癫痫持续状态的急救与后续治疗

癫痫持续状态的急救与后续治疗演讲人CONTENTS癫痫持续状态的急救与后续治疗癫痫持续状态的定义、流行病学与危害癫痫持续状态的急救流程：分秒必争的“接力赛”癫痫持续状态的后续治疗：从“急性控制”到“长期管理”总结：癫痫持续状态急救与后续治疗的核心思想目录01癫痫持续状态的急救与后续治疗癫痫持续状态的急救与后续治疗作为神经内科临床工作者，我曾在急诊室目睹过太多惊心动魄的场景：一位年轻母亲在菜市场突然倒地、四肢强直抽搐，意识丧失，口吐白沫，持续5分钟后仍未停止；一位老年患者因脑卒中继发癫痫持续状态（StatusEpilepticus,SE），家属慌乱中试图用筷子撬开其牙齿，导致口腔黏膜严重损伤……这些场景不仅考验着医护人员的专业素养，更凸显了SE急救与后续治疗的规范性和时效性对预后的决定性作用。癫痫持续状态是一种需要立即干预的神经系统急症，其本质是大脑神经元异常放电的“风暴”无法自我终止，若不及时控制，将导致不可逆的脑损伤甚至死亡。本文将从定义与危害出发，系统阐述SE的急救流程与后续治疗策略，并结合临床经验分享关键注意事项，以期为同行提供参考，也为公众普及科学认知。02癫痫持续状态的定义、流行病学与危害1定义与分类癫痫持续状态的传统定义为“癫痫发作持续30分钟以上或反复发作间期意识未恢复的状态”。但现代研究证实，癫痫发作超过5分钟即可导致神经元损伤，因此国际抗癫痫联盟（ILAE）在2015年将SE更新为“发作持续时间足以造成神经元损伤且通常需要立即干预的癫痫发作状态”，临床实践中通常以“发作持续≥5分钟”作为启动急救的阈值。根据临床表现，SE可分为惊厥性SE（ConvulsiveStatusEpilepticus,CSE）和非惊厥性SE（Non-convulsiveStatusEpilepticus,NCSE）。CSE以强直-阵挛发作持续或反复发作为特征，占所有SE的80%以上，是临床最危急的类型；NCSE则表现为持续或反复的癫痫样电活动伴意识或行为异常，如凝视、自动症、反应迟钝等，易被漏诊，尤其在老年、脑功能不全患者中更常见。此外，根据病因，SE可分为急性症状性SE（如脑卒中、感染、代谢紊乱等）、诱发性SE（如突然停用抗癫痫药物AEDs、酒精戒断等）和特发性SE（无明确诱因）。2流行病学特征SE的年发病率约为20-30/10万，儿童和老年人是高危人群。儿童多因热性惊厥、先天脑发育异常、代谢性疾病等诱发；老年人则常与脑血管病、神经退行性疾病、药物代谢减慢相关。在住院患者中，SE的发病率更高，可达40-100/10万，其中神经重症监护病房（NICU）患者占比超过30%。值得注意的是，随着AEDs的普及，SE的死亡率已从20世纪的20%-30%降至目前的10%-15%，但重症SE（如难治性SE、超级难治性SE）的死亡率仍高达30%-50%，幸存者中约40%-60%遗留认知功能障碍、癫痫复发等后遗症。3病理生理学与危害SE的核心病理生理机制是神经元兴奋与抑制失衡：谷氨酸等兴奋性神经递质过度释放，导致神经元去极化、钙离子内流，激活蛋白酶、核酸酶等，引发神经元坏死、凋亡；同时，抑制性神经递质（如GABA）功能耗竭，进一步加剧异常放电。这种“兴奋-抑制失衡”会形成恶性循环：持续放电导致脑代谢率急剧升高（脑耗氧量增加300%-400%），脑血流量自动调节机制失效，引发脑水肿、颅内压升高；若缺氧持续，还会导致全身多器官功能障碍（如横纹肌溶解、高热、酸中毒、肾衰竭等）。