中国急性缺血性卒中诊治指南2023解读课件

中国急性缺血性卒中诊治指南2023解读卒中救治的权威指引目录第一章第二章第三章疾病概述与背景诊断流程与评估急性期治疗策略目录第四章第五章第六章并发症管理要点二级预防措施康复与随访体系疾病概述与背景1.急性缺血性卒中定义急性缺血性卒中是由于脑动脉突然闭塞或严重狭窄导致脑组织缺血、缺氧性坏死的急性脑血管事件，占我国新发卒中的69.6%~72.8%，是最常见的卒中类型。临床定义急性期时间划分尚不统一，通常指发病后2周内，其中轻型卒中定义为1周内，重型卒中可延长至1个月内，不同时期需采取差异化治疗策略。时间划分核心病理改变为缺血中心区不可逆坏死和周围缺血半暗带的可挽救脑组织，治疗关键在于尽早恢复血流以挽救半暗带。病理特征高发病率与年轻化趋势:2020年新发脑卒中病例达340万，其中40岁以下患者占比8.5%，较10年前翻倍，反映疾病年轻化趋势。巨大经济负担:按每位患者8万元医疗开支计算，2020年直接医疗费用高达2720亿元，凸显卒中防治的经济意义。救治时效性关键:仅3-4.5小时黄金救治时间窗，但早期识别率不足30%，2020年数据显示出院1年内病死率仍达8.64%。技术突破需求迫切:指南要求20分钟内完成影像评估，但实际达标率低，提示需加强多学科协作与技术创新。流行病学特征缺血级联反应脑血流中断触发能量代谢障碍、兴奋性氨基酸释放、钙超载、自由基产生等系列病理反应，最终导致神经元死亡。半暗带理论缺血中心区周围存在血流灌注不足但尚未坏死的脑组织，其存活时间窗是血管再通治疗的重要理论基础。再灌注损伤恢复血流后可能引发氧化应激、炎症反应等继发性损伤，需通过神经保护措施减轻此类损害。010203核心病理生理机制诊断流程与评估2.FAST评估法通过观察面部（Face）是否对称、手臂（Arm）能否平举、言语（Speech）是否清晰，结合时间（Time）记录发病时间，快速识别卒中症状，适用于院前急救和社区筛查。NIHSS量表美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）用于量化神经功能缺损程度，评估意识、眼球运动、视野、面瘫、肢体肌力等11个项目，总分越高提示卒中越严重。BE-FAST扩展版在FAST基础上增加平衡（Balance）和眼睛（Eyes）评估，提高后循环卒中的识别率，尤其适用于眩晕或共济失调症状患者。快速临床识别工具非增强CT首选疑似急性缺血性卒中患者需立即完成头颅CT平扫，排除脑出血，同时评估早期缺血征象（如灰白质分界消失、脑沟变浅）。对时间窗不明或醒后卒中患者，推荐CT灌注（CTP）或弥散加权成像（DWI）联合灌注加权成像（PWI），明确缺血半暗带和核心梗死区。所有拟行血管内治疗的患者需完成CTA或MRA，评估颅内-外大血管闭塞部位及侧支循环状态，指导治疗决策。从入院到完成影像学检查应控制在20分钟内，确保符合血管再通治疗的时间窗要求。多模态CT/MRI应用血管评估必要性影像时间节点控制影像学检查决策路径NIHSS分层标准根据NIHSS评分将卒中分为轻度（1-4分）、中度（5-15分）、中重度（16-20分）及极重度（≥21分），不同分层对应不同的治疗策略和预后评估。基于CT或MRI的阿尔伯塔卒中项目早期CT评分（ASPECTS）量化前循环梗死范围，10分制中≤7分提示大面积梗死，血管再通风险增高。