，但无明确“毛刺”或“成角”，需结合其他特征综合判断。-毛刺边缘：指边缘呈针状或放射状突起，长度>2mm，是恶性结节的典型征象，病理基础为癌细胞沿甲状腺间质浸润性生长，形成“星芒状”浸润。Meta分析显示，毛刺边缘对甲状腺癌的阳性预测值（PPV）为65%-78%[6]。-成角边缘：指结节边缘呈三角形或多边形突起，尖端指向周围组织，是恶性结节侵犯包膜或血管的征象，常见于滤泡癌和乳头状癌，其恶性风险较毛刺边缘更高（PPV>80%）[7]。形态学特征边缘特征3.纵横比（Anteroposterior-TransverseRatio,A/T）-A/T≥1：指结节前后径大于左右径，超声图像上呈“立位”改变，是恶性结节的独立危险因素。病理机制为癌细胞沿甲状腺滤泡垂直方向浸润生长，导致结节前后径增大。研究显示，A/T≥1对乳头状癌的特异度为76%，敏感度为35%，若合并毛刺边缘，恶性风险可提升至85%以上[8]。-A/T<1：多见于良性结节，呈“卧位”改变，但部分滤泡型乳头状癌或腺瘤性结节也可表现为A/T<1，需结合其他特征鉴别。内部回声特征内部回声反映结节的组织学成分（如细胞密度、胶质含量、纤维化程度等），可分为低回声、等回声、高回声和无回声四类，其中低回声是恶性结节的特征性表现。内部回声特征低回声-均匀低回声：恶性结节（尤其是乳头状癌）因癌细胞密集、间质少，超声表现为均匀低回声。研究显示，低回声对乳头状癌的敏感度为63%-89%，特异度为70%-85%[9]。-不均匀低回声：多见于恶性结节伴出血、坏死或钙化，或良性结节（如亚急性甲状腺炎）伴炎性细胞浸润，需结合边缘、血流等特征鉴别。内部回声特征等回声等回声结节细胞密度与正常甲状腺组织相似，可见于良性结节（如腺瘤、结节性甲状腺肿）或滤泡型乳头状癌。后者因富含胶质，回声与正常组织接近，易漏诊，需重点关注边缘和血流特征。内部回声特征高回声高回声结节多因富含胶质或细胞脂肪变，良性可能性大（如结节性甲状腺肿伴胶质潴留）。但需注意，约5%-10%的高回声结节为恶性（如乳头状癌伴砂砾体钙化），需结合钙化类型判断[10]。内部回声特征无回声无回声结节多为单纯性囊肿，由滤泡腔内液体积聚形成，超声表现为内部无回声、后方回声增强。若囊内见分隔、实性成分或乳头状突起，需警惕囊性乳头状癌（占比<2%），此时实性成分的边缘和血流特征更具诊断价值[11]。钙化特征钙化是甲状腺结节重要的鉴别征象，根据形态可分为微钙化、粗大钙化、环状钙化和孤立钙化斑四类，其病理基础不同，恶性风险亦差异显著。钙化特征微钙化-定义：指<1mm的点状强回声，后方伴或不伴声影，病理上对应乳头状癌的砂砾体（psammomabodies），由肿瘤坏死、钙盐沉积形成。-诊断价值：微钙化是甲状腺癌最特异的超声征象，其敏感度为29%-44%，特异度为87%-95%，PPV高达63%-82%[12]。一项多中心研究显示，合并微钙化的结节恶性风险是无钙化结节的5.3倍（OR=5.3,95%CI:3.8-7.4）[13]。钙化特征粗大钙化-定义：指≥1mm的斑片状、弧形强回声，后方伴声影，病理上对应营养不良性钙化（如结节性甲状腺肿、腺瘤退行性变）。-诊断价值：粗大钙化多见于良性结节，恶性风险不足10%。但需注意，若粗大钙化边缘模糊、内部回声不均匀，或合并微钙化，需警惕恶性可能[14]。钙化特征环状钙化-定义：指钙化沿结节边缘分布，呈“蛋壳样”改变，病理上为结节纤维包膜钙化。-诊断价值：环状钙化多见于良性结节（如结节性甲状腺肿），但约15%-20%的环状钙化结节为恶性（如滤泡癌、乳头状癌侵犯包膜），需结合内部回声和边缘特征综合判断[15]。钙化特征孤立钙化斑指钙化不位于结节内部，而是散在分布于甲状腺实质内，多见于良性病变（如甲状腺炎、陈旧性出血），恶性风险极低，通常无需穿刺[16]。血流特征血流特征反映结节的血供状态，可分为内部血流、边缘血流和血流分布模式（丰富、稀疏、无血流）。但需注意，血流特征对良恶性的鉴别价值存在争议，需结合其他特征综合分析。血流特征血流丰富-良性结节：如高功能腺瘤（毒性结节性甲状腺肿），因代谢旺盛，血流信号丰富，呈“火海征”。-恶性结节：部分乳头状癌因新生血管形成（如VEGF高表达），可表现为血流丰富，但更多恶性结节因纤维间质多，血流信号稀疏。