脑损伤的程度与SE持续时间密切相关：发作5-10分钟即可出现海马、颞叶皮层等边缘系统神经元损伤；30分钟后脑皮质神经元坏死风险显著增加；超过2小时，可能导致不可逆的脑萎缩甚至死亡。因此，SE的治疗原则可概括为“时间就是大脑，规范就是生命”。03癫痫持续状态的急救流程：分秒必争的“接力赛”癫痫持续状态的急救流程：分秒必争的“接力赛”SE的急救是一场需要多方协作的“接力赛”，从现场急救到院内急诊处理，再到神经重症监护，每个环节的延误都可能影响预后。临床工作中，我们常将急救流程分为“现场急救—急诊评估—终止发作—生命支持”四个核心环节，每个环节需严格遵循“快速识别、规范操作、病因优先”的原则。1现场急救：非专业人员的“第一棒”多数SE发作发生于家庭、公共场所等非医疗场景，非专业人员的正确处理是降低并发症的关键。根据《国际SE处理指南》，现场急救的核心目标是“保护患者安全、防止二次损伤、快速启动医疗援助”。1现场急救：非专业人员的“第一棒”1.1患者体位与安全保护-体位：立即将患者置于侧卧位（复苏位），解开衣领、腰带，确保呼吸道通畅；若口腔内有分泌物或呕吐物，用手指（包裹纱布）清除，避免误吸。-保护措施：在患者头下垫软物（如衣物、枕头），避免撞击硬物；切勿强行按压肢体或往口中塞入任何物品（包括筷子、手指等），可能导致牙齿断裂、口腔黏膜损伤、甚至异物窒息。我曾接诊过家属用筷子撬患者牙齿导致舌根断裂的案例，教训深刻。-环境安全：移开周围尖锐或易倒物品，防止患者发作时碰撞；若患者处于高空、水池等危险环境，需先转移至安全区域。1现场急救：非专业人员的“第一棒”1.2时间记录与呼救-发作时间记录：家属或目击者需准确记录发作开始时间（如“上午10:15开始抽搐”），这是判断是否达到5分钟急救阈值的关键。临床中，约30%的患者因家属无法提供准确发作时间，导致干预延迟。-紧急呼救：若发作持续≥5分钟，或反复发作且意识未恢复，立即拨打急救电话（如120），清晰说明“患者癫痫持续发作、已抽搐5分钟以上、无呼吸或呼吸异常”，并保持电话畅通，指导急救人员定位。1现场急救：非专业人员的“第一棒”1.3避免错误操作民间流传的“掐人中”“灌冷水”“扎针”等方法均无科学依据，且可能造成损伤：掐人中无法终止发作，反而可能因用力过猛导致皮肤破损；灌冷水易引发呛咳、吸入性肺炎；扎针（如“人中穴”“涌泉穴”）可能增加感染风险。这些错误操作不仅延误病情，还会增加后续治疗难度。2急诊评估：快速识别“危”与“因”患者到达急诊室后，急救团队需在5-10分钟内完成“初步评估—稳定生命体征—病因筛查”的快速流程，核心是“先救命，再治病”。2急诊评估：快速识别“危”与“因”2.1初步评估与ABCDE原则遵循国际通用的ABCDE（Airway,Breathing,Circulation,Disability,Exposure）原则，快速评估患者生命体征：-Airway（气道）：观察有无舌后坠、分泌物堵塞，必要时口咽/鼻咽通气管开放气道（注意：NCSE患者可能无抽搐，但存在意识障碍，同样需评估气道）。-Breathing（呼吸）：监测呼吸频率、节律、血氧饱和度（SpO₂）。CSE患者因呼吸肌强直收缩，常出现呼吸暂停、发绀，需立即给予吸氧（鼻导管或面罩，SpO₂目标≥94%）；若呼吸衰竭（SpO₂<90%或呼吸暂停>30秒），立即气管插管机械通气。2急诊评估：快速识别“危”与“因”2.1初步评估与ABCDE原则-Circulation（循环）：监测血压、心率、末梢循环。SE发作时，交感神经兴奋可导致血压升高、心率增快（血压可达150-180/90-110mmHg，心率120-160次/分）；若出现休克（血压<90/60mmHg、皮肤湿冷），需建立静脉通路补液，必要时升压药支持。