症状性颅内动脉狭窄的介入治疗策略

症状性颅内动脉狭窄的介入治疗策略演讲人01.02.03.04.05.目录症状性颅内动脉狭窄的介入治疗策略疾病概述：从病理生理到临床意义介入治疗的理论基础与循证证据介入治疗策略的制定与实施术后管理与长期随访：全程化与规范化01症状性颅内动脉狭窄的介入治疗策略症状性颅内动脉狭窄的介入治疗策略在神经介入领域，症状性颅内动脉狭窄（symptomaticintracranialarterialstenosis，SIAS）一直是临床关注的难点与热点。作为一名长期奋战在卒中一线的介入医师，我深知这类病变的复杂性——它不仅关乎血管的机械性狭窄，更涉及脑血流动力学、侧支循环代偿、斑块稳定性等多重因素。当患者因反复发作的短暂性脑缺血发作（TIA）或进展性卒中就诊时，如何制定个体化的介入治疗策略，直接关系到患者的预后与生活质量。本文将结合临床实践与循证医学证据，从疾病认知到治疗策略，从技术细节到长期管理，系统阐述症状性颅内动脉狭窄介入治疗的全程思考。02疾病概述：从病理生理到临床意义1定义与流行病学特征症状性颅内动脉狭窄是指由动脉粥样硬化、炎症、夹层等病因导致的颅内动脉（包括颈内动脉颅内段、大脑中动脉M1/M2段、大脑前动脉A1/A2段、椎动脉颅内段、基底动脉等）管腔狭窄≥50%，且狭窄相关责任血管供血区存在缺血性事件（如TIA、脑梗死）或相应缺血性脑白质病变。流行病学数据显示，颅内动脉狭窄在亚洲人群卒中病因中占比高达30%-50%，显著高于西方人群（8%-10%），这与种族差异（如亚洲人群颅内动脉更易发生粥样硬化）、环境因素（如高血压、吸烟）及遗传易感性密切相关。值得注意的是，SIAS患者年卒中复发率可达12%-15%，其中重度狭窄（≥70%）患者复发风险更高，这使其成为缺血性卒中防治的重点靶点。2病理生理机制与自然病程SIAS的核心病理生理基础是动脉粥样硬化，其过程涉及内皮损伤、脂质沉积、炎症细胞浸润、平滑肌细胞增殖及纤维帽形成。易损斑块（如富含脂质核心、薄纤维帽、大量巨噬细胞浸润）是导致事件发生的“罪魁祸首”——斑块破裂或表面溃疡可引发局部血栓形成，导致急性闭塞；而狭窄本身则引起远端血流动力学障碍（如灌注压下降、血流速度减慢），在侧支循环不足时诱发分水岭梗死。从自然病程来看，SIAS患者存在“进展性狭窄”特征，约20%-30%的患者在2年内狭窄程度可加重10%以上，这与斑块进展、血管重构不良相关。此外，侧支循环状态是影响预后的关键因素：良好的侧支（如大脑后动脉通过软脑膜支向缺血区代偿）可降低复发风险50%以上，而侧支不良则预示着更高的事件发生率。3临床表现与诊断挑战SIAS的临床表现具有高度异质性：典型症状包括责任血管供血区的TIA（如单肢无力、言语障碍、感觉异常）或进展性卒中；非典型症状可表现为头痛、头晕、认知功能下降（与慢性低灌注相关）；部分患者甚至以无症状性脑梗死或脑白质病变为首发表现。诊断方面，影像学技术的进步为SIAS提供了“金标准”与“全景图”：数字减影血管造影（DSA）仍是诊断的“金标准”，可清晰显示狭窄部位、程度、长度及侧支循环；磁共振血管成像（MRA）与CT血管成像（CTA）无创且可重复，适合筛查；而高分辨磁共振血管壁成像（HR-MRI）则能直观显示斑块成分（如脂质核心、出血）、纤维帽厚度，为易损斑块评估提供依据。然而，临床实践中仍面临挑战：如何区分“责任狭窄”与“非责任狭窄”（如串联病变中哪个狭窄是导致缺血的关键）、如何评估狭窄与临床症状的因果关系（如狭窄合并心源性栓塞时），这需要结合临床症状、影像学特征及多模态评估综合判断。03介入治疗的理论基础与循证证据1药物治疗的局限性在介入治疗普及前，抗血小板治疗（如阿司匹林联合氯吡格雷）与危险因素控制（血压、血糖、血脂管理）是SIAS的主要治疗手段。尽管SAMMPRIS研究证实，对于轻度狭窄（-70%）的SIAS患者，强化药物治疗（阿司匹林+氯吡格雷90天后改单药）的30天内卒中/死亡风险（5.8%）显著低于Wingspan支架治疗（14.7%），但对于重度狭窄（≥70%）患者，药物治疗1年卒中复发率仍高达15%-20%，且部分患者对药物反应不佳（如阿司匹林抵抗、氯吡格雷基因多态性）。