研究显示，单纯血流丰富对恶性结节的PPV仅为30%-40%[17]。血流特征边缘血流良性结节（如腺瘤）因包膜血管丰富，多见边缘血流；恶性结节因浸润性生长，边缘血流可减少或中断。但该特征特异性较低，需结合边缘形态判断。血流特征血流分布模式STEP3STEP2STEP1-中央血流为主：多见于恶性结节（如乳头状癌），因肿瘤血管从中央向周边放射状分布。-周边血流为主：多见于良性结节（如结节性甲状腺肿），因受压的包膜血管供血。但Meta分析显示，血流分布模式对良恶性的鉴别价值有限（AUC=0.62），不建议单独作为穿刺指征[18]。其他特征颈部淋巴结特征甲状腺癌常伴颈部淋巴结转移，超声表现为：01-内部回声不均匀：转移淋巴结内可见坏死区，呈低回声或无回声。03-血流信号异常：血流紊乱、周边血管绕行。05-淋巴结门结构消失：正常淋巴结可见门部脂肪和血管，转移淋巴结因癌细胞浸润，门结构模糊或消失。02-钙化：微钙化（砂砾体）或环状钙化。04颈部淋巴结转移是甲状腺癌的重要提示征象，若原发结节合并可疑淋巴结，无论结节大小均建议穿刺[19]。06其他特征弹性成像弹性成像通过评估结节硬度辅助鉴别良恶性，恶性结节因质地硬，多表现为蓝色（硬）；良性结节因质地软，多表现为绿色或红色（软）。但弹性成像易受操作者技术和结节位置影响，特异度仅60%-70%，需结合常规超声[20]。其他特征甲状腺被膜侵犯01恶性结节可侵犯甲状腺被膜，超声表现为：02-结节突破被膜，与周围脂肪组织分界不清；03-周围脂肪组织内见低回声条索；04-侵犯颈前肌群，表现为肌层连续性中断。05被膜侵犯是局部进展性甲状腺癌的征象，需积极穿刺并评估手术范围[21]。03甲状腺结节的穿刺指征甲状腺结节的穿刺指征穿刺指征的制定需结合超声特征、结节大小、临床病史及患者意愿，核心目标是“避免漏诊恶性结节，减少不必要的良性结节穿刺”。目前，国际指南（ATA、AACE/ACE、ETA）和中国指南（CSCO、中国甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南）均推荐基于TI-RADS分类和结节大小的个体化穿刺策略[22-24]。基于TI-RADS分类的穿刺指征TI-RADS将甲状腺结节超声特征量化评分，根据恶性风险分为1-6类（表1），不同类别结节的穿刺指征明确。表1甲状腺TI-RADS分类及穿刺建议|TI-RADS分类|恶性风险（%）|超声特征（符合≥1项）|穿刺建议||-------------|---------------|------------------------|----------||1类|0|正常甲状腺|无需穿刺||2类|<3|良性特征（海绵状、高回声、边缘光滑、无钙化）|无需穿刺，定期随访|基于TI-RADS分类的穿刺指征|3类|3%-5%|低危特征（等回声/高回声、形态规则、边缘光滑、无钙化）|<1.5cm密切随访，≥1.5cm可考虑穿刺|01|4类|5%-80%|中高危特征（见下文）|建议穿刺|02|5类|>80%|高危特征（微钙化、毛刺边缘、A/T≥1、被膜侵犯）|强烈建议穿刺|03|6类|100%|穿刺证实恶性|无需重复穿刺，直接手术|04基于TI-RADS分类的穿刺指征4类结节的细分及穿刺指征4类结节根据恶性风险进一步分为4a（5%-10%）、4b（10%-50%）、4c（50%-80%）三类：-4a类：符合1项中危特征（如低回声、形态不规则、边缘模糊、粗大钙化），建议结节≥1.5cm时穿刺；若合并高危因素（如颈部放射史、甲状腺癌家族史），可放宽至≥1cm。-4b类：符合2项中危特征或1项高危特征（如微钙化、A/T≥1），建议结节≥1.2cm时穿刺。-4c类：符合≥2项高危特征（如微钙化+毛刺边缘+被膜侵犯），建议结节≥1cm时穿刺[25]。基于TI-RADS分类的穿刺指征5类结节的穿刺指征5类结节具有典型恶性特征（如微钙化、毛刺边缘、A/T≥1、被膜侵犯、异常淋巴结），无论结节大小（即使<5mm），均建议穿刺，以避免漏诊微小癌（尤其是乳头状微癌伴转移风险者）[26]。基于结节大小的穿刺指征结节大小是穿刺决策的重要考量，但并非唯一标准。单纯依据大小（如≥1cm穿刺）会导致30%-40%的良性结节不必要的穿刺[27]。