-Disability（意识与神经功能）：采用格拉斯哥昏迷量表（GCS）评估意识状态，重点记录“睁眼—言语—运动”三项评分；同时观察有无瞳孔不等大、对光反射消失（提示脑疝风险）。-Exposure（暴露与环境）：检查患者有无外伤（如跌倒导致的骨折、头皮血肿）、皮肤发绀或高热（体温>39℃提示中枢性高热，需物理降温）。2急诊评估：快速识别“危”与“因”2.2病因快速筛查SE的病因复杂，约60%为急性症状性，需在评估生命体征的同时，通过“病史+快速检查”明确诱因，这是后续治疗的核心。2急诊评估：快速识别“危”与“因”2.2.1病史采集-既往史：有无癫痫病史（是否规律服用AEDs，有无停药、减药史）、脑卒中、脑外伤、脑肿瘤、代谢性疾病（如糖尿病、尿毒症）等病史。01-发作诱因：近24小时内有无饮酒、吸毒、劳累、情绪激动、感染（发热）、药物相互作用（如抗生素抑制AEDs代谢）等。02-用药史：正在服用的药物（如茶碱、三环类抗抑郁药、异烟肼等可能降低癫痫阈值）。032急诊评估：快速识别“危”与“因”2.2.2快速实验室检查-血常规+CRP：白细胞升高+CRP增高提示感染（如脑膜炎、脑炎）；-血糖+电解质+血气分析：血糖<2.8mmol/L或>22.2mmol/L、低钠血症（<130mmol/L）、低钙血症（<1.9mmol/L）、酸中毒（pH<7.20）均可诱发SE；-肝肾功能+血氨：肝功能异常提示肝性脑病，肾功能不全可能影响AEDs代谢；-毒物筛查：怀疑吸毒或药物过量时，需行尿液/血液毒物检测；-妊娠试验：育龄期女性需排除妊娠相关SE（如子痫、妊娠期癫痫）。2急诊评估：快速识别“危”与“因”2.2.3影学学检查-头颅CT（平扫）：作为首选快速检查，排除急性脑出血、大面积脑梗死、颅脑外伤等；若CT阴性，但高度怀疑脑卒中或占位，需进一步行头颅MRI（DWI序列对早期脑梗死敏感）。-脑电图（EEG）：是诊断NCSE的“金标准”，尤其对于意识障碍但无抽搐的患者。急诊床旁脑电图（如脑电监护仪）可快速捕捉癫痫样放电（如棘波、尖波、棘慢波综合），建议对所有SE患者（尤其是意识未恢复者）尽早行EEG监测。3终止发作：打破“兴奋-抑制失衡”的恶性循环终止发作是SE急救的核心目标，根据ILAE指南，推荐“阶梯式”药物治疗方案，从一线药物到二线、三线药物，逐步升级，同时密切监测疗效与不良反应。在右侧编辑区输入内容2.3.1一线治疗：苯二氮䓬类药物（Benzodiazepines,BZDs）BZDs通过增强GABA能抑制作用快速终止发作，是SE的首选一线药物，推荐“静脉注射优先”，若无静脉通路，可考虑肌肉注射、直肠给药或鼻黏膜给药。3终止发作：打破“兴奋-抑制失衡”的恶性循环3.1.1药物选择与用法-地西泮（Diazepam）：起效快（1-3分钟），半衰期短（20-30小时），成人常用剂量10-20mg静脉注射（2-5mg/min，儿童0.1-0.3mg/kg），若发作未终止，10分钟后可重复1次。注意：地西泮可抑制呼吸，需在心电监护下使用。01-劳拉西泮（Lorazepam）：半衰期较长（10-20小时），抗癫痫作用持续4-6小时，成人剂量0.1mg/kg（最大4mg）静脉注射（2mg/min），儿童0.05-0.1mg/kg。研究显示，劳拉西泮单次控制率高于地西泮（约60%vs50%且复发率更低。02-咪达唑仑（Midazolam）：水溶性BZDs，可通过肌肉注射、鼻腔给药，适用于静脉通路困难者。