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文档简介
婴幼儿健康管理合同甲方(婴幼儿监护人):姓名:__________身份证号:____________________联系电话:__________与婴幼儿关系:□父母□其他监护人婴幼儿姓名:__________性别:□男□女出生日期:XXXX年XX月XX日婴幼儿身份证号/出生医学证明编号:____________________乙方(健康管理机构):机构名称:____________________统一社会信用代码:____________________地址:____________________联系人:__________联系电话:__________资质证明:□医疗机构执业许可证(证号:__________)□健康管理机构备案证明(备案号:__________)□其他:__________服务人员资质:本次服务由具备__________(如:注册营养师、高级健康管理师)资质的人员提供,资质证号:__________(附复印件)鉴于甲方为其监护的婴幼儿需要专业健康管理服务,乙方具备相应资质提供婴幼儿健康管理服务,双方经平等协商,达成如下协议:一、服务内容1.定期健康评估:每______个月1次,具体项目包括:-生长发育监测:体重、身高、头围、胸围测量,与同年龄/同性别标准值对比;-营养评估:喂养方式、进食量、营养摄入结构分析,排查营养失衡;-神经心理发育筛查:采用______量表(如DDST、Gesell)评估大运动、精细动作、语言、社交能力;-睡眠与行为评估:作息规律、异常行为(夜醒、哭闹)分析;-健康风险排查:过敏史、既往病史、家族病史核对,环境健康风险评估。2.个性化方案制定:每次评估后______个工作日内,提供书面《婴幼儿健康管理方案》,含喂养调整、运动启蒙、睡眠改善、异常应对指引。3.日常健康咨询:工作时间(______:______至______:______,每周______天)内,电话/微信咨询______小时内响应;紧急情况(发热、呕吐、外伤等)立即提供初步指引并明确提醒就医。4.异常情况跟踪:发现生长发育偏离、营养失衡等异常,______小时内书面告知甲方并指引正规就医;跟进就医结果,______个工作日内调整方案。5.疫苗接种提醒:提前______天提醒国家免疫规划疫苗接种时间、注意事项,不负责接种操作。二、服务期限自XXXX年XX月XX日起至XXXX年XX月XX日止,共______个月,总评估次数______次。三、费用及支付1.总费用:人民币______元(大写:______元整),含本合同所有服务,不含就医、疫苗、第三方检测费。2.支付方式:-分______期支付,每期______元;-第一期签约当日支付,后续每月______日前支付(收款账户:乙方名称__________,开户行__________,账号__________)。3.发票:收到每期费用后______个工作日内开具等额正规发票(抬头:□甲方姓名□其他__________)。四、双方权利义务(一)甲方权利义务1.权利:要求乙方按约服务;查阅复制健康档案;对服务提建议;违约索赔。2.义务:提供婴幼儿真实健康信息(不得隐瞒);按时参加评估;按时付费;健康状况变化______小时内告知乙方;不要求超资质服务。(二)乙方权利义务1.权利:要求甲方按时付费;要求提供真实信息;未配合则暂停服务。2.义务:确保自身及人员资质合法(附复印件);按约提供服务;建立健康档案(每次评估甲方签字确认,保存至婴幼儿18周岁);严格保密隐私(不得泄露第三方);操作不当致伤害承担责任;异常及时告知就医。五、违约责任1.甲方违约:-逾期付费:每逾期1日按应付金额______‰(≤同期LPR4倍)付违约金;逾期超______日暂停服务;超______日解除合同,已收费用按实际服务比例退还。-虚假信息:自行承担全部责任。2.乙方违约:-未按约服务:退还未服务费用,按总费用______%(≤30%)付违约金。-隐私泄露:赔偿直接损失(含精神损害抚慰金、维权费)。-延误告知异常:承担过错对应赔偿(医疗费、误工费等)。-操作致伤害:承担全部医疗费、护理费等,残疾/死亡按法律赔偿。六、争议解决协商不成,向乙方所在地有管辖权的人民法院提起诉讼。七、其他1.变更:书面补充协议与本合同同等效力。2.解除:协商一致;甲方因婴幼儿离境提前______天告知,按实际服务比例退费;乙方资质失效,甲方解除并获10%违约金。3.不可抗力:互不担责,及时通知并提供证明。4.附件:《乙方资质复印件》《服务人员资质复印件》《健康档案》
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