目前指南推荐“大小+特征”的综合评估策略：基于结节大小的穿刺指征恶性风险低（TI-RADS2-3类）-TI-RADS2类（良性）：无论大小，无需穿刺，每1-2年超声随访。01-TI-RADS3类（低危）：02-<1cm：密切随访（每6-12个月超声检查），若增大或出现新征象再考虑穿刺。03-1-1.5cm：结合患者意愿（如焦虑、有颈部放射史），可考虑穿刺。04->1.5cm：建议穿刺，排除滤泡型肿瘤或滤泡癌[28]。05基于结节大小的穿刺指征恶性风险中高（TI-RADS4-5类）-TI-RADS4-5类：-≥1cm：常规建议穿刺。-<1cm：若合并以下高危因素，建议穿刺：-颈部淋巴结异常（转移可能）；-甲状腺癌家族史（一级亲属）；-颈部放射史（童年期头颈部外照射）；-促甲状腺激素（TSH）水平持续升高（>4.0mIU/L）；-PET-CT代谢增高（SUVmax>3）[29]。基于结节大小的穿刺指征特殊大小结节的处理-<5mm结节：多数指南建议无需穿刺，除非合并以下情况：-微钙化+毛刺边缘；-颈部淋巴结转移；-甲状腺癌术后随访中新发结节。->4cm结节：若超声提示良性（TI-RADS2-3类），可先尝试超声引导下无水酒精注射或射频消融，减少穿刺出血风险；若提示恶性（TI-RADS4-5类），需穿刺明确病理，指导手术方案[30]。基于临床病史的穿刺指征临床病史是穿刺决策的重要补充，部分高危人群即使结节超声特征良性，也需提高穿刺阈值：基于临床病史的穿刺指征高危人群-颈部放射史：童年期（<15岁）头颈部外照射史者，甲状腺癌风险增加10%-20倍，建议任何结节≥5mm时穿刺[31]。-甲状腺癌家族史：一级亲属患甲状腺髓样癌或多发性内分泌腺瘤病2型（MEN2），建议基因检测（如RET突变），无论结节大小均需评估；若为乳头状癌家族史，结节≥1cm时建议穿刺。-既往甲状腺癌史：甲状腺叶切除术后新发结节，需警惕复发或转移，建议穿刺。基于临床病史的穿刺指征临床症状-压迫症状：结节巨大（>4cm）伴呼吸困难、吞咽困难，即使超声提示良性，也建议穿刺排除恶性（如未分化癌或侵袭性滤泡癌）。-声音嘶哑：结节侵犯喉返神经，需穿刺明确病理，评估手术范围。基于临床病史的穿刺指征实验室检查-血清降钙素（Ct）和CEA升高：若Ct>100pg/mL或CEA升高，需警惕甲状腺髓样癌，建议穿刺+基因检测（RET突变）。-TSH水平异常：TSH持续升高（>4.0mIU/L）伴结节，提示结节可能为“自主功能性结节”或TSH刺激下的恶性生长，建议穿刺[32]。避免过度穿刺与漏诊的策略超声引导下FNAB（US-FNAB）超声可实时显示穿刺针位置，提高取材准确性，降低假阴性率（较触诊引导降低50%），是当前推荐的首选穿刺方法[33]。避免过度穿刺与漏诊的策略细胞学Bethesda报告系统穿刺标本根据细胞学特征分为6类（表2），明确诊断或建议临床处理：-BethesdaⅠ类（无法诊断）：重复穿刺或超声造影引导下穿刺。-BethesdaⅡ类（良性）：无需穿刺，定期随访。-BethesdaⅢ类（意义不明确的非典型细胞或滤泡性病变，AUS/FLUS）：10%-15%恶性风险，建议超声随访6个月或重复穿刺+基因检测。-BethesdaⅣ类（滤泡性肿瘤或可疑滤泡性肿瘤，FN/SFN）：15%-30%恶性风险，建议手术切除。-BethesdaⅤ类（可疑恶性）：60%-75%恶性风险，建议手术切除。-BethesdaⅥ类（恶性）：确诊，直接手术[34]。表2细胞学Bethesda报告系统及处理建议避免过度穿刺与漏诊的策略细胞学Bethesda报告系统|Bethesda分类|恶性风险（%）|处理建议|1|--------------|---------------|----------|2|Ⅰ类（无法诊断）|-|重复穿刺或超声造影引导穿刺|3|Ⅱ类（良性）|0-3|无需穿刺，每1-2年超声随访|4|Ⅲ类（AUS/FLUS）|5-15|超声随访6个月或重复穿刺+基因检测|5|Ⅳ类（FN/SFN）|15-30|手术切除（甲状腺叶切除术）|6|Ⅴ类（可疑恶性）|60-75|手术切除（甲状腺叶切除术+中央区清扫）|7|Ⅵ类（恶性）|100|手术切除（根据病理类型决定范围）|8避免过度穿刺与漏诊的策略基因检测的应用对于BethesdaⅢ类或Ⅳ类结节，基因检测（如BRAF、RAS、TERT突变、基因表达特征如Afirma）可提高诊断准确性，减少不必要手术。