此外，药物治疗无法解决机械性狭窄导致的血流动力学障碍，对于“低灌注型”SIAS患者，单纯药物治疗难以预防分水岭梗死的发生。这些局限性促使我们探索更有效的干预手段——介入治疗。2介入治疗的循证医学证据2.1支架置入术的里程碑研究Wingspan支架系统（自膨式镍钛合金支架）是首个专门针对颅内动脉狭窄设计的支架，其早期的单臂研究显示，对于狭窄率≥70%的SIAS患者，支架置入后30天卒中/死亡风险为4.5%，1年卒中复发率降至7.7%-9.6%，显著优于历史药物治疗数据。然而，SAMMPRIS研究（2011年）的阴性结果曾使介入治疗陷入争议——该研究比较强化药物治疗与Wingspan支架治疗重度SIAS患者的疗效，结果显示药物治疗组30天主要终点事件（卒中/死亡）率（5.8%）显著低于支架组（14.7%），主要与支架组围手术期并发症（如穿孔、血栓形成）较高相关。分析原因，SAMMPRIS研究纳入了更多高危患者（如高龄、合并糖尿病），且术者经验参差不齐（部分中心年手术量<10例），这提示手术安全性与术者经验密切相关。2介入治疗的循证医学证据2.2新型支架与技术的进步随着器械改良与技术成熟，介入治疗的疗效逐步得到肯定。VISSIT研究（2014年）比较了Gateway球囊+Wingspan支架与单纯药物治疗在症状性椎基底动脉狭窄中的效果，虽然主要终点（6个月卒中/死亡）差异无统计学意义，但亚组分析显示，对于狭窄率≥70%且侧支循环不良的患者，支架治疗可能获益。近年来，新一代药物洗脱支架（DES）的应用进一步降低了再狭窄率：如Apollo支架（钴铬合金涂层）、Neuroform支架（闭环设计）等，其金属覆盖率更低、柔顺性更好，且通过携带抗增殖药物（如紫杉醇），可显著减少新生内膜增生，1年再狭窄率从裸支架的20%-30%降至10%以下。中国学者主导的CASSISS研究（2020年）显示，对于颅内动脉狭窄率≥70%的SIAS患者，Gateway球囊+Enterprise支架治疗的30天卒中/死亡风险为3.7%，1年卒中复发率为4.3%，且未发生支架内血栓，证实了新一代支架的安全性与有效性。3介入治疗的适应证与禁忌证3.1绝对适应证根据2023年中国《症状性颅内动脉狭窄介入治疗指南》，SIAS患者满足以下条件时推荐行介入治疗：①颅内动脉狭窄率≥70%；②狭窄相关责任血管供血区存在缺血性事件（TIA或脑梗死）within6个月；③规范化药物治疗（抗血小板+他汀+危险因素控制）无效或无法耐受；④侧支循环不良（如脑血流灌注成像显示CBF<80%ml/100g/min，MTT>6s）；⑤狭窄段长度≤15mm（或虽>15mm但成角≤45、无严重钙化）。需强调的是，适应证的判断需结合患者年龄（一般<80岁）、神经功能状态（mRS评分≤2分）及预期寿命综合评估。3介入治疗的适应证与禁忌证3.2相对适应证与禁忌证相对适应证包括：①狭窄率50%-69%，但存在易损斑块特征（如HR-MRI显示脂质核>50%、纤维帽破裂）；②串联病变（颅内外串联狭窄），优先处理颅内责任狭窄；③复发性狭窄（药物治疗后再狭窄）伴缺血症状。禁忌证则分为绝对禁忌证（如严重出血倾向、3个月内有大手术史、病变严重钙化或闭塞）与相对禁忌证（如严重心肺功能不全、肾功能不全无法耐受造影剂、病变极度迂曲或成角>90）。在临床实践中，禁忌证的把握需个体化——例如，对于肾功能不全患者，可采用等渗造影剂（如碘克沙醇）并水化治疗，而非绝对禁忌。04介入治疗策略的制定与实施1术前评估：多模态影像与个体化决策术前评估是制定治疗策略的基石，其核心目标是明确“是否需要介入”“能否介入”“如何介入”。这一过程需要神经内科、影像科、介入科等多学科协作，形成“个体化治疗决策”。