改良Rankin量表（mRS）用于评估患者3个月后的功能独立性，0-1分为良好预后，≥3分提示残疾，是治疗决策的重要参考依据。ASPECTS评分系统mRS功能预后量表严重程度评估标准急性期治疗策略3.溶栓药物选择指南推荐阿替普酶作为首选静脉溶栓药物，同时新增替奈普酶、瑞替普酶和重组人尿激酶原作为替代方案，这些药物经过优化后具有更低的成本和更高的可及性，尤其适合基层医疗机构使用。时间窗管理明确静脉溶栓的黄金时间窗为发病后4.5小时内，但通过影像学评估（如灌注成像）可适当延长至6小时，需严格筛选患者以避免出血风险。禁忌证与风险评估溶栓前需排除活动性出血、近期手术史等禁忌证，并通过NIHSS评分和影像学结果综合评估获益与风险，确保治疗安全性。再灌注治疗（静脉溶栓）适用于大血管闭塞（如颈内动脉、大脑中动脉M1段）且发病时间在6-24小时内的患者，需联合CT/MR灌注成像确认缺血半暗带存在。机械取栓适应症强调取栓器械的选择（如支架取栓器、抽吸导管）和操作技巧（快速再通、避免血管损伤），推荐由经验丰富的神经介入团队实施。技术操作规范对于符合条件者，可桥接静脉溶栓与机械取栓（先溶栓后取栓），以提高血管再通率并改善预后。联合治疗策略取栓后需密切监测再灌注损伤（如脑水肿、出血转化），并启动抗血小板或抗凝治疗以预防再闭塞。术后管理血管内介入治疗时间窗决定疗效：静脉溶栓4.5小时黄金期，机械取栓可延至24小时，体现"时间就是大脑"原则。精准治疗选择：大血管闭塞首选机械取栓，小血管病变适用静脉溶栓，需快速影像学评估。多学科协作关键：从溶栓到手术需神经内科、介入科、外科无缝衔接，优化救治流程。个体化风险评估：老年患者溶栓需权衡出血风险，血压控制是药物干预前提条件。技术互补性：静脉溶栓与机械取栓可序贯使用，部分患者实现血管再通率最大化。超早期干预价值：神经保护剂在6小时内使用可挽救缺血半暗带，延长有效治疗时间。治疗方式适用时间窗适用人群核心优势静脉溶栓(阿替普酶)发病后4.5小时内缺血性卒中非大血管闭塞患者快速溶解血栓，改善脑血流机械取栓术发病后6-24小时内大血管闭塞患者直接清除血栓，延长治疗窗口降压药物发病后立即使用高血压相关卒中患者控制颅内压，预防二次出血去骨瓣减压术出血量>30ml时幕上大量脑出血患者缓解颅内高压，挽救生命神经保护剂超早期(6小时内)所有缺血性卒中患者减少缺血半暗带神经元损伤时间窗管理规范并发症管理要点4.病理机制复杂：缺血后血脑屏障破坏导致血管源性水肿，细胞毒性水肿加重占位效应，需分阶段干预。关键时间窗为发病后24-72小时，高峰期可持续5-7天。监测手段升级：推荐联合临床评估（GCS评分）、影像学（中线移位≥5mm）及有创颅内压监测（脑室引流患者），动态调整治疗方案。·###阶梯式治疗策略：一级干预：抬高床头30°、控制体温及血压（维持CPP＞60mmHg）二级干预：渗透疗法（甘露醇0.25-1g/kgq6-8h，目标渗透压300-320mOsm/L）0102030405脑水肿与颅高压控制出血转化防治通过严格筛选再通治疗适应症、优化抗栓策略及早期影像监测，平衡再灌注获益与出血风险。