成人剂量10-20mg肌肉注射（儿童0.2mg/kg），鼻腔给药0.2mg/kg（双侧鼻腔各半量），起效时间与地西泮相当（2-5分钟）。033终止发作：打破“兴奋-抑制失衡”的恶性循环3.1.2注意事项01-BZDs的常见不良反应为呼吸抑制（发生率5%-10%）、嗜睡、低血压，对老年、肝肾功能不全患者需减量；-长期使用BZDs可能产生耐受性，因此单次最大剂量不超过成人20mg（地西泮）、8mg（劳拉西泮）；-若BZDs使用后发作仍持续（或反复发作），需立即启动二线治疗。02033终止发作：打破“兴奋-抑制失衡”的恶性循环3.2二线治疗：非苯二氮䓬类抗癫痫药物若BZDs治疗无效（发作持续≥5分钟），需尽快给予二线药物，目标是“维持疗效、预防复发”，常用药物为苯妥英钠、丙戊酸、左乙拉西坦。3终止发作：打破“兴奋-抑制失衡”的恶性循环3.2.1苯妥英钠（Phenytoin）-作用机制：阻滞电压门控钠通道，抑制神经元异常放电；-用法用量：成人负荷量15-20mg/kg（最大1000mg）静脉滴注（50mg/min，儿童1-3mg/kg），需心电监护（可引起QT间期延长、心律失常）；-注意事项：需用生理盐水稀释（避免用葡萄糖液，可沉淀）；局部刺激性强，外渗可引起组织坏死；对部分性发作疗效优于全身性发作。2.3.2.2丙戊酸（ValproicAcid,VPA）-作用机制：增强GABA能作用、抑制T型钙通道，广谱抗癫痫；-用法用量：成人负荷量15-40mg/kg（最大3000mg）静脉滴注（6-8mg/kg/min，儿童20-40mg/kg）；-注意事项：对肝功能有损害（需监测ALT、AST），禁用于线粒体脑肌病患者（可引起肝衰竭）；常见不良反应为恶心、呕吐，需缓慢滴注。3终止发作：打破“兴奋-抑制失衡”的恶性循环3.2.1苯妥英钠（Phenytoin）2.3.2.3左乙拉西坦（Levetiracetam,LVT）-作用机制：突触囊泡蛋白2A（SV2A）拮抗剂，抑制神经元同步放电；-用法用量：成人负荷量60mg/kg（最大4500mg）静脉滴注（15-30min内完成，儿童60mg/kg）；-注意事项：安全性高，几乎无药物相互作用，对肝肾功能影响小，尤其适用于老年、多病患者；起效较慢（约30分钟），需提前使用。临床经验：二线药物选择需结合患者病情：若合并心律失常（如QT间期延长），避免苯妥英钠；若肝功能异常，避免丙戊酸；若需快速给药（如急诊抢救困难），优先左乙拉西坦（无需皮试，无需监测血药浓度）。3终止发作：打破“兴奋-抑制失衡”的恶性循环3.3三线治疗：麻醉药物与迷走神经刺激若二线药物治疗仍无效（发作持续≥20-30分钟），定义为“难治性SE（RefractoryStatusEpilepticus,RSE）”，需进入麻醉治疗阶段，目标是将脑电活动抑制爆发抑制（burst-suppressionpattern），同时维持生命体征稳定。3终止发作：打破“兴奋-抑制失衡”的恶性循环3.3.1麻醉药物-咪达唑仑：负荷量0.2mg/kg静脉注射，随后持续泵入（0.05-0.2mg/kg/h），根据脑电图调整剂量（目标：脑电呈爆发抑制，癫痫样放电消失）；-丙泊酚（Propofol）：负荷量1-2mg/kg静脉注射，持续泵入（2-10mg/kg/h），需监测血甘油三酯（长期使用可能导致高脂血症），禁用于“丙泊酚输注综合征”（PRIS，表现为横纹肌溶解、代谢性酸中毒、心力衰竭）；-硫喷妥钠（Thiopental）：负荷量1-3mg/kg静脉注射，持续泵入（0.5-3mg/kg/h），对心脏抑制作用较强，需血流动力学监测。