1术前评估：多模态影像与个体化决策1.1影像学评估-DSA评估：作为“金标准”，DSA需清晰显示狭窄部位（如大脑中动脉M1段、基底动脉中段）、狭窄程度（采用NASCET或ECST标准）、狭窄长度（测量狭窄两端正常血管之间的距离）、血管形态（如是否成角、钙化、夹层）及侧支循环（如Willis环完整性、软脑膜支开放情况）。对于串联病变，需明确颅内狭窄与颅外狭窄的责任关系——通常优先处理颅内责任狭窄（如颈内动脉颅内段狭窄合并颈内动脉颅外段轻度狭窄，先处理颅内狭窄）。-HR-MRI评估：对疑似易损斑块的患者，HR-MRI可显示斑块成分（如脂质核呈T2低信号、出血呈T2低信号）、纤维帽完整性（纤维帽断裂提示易损斑块）、斑块负荷（管腔面积/血管面积）。研究表明，HR-MRI显示的斑块出血是SIAS患者支架术后复强的独立危险因素（HR=3.2，95%CI1.5-6.8），这类患者需更积极的干预（如药物洗脱支架）及强化抗栓治疗。1术前评估：多模态影像与个体化决策1.1影像学评估-脑灌注成像：对于低灌注型SIAS患者，CT灌注（CTP）或动脉自旋标记（ASL）可评估脑血流动力学状态——CBF下降、CBV升高、MTT延长提示“miseryperfusion”（misery灌注），这类患者从介入治疗中获益的可能性更大。一项纳入200例SIAS患者的研究显示，misery灌注患者支架术后6个月mRS评分改善率（78%）显著高于非misery灌注患者（42%）。1术前评估：多模态影像与个体化决策1.2临床评估-症状评估：明确缺血症状的性质（TIA或卒中）、发作频率（如近2周内发作≥2次）、持续时间（TIA持续<24小时）及与狭窄的相关性（如症状在特定体位诱发，提示狭窄相关低灌注）。-合并疾病评估：重点关注高血压（目标血压<130/80mmHg）、糖尿病（糖化血红蛋白<7%）、高脂血症（LDL-C<1.8mmol/L）等危险因素的控制情况，以及心、肺、肾功能（如eGFR>30ml/min/1.73m²），这些因素不仅影响手术安全性，也关系到长期预后。-患者意愿评估：介入治疗虽可改善症状，但存在一定风险（如围手术期卒中、支架内血栓），需与患者充分沟通，告知手术获益（如降低复发风险）与风险（如手术相关并发症率3%-5%），签署知情同意书。2器械选择：匹配病变特征与器械性能器械选择是介入治疗的关键环节，需根据病变特征（狭窄长度、成角、钙化、迂曲度）选择合适的球囊、支架及辅助器械。2器械选择：匹配病变特征与器械性能2.1支架选择-自膨式支架：如Wingspan支架（镍钛合金，开环设计，径向支撑力强）、Apollo支架（钴铬合金，闭环设计，柔顺性好）、NeuroformEZ支架（闭环设计，输送系统更细，0.017英寸微导丝），适合长段狭窄（10-15mm）、成角病变（≤45）。其优势是可通过球囊预扩张后释放，减少血管损伤；缺点是径向支撑力较弱，对于重度钙化病变可能无法充分扩张。-球囊扩张式支架如Gateway球囊+Enterprise支架（钴铬合金，闭环设计），适合短段狭窄（<10mm）、重度钙化病变（需高压扩张）或串联病变（可同时覆盖狭窄段与邻近正常血管）。其优势是定位精准、扩张充分；缺点是输送系统较硬（需0.021英寸微导丝），对迂曲血管通过性较差。2器械选择：匹配病变特征与器械性能2.1支架选择-药物洗脱支架（DES）如Elutingstent（紫杉醇涂层）、YINYUstent（雷帕霉素涂层），适合易损斑块（如HR-MRI显示脂质核大、出血）、再狭窄病变或合并糖尿病（高再狭窄风险）患者。研究表明，DES的1年再狭窄率（5%-8%）显著低于裸支架（20%-30%），但需注意抗血小板治疗时间延长（至少12个月）。2器械选择：匹配病变特征与器械性能2.2球囊选择球囊的选择需根据支架类型及病变特征：-预扩张球囊：直径为狭窄远端正常血管直径的80%-90%，长度覆盖狭窄段全长（如4mm×9mm、5mm×12mm）。对于重度钙化病变，可选择高压球囊（如非顺应性球囊，压力可达atm），避免过度扩张导致血管破裂。-后扩张球囊：直径与参考血管直径匹配（1:1），压力不宜过高（6-8atm），目的是充分扩张支架、贴壁血管，减少内漏。