分型指导管理：HI-1型（点状出血）：维持当前抗栓治疗PH-2型（血肿＞30%梗死区）：暂停抗栓并逆转凝血功能出血转化防治关键预防措施：静脉溶栓后24h内避免联合抗血小板治疗血压控制目标＜180/105mmHg（取栓后）出血转化防治感染并发症处理高危因素识别：吞咽筛查（VFSS或FEES）阳性患者需48h内启动肠内营养，避免鼻饲管误置。病原学覆盖：卒中相关肺炎（SAP）经验性用药应包含革兰阴性菌（如头孢曲松+阿奇霉素）。肺部感染防控导管相关防控：每日评估留置指征，银离子涂层导管可降低CAUTI发生率28%。无症状菌尿处理：仅免疫抑制或拟行侵入性操作时需治疗，其余观察为主。尿路感染管理二级预防措施5.抗栓药物选择方案抗血小板治疗的核心地位：阿司匹林（75-100mg/d）仍为非心源性缺血性卒中的基础用药，氯吡格雷（75mg/d）适用于阿司匹林不耐受或高危患者（如合并糖尿病），双联抗血小板（阿司匹林+氯吡格雷）限用于轻型卒中/TIA早期（21天内）。抗凝治疗的精准化：房颤相关心源性卒中优先推荐新型口服抗凝药（NOACs），如达比加群酯、利伐沙班，需根据肾功能、年龄及出血风险个体化调整剂量；华法林适用于机械瓣膜等特殊人群，需严格监测INR（2.0-3.0）。药物转换与长期管理：双联抗血小板治疗1年后需降阶为单药；抗凝与抗血小板联合仅适用于明确合并冠脉疾病患者，需定期评估出血风险。卒中风险评估：CHA2DS2-VASc评分≥2分男性或≥3分女性需抗凝，HAS-BLED评分≥3分者需权衡获益与出血风险。左心耳封堵术适应症：适用于长期抗凝禁忌或出血高风险的非瓣膜性房颤患者，术后仍需短期抗凝（45天）。房颤患者的抗凝决策卵圆孔未闭（PFO）封堵：年龄≤60岁、隐源性卒中且PFO伴高危解剖特征（如房间隔瘤）者，建议封堵联合抗血小板治疗。心脏瓣膜病干预：风湿性二尖瓣狭窄合并房颤需华法林抗凝；生物瓣膜术后3-6个月需过渡性抗凝。其他心源性病因管理心源性卒中特殊管理康复与随访体系6.病情稳定后立即启动：在患者生命体征稳定、神经功能缺损症状不再进展后24-48小时内即应开始康复评估和基础训练，包括体位管理、关节活动度维持等，以预防废用综合征和深静脉血栓形成。分阶段目标设定：根据美国心脏协会（AHA）分层建议，超早期（24-72小时）以预防并发症为主，亚急性期（1-4周）侧重功能恢复训练，慢性期（4周后）强化生活能力重建，需结合个体神经可塑性窗口期调整方案。个体化强度控制：采用改良Rankin量表（mRS）和功能独立性评定量表（FIM）动态评估，对中重度患者优先进行床边康复，轻度患者可直接转入康复科，避免过早高强度训练导致二次损伤。早期康复介入时机卒中单元团队构建必须包含神经科医师、康复医师、物理治疗师、作业治疗师、言语吞咽治疗师及心理医师，每周至少2次联合查房，通过标准化沟通工具（如SOAP笔记）实现治疗无缝衔接。信息化平台支持建立电子化转诊系统，急诊科-卒中单元-康复中心数据实时共享，确保影像学资料、NIHSS评分变化和康复计划在各部门间高效传递，减少信息衰减。家庭-医院-社区联动出院前72小时启动过渡期管理，由个案经理协调家庭环境改造、社区康复资源对接，并提供远程康复指导APP，实现三级康复网络覆盖。质量控制指标监测设置7项核心指标（如48小时内康复评估率、吞咽筛查完成率），通过PDCA循环持续改进，要求多学科团队季度复盘达标率≥90%。01020304多学科协作模式长期随访管理规范建立1-3-6-12月阶梯式随访，首次随访需包含Barthel指数、MMSE