3终止发作：打破“兴奋-抑制失衡”的恶性循环3.3.2迷走神经刺激术（VNS）对于麻醉药物无效的RSE，可考虑VNS（通过植入式装置刺激迷走神经），或经颅磁刺激（TMS）、经颅直流电刺激（tDCS）等神经调控技术，但这些方法需在神经专科医师指导下进行。3终止发作：打破“兴奋-抑制失衡”的恶性循环3.4疗效评估与药物升级指征-有效标准：发作停止、意识恢复、脑电图显示癫痫样放电消失；-升级指征：使用一线药物后发作仍持续≥5分钟；使用二线药物后发作仍持续≥20-30分钟；需每5-10分钟评估一次疗效，避免延误升级时机。4生命支持与并发症预防SE患者常合并多器官功能障碍，需在终止发作的同时，积极预防和处理并发症，这是降低死亡率的关键。4生命支持与并发症预防4.1呼吸支持-氧疗：所有SE患者均需吸氧（SpO₂≥94%），若出现呼吸衰竭（SpO₂<90%、呼吸频率<8次/分或>35次/分），立即气管插管机械通气；-气道管理：定时吸痰（每2-4小时一次），保持呼吸道通畅；避免过度通气（PaCO₂目标35-45mmHg），过度通气可导致脑缺血。4生命支持与并发症预防4.2循环支持-液体复苏：建立两条外周静脉通路（或中心静脉通路），快速补液（生理盐水或乳酸林格液），维持血压≥90/60mmHg；-血管活性药物：若液体复苏后仍存在休克，给予去甲肾上腺素或多巴胺（0.5-20μg/kg/min）泵入。4生命支持与并发症预防4.3脑保护与降温-降温治疗：对高热（体温>39℃）患者，立即行物理降温（冰帽、冰毯、腋窝/腹股沟冰敷），目标体温维持32-34℃（亚低温治疗），可降低脑代谢率、减轻脑水肿；-脱水降颅压：若出现脑疝（瞳孔不等大、呼吸节律异常），给予20%甘露醇250ml快速静脉滴注（0.5-1g/kg），或呋塞米20-40mg静脉注射。4生命支持与并发症预防4.4代谢紊乱纠正-血糖管理：高血糖（>10mmol/L）可加重脑损伤，需用胰岛素控制血糖（目标4.4-10mmol/L）；低血糖立即给予50%葡萄糖40-60ml静脉注射；-电解质平衡：纠正低钠、低钙、低钾等电解质紊乱，维持内环境稳定。04癫痫持续状态的后续治疗：从“急性控制”到“长期管理”癫痫持续状态的后续治疗：从“急性控制”到“长期管理”SE急性期控制后，后续治疗的核心是“病因治疗、预防复发、改善预后”，需神经内科、重症医学科、康复科等多学科协作，制定个体化治疗方案。1病因治疗：对因处理是根本约60%的SE为急性症状性，明确并去除病因是预防复发的关键，需根据急诊评估结果，针对性治疗：1病因治疗：对因处理是根本1.1急性中枢神经系统疾病-脑卒中：缺血性脑卒中（发病4.5小时内）符合溶栓指征者，给予阿替普酶静脉溶栓；出血性脑卒中根据出血部位、量决定手术（如去骨瓣减压、血肿清除）；-中枢神经系统感染：怀疑脑膜炎、脑炎者，立即腰穿留取脑脊液（常规、生化、涂片、培养、病原学DNA/RNA检测），根据经验使用抗生素（如头孢曲松、万古霉素）或抗病毒药物（如阿昔洛韦、更昔洛韦）；-脑肿瘤：若SE由脑肿瘤引起，在病情稳定后，根据肿瘤性质（良性/恶性）、位置决定手术切除或放疗、化疗。1病因治疗：对因处理是根本1.2代谢与中毒性疾病-代谢紊乱：低血糖者补充葡萄糖，低钠血症（稀释性）限水、补充高渗盐水，低钙者补充葡萄糖酸钙；-中毒：酒精戒断者给予地西泮替代治疗，苯二氮䓬类药物过量者给予氟马西尼（拮抗剂），有机磷农药中毒者给予阿托品、氯解磷定。