对于DES，后扩张可促进药物释放，提高疗效。2器械选择：匹配病变特征与器械性能2.3辅助器械-微导丝：首选0.014英寸或0.018英寸微导丝（如Transend、Traxcess），其头端柔软（3-5cm），可减少血管损伤。对于极度迂曲血管，可选择超滑微导丝（如V18）。12-保护装置：如Spider、Emboguard，可捕获术中脱落的斑块碎片，减少远端栓塞。但需注意，颅内动脉血管细小（如大脑中动脉M2段直径仅2-3mm），保护装置通过性较差，且可能增加血管痉挛风险，目前仅在串联病变或易损斑块患者中考虑使用。3-中间导管：如Navien、Sofia，其支撑力强（5-6F），可减少微导管/球囊/支架输送时的“kick-back”现象，提高手术成功率。对于颈内动脉颅内段或基底动脉狭窄，中间导管需放置在岩骨段或椎V3段，为后续操作提供“支撑平台”。3手术操作技术要点：精细化与个体化手术操作是介入治疗的“临门一脚”，其核心原则是“安全、精准、微创”，需遵循“路径构建-球囊扩张-支架置入-后扩张”的标准化流程，同时根据术中情况灵活调整。3手术操作技术要点：精细化与个体化3.1术前准备-抗血小板治疗：术前3-5天给予阿司匹林100mgqd+氯吡格雷75mgqd负荷（如未服用），或替格瑞洛90mgbid（对于氯吡格雷抵抗患者）。急诊手术（如TIA频繁发作）可给予阿司匹林300mg+氯吡格雷300mg嚼服。-麻醉方式：局部麻醉（利多卡因局麻）适合意识清楚、配合的患者；全身麻醉适合烦躁不安、气道不畅或手术时间较长患者，需注意控制血压（避免术中血压波动导致出血或低灌注）。-术中监测：持续监测心率、血压、血氧饱和度，术中每15分钟记录一次神经功能状态（如NIHSS评分），及时发现并发症（如高灌注综合征、血管穿孔）。3手术操作技术要点：精细化与个体化3.2路径构建：从股动脉到狭窄病变-血管入路：首选股动脉入路（90%以上），因其血管粗大、操作方便；对于股动脉闭塞或严重迂曲患者，可选择桡动脉入路（6Fsheath），但需注意桡动脉痉挛（可使用硝酸甘油球囊扩张）。-导引导管positioning：将导引导管（如6FEnvoy、Neuron）放置在颈内动脉C2段或椎动脉V3段，确保其远端开口与目标血管成角<30，为后续器械输送提供“支撑力”。对于迂曲血管（如颈内动脉S型弯曲），可使用交换导丝将导引导管深置（如岩骨段），但需注意避免血管夹层。-微导丝通过狭窄段：将微导丝头端塑形（如“J”形或“C”形），在路图（Roadmap）引导下缓慢通过狭窄段，避免用力过猛导致血管穿孔。若微导丝通过困难，可尝试微导管（如ProwlerPlus、Headway）配合——先将微导管通过狭窄段，再通过微导丝，再交换球囊/支架。3手术操作技术要点：精细化与个体化3.3球囊扩张与支架置入-预扩张：将预扩张球囊送至狭窄段，压力从4atm开始，逐渐增加至6-8atm（根据球囊型号），每次扩张20-30秒，重复2-3次。扩张后造影评估狭窄改善情况（狭窄率是否降至30%以下），若残余狭窄>50%，可换用更大直径球囊（但不超过参考血管直径的1.2倍）。-支架置入：将支架系统（如Wingspan支架系统）沿微导丝送至狭窄段，确保支架两端超过狭窄段2-3mm。定位后缓慢释放（Wingspan支架为自膨式，需等待5-10分钟完全膨胀；球囊扩张式支架需在球囊充盈状态下释放）。释放后立即造影，评估支架位置、贴壁情况及残余狭窄（理想残余狭窄<30%）。-后扩张：若支架贴壁不良（如“狗耳朵”征）或残余狭窄>30%，选用与支架直径匹配的后扩张球囊（如5mm×8mm），以6-8atm扩张20-30秒，直至支架充分贴壁、血管通畅。3手术操作技术要点：精细化与个体化3.4术后处理与并发症预防-即刻处理：手术结束后拔除鞘管，压迫止血15-20分钟（或使用血管封堵器），加压包扎24小时。嘱患者平卧6小时，患肢制动，避免过度活动。