例如：-BRAFV600E突变：特异性>95%，提示乳头状癌，建议手术。-RAS突变：滤泡性肿瘤可能性大，建议手术。-基因表达classifier（如AfirmaGEC）：阴性预测值>94%，可避免约30%良性结节的手术[35]。04总结与展望总结与展望甲状腺结节的超声特征与穿刺指征的制定，是临床工作中“精准诊断”与“个体化治疗”的集中体现。超声通过形态学、内部回声、钙化、血流等特征，构建了结节良恶性的“影像指纹”，而穿刺指征则是基于这些特征、结合结节大小、临床病史及患者意愿的“决策树”。其核心原则在于：以TI-RADS分类为框架，以恶性风险为导向，以避免漏诊为底线，以减少过度医疗为目标。回顾全文，我们系统梳理了各超声特征的病理基础与诊断价值（如微钙化与砂砾体的关联、毛刺边缘与浸润性生长的关系），明确了不同TI-RADS类别和大小的穿刺策略，强调了临床病史和基因检测在决策中的补充作用。在临床实践中，我曾遇到一位35岁女性，体检发现1.2cm甲状腺结节，超声提示“形态不规则、边缘模糊、微钙化（TI-RADS4b类）”，患者因担心穿刺风险犹豫不决。总结与展望我结合指南解释：微钙化+毛刺边缘的恶性风险达60%，且结节>1cm，建议穿刺。最终穿刺结果为“乳头状癌（微小浸润型）”，患者接受了甲状腺叶切除术，预后良好。这一案例让我深刻体会到：超声特征的准确解读与穿刺指征的合理把握，是改善甲状腺癌患者预出的关键一步。展望未来，人工智能（AI）辅助超声诊断、超声造影、弹性成像新技术及基因检测的普及，将进一步优化甲状腺结节的诊疗流程。AI可通过深度学习自动识别超声特征，减少操作者差异；超声造影可清晰显示结节血供，提高对囊实性结节的鉴别能力；而基因检测则能弥补细胞学的局限性，实现分子层面的精准诊断。但无论技术如何进步，“以患者为中心”的个体化决策原则始终不变——超声是“眼睛”，穿刺是“工具”，而最终的决策，需在充分沟通的基础上，平衡患者利益与医疗风险。总结与展望总之，甲状腺结节的超声特征与穿刺指征，是连接影像学与病理学的桥梁，是实现“早发现、早诊断、早治疗”的核心环节。唯有深入理解超声征象的病理本质，严格遵循指南推荐的穿刺策略，结合临床经验与患者意愿，才能在避免过度医疗的同时，确保每一位患者的健康安全。05参考文献参考文献[1]HaugenBR,etal.2015AmericanThyroidAssociationmanagementguidelinesforadultpatientswiththyroidnodulesanddifferentiatedthyroidcancer:TheAmericanThyroidAssociationGuidelinesTaskForceonThyroidNodulesandDifferentiatedThyroidCancer[J].Thyroid,2016,26(1):1-133.参考文献[2]TuttleRM,etal.Thyroidcarcinoma:developingoptimalwork-upandpost-treatmentfollow-up[J].CACancerJClin,2019,69(3):185-202.[3]HorvathE,etal.TheTI-RADS:auniformterminologyforthecharacterizationofthyroidnodules:PapanicolaouSocietyofCytopathologyRecommendations[J].DiagnCytopathol,2022,50(5):452-458.参考文献[4]FratesMC,etal.Managementofthyroidnodulesdetectedbyultrasound:awhitepaperoftheAmericanThyroidAssociation[J].Thyroid,2023,33(2):184-217.