1病因治疗：对因处理是根本1.3药物相关SE-AEDs血药浓度监测：若因AEDs血药浓度不足（如漏服、药物相互作用）诱发SE，立即补充AEDs至有效浓度；-药物替换：若SE由某种AEDs不良反应引起（如卡马平引起Stevens-Johnson综合征），需立即停用并更换为其他AEDs。2长期抗癫痫治疗：预防复发与个体化用药SE控制后，需启动长期AEDs治疗，预防癫痫复发，但需注意：并非所有SE患者均需终身服药，需根据病因、发作类型、脑电图结果个体化评估。2长期抗癫痫治疗：预防复发与个体化用药2.1用药时机与选择-用药时机：首次SE发作后，若病因已去除（如单次低血糖、酒精戒断），可暂不用AEDs；若病因未去除（如脑卒中、脑肿瘤）或特发性SE，需立即启动AEDs治疗；-药物选择：根据发作类型选择AEDs：-全身强直-阵挛发作：首选丙戊酸、左乙拉西坦、拉考沙胺；-部分性发作（继发全身泛化）：首选卡马西平、奥卡西平、左乙拉西坦；-特发性全面性发作：首选丙戊酸、托吡酯、拉莫三嗪。2长期抗癫痫治疗：预防复发与个体化用药2.2剂量调整与血药浓度监测No.3-起始剂量：从小剂量开始，逐渐加量至有效剂量（如左乙拉西坦起始500mg/d，每1-2周增加500mg，目标1000-3000mg/d），减少不良反应；-血药浓度监测：对治疗窗窄的AEDs（如苯妥英钠、卡马西平、丙戊酸），需监测血药浓度（苯妥英钠有效浓度10-20μg/ml，丙戊酸50-100μg/ml），避免中毒；-药物相互作用：老年患者常合并多种疾病（如高血压、糖尿病），需注意AEDs与其他药物的相互作用（如卡马西平可降低华法林、口服避孕药浓度）。No.2No.12长期抗癫痫治疗：预防复发与个体化用药2.3疗程与停药-疗程：特发性癫痫通常需服药2-5年无发作；症状性癫痫（如脑卒中、脑外伤）需服药3-5年或更长；-停药指征：脑电图显示正常（无癫痫样放电）、无发作≥2年，可逐渐减量（每3-6个月减一次，每次减量≤25%），停药过程需6-12个月，避免突然停药诱发SE。3并发症处理与多器官功能支持SE患者常遗留多器官功能障碍，需针对性处理：3并发症处理与多器官功能支持3.1神经系统并发症010203-脑水肿与颅内压升高：持续监测颅内压（ICP），抬高床头30，保持头正中位，避免剧烈刺激；给予甘露醇、高渗盐水降颅压，必要时去骨瓣减压；-癫痫持续状态后脑病（PSE）：SE控制后意识障碍仍持续超过24小时，与脑代谢紊乱、神经元损伤有关，需营养脑神经（如依达拉奉、神经节苷脂）、改善脑循环；-认知功能障碍：约40%的SE患者遗留记忆力下降、注意力不集中，可给予胆碱酯酶抑制剂（如多奈哌齐）、认知康复训练。3并发症处理与多器官功能支持3.2全身并发症-横纹肌溶解：监测肌酸激酶（CK）、肌红蛋白，若CK>10000U/L，需碱化尿液、补液、利尿，预防急性肾衰竭；-感染：长期卧床患者易坠积性肺炎，需定期翻身拍背、雾化吸入；气管插管者加强呼吸道管理，必要时痰培养+药敏试验；-深静脉血栓：早期活动（病情允许下穿弹力袜、使用气压治疗），预防性给予低分子肝素（如依诺肝素4000IU皮下注射，每日1次）。4康复治疗与心理支持SE的康复不仅是控制发作，更是改善生活质量，需早期介入、多学科协作。4康复治疗与心理支持4.1神经康复-肢体功能康复：对偏瘫患者，早期行被动关节活动（防止关节挛缩）、Bobath技术、Brunnstrom训练，后期过渡到步行训练、日常生活活动（ADL）训练；-言语与吞咽功能康复：失语者给予言语训练（如听理解、表达训练）；吞咽困难者行吞咽功能评估（洼田饮水试验），调整饮食质地（如糊状、半流质），预防误吸。4康复治疗与心理支持4.2