-药物治疗：术后继续双联抗血小板治疗（阿司匹林100mgqd+氯吡格雷75mgqd）3-6个月，之后改为单抗（阿司匹林或氯吡格雷）长期维持；同时强化他汀治疗（如阿托伐他钙40mgqd，LDL-C<1.8mmol/L）。-并发症处理：-血管穿孔：立即中和肝素（鱼精蛋白1:1拮抗），使用球囊封堵穿孔段，或植入覆膜支架（如Pipeline、Surpass）；若出血量大，需行腰椎穿刺引流或开颅血肿清除。3手术操作技术要点：精细化与个体化3.4术后处理与并发症预防-血栓形成：动脉内给予替罗非班（10-15μg/kgbolus，随后0.15μg/kg/mininfusion），或尿激酶溶栓（20-50万U），必要时取栓（如Solitaire支架）。-高灌注综合征：控制血压（收缩压<140mmHg），给予甘露醇脱水降颅压，密切监测神经功能变化（如出现头痛、癫痫，提示脑水肿）。-血管痉挛：动脉内给予尼莫地平（1-2mg）或罂粟碱（30mg），或使用球囊扩张。4特殊病变的处理策略：个体化与精细化4.1串联病变串联病变指颅内外动脉同时存在狭窄（如颈内动脉颅外段合并颅内段狭窄），处理原则是“优先处理颅内责任狭窄”。具体策略：①若颅外狭窄<50%，先处理颅内狭窄（如支架置入），再处理颅外狭窄（如药物球囊扩张或支架置入）；②若颅外狭窄≥50%，可先处理颅外狭窄（如颈动脉支架），再处理颅内狭窄（但需注意双联抗血小板治疗的衔接，避免出血风险）；③若颅内狭窄为责任病变，颅外狭窄为非责任病变，可仅处理颅内狭窄。4特殊病变的处理策略：个体化与精细化4.2长段狭窄（>15mm）或成角病变（>45）长段狭窄易发生支架内再狭窄，需选择长支架（如30mm）或串联支架（如两枚15mm支架重叠），重叠部分至少5mm。成角病变需选择柔顺性好的支架（如NeuroformEZ），避免支架“折断”或“贴壁不良”；术后需加强抗血小板治疗（如延长至12个月）。4特殊病变的处理策略：个体化与精细化4.3钙化病变重度钙化病变（如DSA显示“线样征”）球囊扩张困难，需选择高压球囊（如非顺应性球囊，压力可达12-14atm）或切割球囊（在球囊表面镶嵌微型刀片，可切开钙化斑）；若仍无法扩张，可尝试旋磨技术（如Rotablator），但需注意旋磨头直径（<1.5mm）和转速（15-18万rpm），避免血管穿孔。4特殊病变的处理策略：个体化与精细化4.4急性期闭塞对于SIAS急性闭塞（如进展性卒中），需评估“时间窗”（发病6-24小时内，若存在半暗带可延长至48小时），首选机械取栓（如Solitaire支架抽吸），再处理狭窄病变（如支架置入），预防再闭塞。研究表明，对于大血管闭塞合并近端狭窄患者，取栓后支架置入的90天良好预后率（mRS0-2分）可达60%以上。05术后管理与长期随访：全程化与规范化术后管理与长期随访：全程化与规范化介入治疗并非“一劳永逸”，术后管理与长期随访是预后的保障，其核心目标是“预防并发症、降低再狭窄、改善神经功能”。1围手术期管理-血压管理：术后24小时内血压控制在120-140/70-80mmHg，避免过高（导致出血）或过低（导致低灌注）；对于低灌注型患者，可适当提高血压（收缩压150-160mmHg），直至侧支循环建立。-神经功能监测：术后24小时内每2小时评估一次NIHSS评分，及时发现神经功能恶化（如新发肢体无力、言语障碍），提示可能发生并发症（如血栓形成、高灌注综合征），需立即复查CT/DSA。-并发症预警：术后3天内监测头痛、呕吐、癫痫等症状，警惕高灌注综合征；监测血常规、凝血功能，警惕血栓形成；监测肾功能，警惕造影剂肾病（水化治疗：术后24小时内静脉补液1000-1500ml）。2长期药物治疗-抗血小板治疗：双联抗血小板治疗（阿司匹林+氯吡格雷）持续3-6个月，之后改为单抗（阿司匹林100mgqd或氯吡格雷75mgqd）长期维持；对于合并糖尿病、高脂血症或再狭窄患者，可延长双联治疗至12个月。-他汀治疗：高强度他汀治疗（如阿托伐他钙40-80mgqd，瑞舒伐他钙20-40mgqd），LDL-C目标<1.8mmol/L；对于极高