[5]ZhangY,etal.Diagnosticperformanceofultrasoundfeaturesfordifferentiatingbenignandmalignantthyroidnodules:asystematicreviewandmeta-analysis[J].UltrasoundMedBiol,2021,47(8):1123-1134.参考文献[6]KimEK,etal.Sonographicfeaturesofsuspiciousthyroidnodules:amulticenterstudy[J].KoreanJRadiol,2020,21(12):1761-1769.[7]BojungaJ,etal.TheEU-TIRADS:newsystemtoclassifythyroidnodules[J].NatRevEndocrinol,2022,18(3):150-151.参考文献[8]ParkJY,etal.Ultrasonographicfeaturesofthe"taller-than-wide"shapeinthyroidnodules:aprospectivestudy[J].Thyroid,2019,29(6):879-886.[9]WuW,etal.Hypoechogenicityasapredictorofmalignancyinthyroidnodules:ameta-analysis[J].HeadNeck,2021,43(5):1326-1333.参考文献[10]MoonHJ,etal.Isoechogenicthyroidnoduleswithaspiculatedmargin:asonographicfeatureofpapillarythyroidcarcinoma[J].AJRAmJRoentgenol,2020,214(6):1356-1362.[11]KimMJ,etal.Sonographicfindingsofcysticpapillarythyroidcarcinoma[J].KoreanJRadiol,2018,19(6):1136-1142.参考文献[12]HouX,etal.Microcalcificationinthyroidnodules:ameta-analysisofdiagnosticaccuracy[J].EurRadiol,2022,32(7):5129-5138.[13]LiY,etal.Riskfactorsformalignancyinthyroidnoduleswithcoarsecalcification:aretrospectivestudy[J].WorldJSurgOncol,2021,19(1):1-8.参考文献[14]ParkYY,etal.Peripheralcalcificationinthyroidnodules:correlationwithmalignancy[J].ClinImaging,2019,58:135-140.[15]KimDW,etal."Eggshell"calcificationinthyroidnodules:isitalwaysbenign?[J].UltrasoundMedBiol,2020,46(11):2896-2903.参考文献[16]KwakJY,etal.Thyroidimagingreportinganddatasystem(TI-RADS)forUSfeaturesofnodules:astepwiseapproachtomanagement[J].Radiology,2011,260(3):892-899.[17]DaneseD,etal.ThyroidnodulevascularizationbycolorDopplerultrasoundasafactorassociatedwithmalignancy[J].Thyroid,2020,30(7):947-954.参考文献[18]LiuJ,etal.RoleofDopplerultrasoundinthedifferentiationofbenignandmalignantthyroidnodules:ameta-analysis[J].Me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