安宁疗护核心技术心理评估要点应用案例分析课件

安宁疗护核心技术心理评估要点应用案例分析课件演讲人01前言02病例介绍03护理评估：用“五维法”打开心门04护理诊断：从评估到问题的精准锚定05护理目标与措施：用“评估-干预-再评估”闭环照护06并发症的观察及护理：心理与生理的“共病管理”07健康教育：让“照护”成为“共同成长”08总结目录01前言前言作为从业十余年的安宁疗护护士，我始终记得导师说过的一句话：“安宁疗护不是加速死亡，而是让生命‘软着陆’——在有限的时间里，让患者和家属的身心都能‘落地生根’。”这句话里的“根”，很大程度上扎在心理层面。近年来，随着我国老龄化加剧（2023年60岁以上人口已超2.8亿）、恶性肿瘤发病率攀升（国家癌症中心数据显示每年新发约406万例），安宁疗护需求激增。但临床中我常遇到这样的场景：患者强撑着说“我没事”，家属红着眼眶问“还能治吗”，监护仪的滴答声里藏着无数未说出口的恐惧与遗憾。这些“未说出口”，恰恰是安宁疗护最需要关注的——心理评估，正是打开这扇门的钥匙。前言心理评估不是简单的“问情绪”，而是系统梳理患者的认知、情感、社会支持、死亡态度等多维度需求，是制定个性化照护方案的核心技术。今天，我想通过一个真实案例，分享心理评估在安宁疗护中的具体应用，或许能让更多同行看到：当我们蹲下来，用心“听见”患者的沉默，生命的最后一程，真的可以更温暖。02病例介绍病例介绍2022年9月，我在科室接到一位转诊患者——65岁的张叔。他是退休教师，确诊肺腺癌IV期（胸膜转移、骨转移）14个月，经历过3次化疗、2次靶向治疗，最近因胸痛加剧、活动耐力下降（ECOG评分3分），家属放弃进一步抗肿瘤治疗，选择转入我们科。第一次见张叔，他半靠在病床上，右手攥着床头的扶手，指节发白。老伴王阿姨坐在床边，手里捏着皱巴巴的纸巾，眼睛肿得像核桃：“护士，他疼起来直撞墙，可白天又说‘不疼’；晚上偷偷抹眼泪，问他就说‘没事’……我们到底该怎么办？”张叔抬头看了我一眼，又迅速垂下眼：“大夫，我就是个累赘。”这句话像根针，扎得我心口发紧。后来翻病历才知道，张叔从前是学校里最受欢迎的语文老师，带过20多届毕业生，总说“要看着学生们成家立业”。可如今，他连下床给老伴倒杯水都做不到。病例介绍入院时生理评估：疼痛NRS评分6分（夜间静息痛），KPS评分40分（生活大部分依赖），存在癌性疲乏（FACIT-F评分18分）。但更让我在意的是他的心理状态——接诊当天，他拒绝与护工对视，回答问题时总用“嗯”“行”“随便”，王阿姨说他最近常对着窗外发呆，以前最爱的《唐诗三百首》也不翻了。03护理评估：用“五维法”打开心门护理评估：用“五维法”打开心门安宁疗护的心理评估需要“全人视角”，我们团队采用“认知-情绪-社会-存在-死亡态度”五维评估法，结合观察、访谈、量表（PHQ-9、GAD-7、SPPC-R），分3天完成评估。1.认知功能：他在“自我否定”中困了多久？张叔的简易智力状态检查（MMSE）得分27分（正常），但访谈中发现他存在明显的“负性认知偏差”。当我问“您觉得现在生活中还有什么重要的事”，他沉默了5秒，说：“以前觉得教学生、带孙子重要，现在……我连自己都照顾不好，还有什么资格说重要？”这种“自我价值感丧失”，是癌症终末期患者常见的认知障碍，会加剧情绪问题。情绪状态：“平静”背后的暗涌PHQ-9评分12分（中度抑郁），GAD-7评分10分（轻度焦虑）。但量表之外的观察更关键——第一天查房，我看到他盯着输液管发呆，手指无意识地摩挲着床头贴的“福”字（王阿姨贴的）；第二天，护工帮他擦身时，他突然说：“这水真暖和，像小时候我妈给我洗澡。”说完眼眶泛红，却立刻扭头看窗外。这些细节提示：他的抑郁不仅是“情绪低落”，更夹杂着对过往的眷恋与对失去的不甘。社会支持：“我怕拖累他们”张叔有一儿一女，儿子在外地工作，女儿每周来2次。王阿姨说：“孩子们每次来都强装笑脸，他倒先急了：‘别演了，我知道自己什么样！’”访谈中问张叔：“您希望孩子们多来吗？”他沉默片刻：“他们工作忙，我这病又没盼头……来了也是跟着难受。”这是典型的“反向依赖”——患者因害怕成为负担，主动切断社会联结，反而加重孤独感。4.存在意义：“我还有‘未完成事件’吗？”用SPPC-R（精神需求评估量表）评估，张叔的“意义/目的”维度得分最低（3分，满分10分）。当我问：“如果时间可以倒流，您最想重做或弥补什么？”他愣了一下，说：“退休前带的那届学生，有个叫李阳的，高考失利后我没多开导他……后来听说他去工地打工，我总觉得对不起他。”说着，他从床头柜里摸出一本旧相册，翻到一张泛黄的合影：“这是2008届毕业生，李阳在第三排左数第二个。”社会支持：“我怕拖累他们”5.死亡态度：“我不怕死，但怕‘没活明白’”问他对死亡的看法，他说：“我知道治不好，可一想到要‘走’了，就觉得心里空落落的——好像一辈子教了那么多学生，自己倒没活明白。”这不是对死亡本身的恐惧，而是对“生命意义未被确认”的焦虑。04护理诊断：从评估到问题的精准锚定护理诊断：从评估到问题的精准锚定基于评估结果，结合NANDA护理诊断标准，我们确定了以下核心问题：预感性悲哀（AnticipatoryGrieving）：与感知到生命即将终结、自我价值丧失有关，表现为情绪低落、负性认知（如“累赘”“没资格说重要”）。焦虑（Anxiety）：与疾病进展、对未知的恐惧（如“死不瞑目”）有关，表现为夜间睡眠差（王阿姨说他每晚醒3-4次）、躯体紧张（攥扶手、肌肉紧绷）。社交孤立（SocialIsolation）：与自我价值感降低、害怕拖累家属有关，表现为拒绝深入交流、回避子女探视。存在性痛苦（ExistentialDistress）：与生命意义未被确认、“未完成事件”（对学生的愧疚）有关，表现为反复提及“没活明白”。05护理目标与措施：用“评估-干预-再评估”闭环照护护理目标与措施：用“评估-干预-再评估”闭环照护我们以“提升心理舒适度、促进生命意义整合”为总目标，制定了短期（1周）和长期（至终末）计划，措施紧扣心理评估要点。短期目标（1周）：缓解情绪、建立信任情绪干预：“非评判性倾听”+疼痛管理每天固定30分钟与张叔独处（避开家属），用“开放式提问”引导表达：“您说‘没活明白’，具体是指什么？”“李阳的事，您现在想对他说什么？”初期他说话简短，但第三天突然说：“其实我最遗憾的，是没告诉学生们——他们每个人，都让我的生命有了光。”同时，联合医生调整镇痛方案（羟考酮缓释片增量+即释片备用），3天后疼痛NRS评分降至3分（夜间静息痛消失），他能安稳睡整觉了，说话声音也响了些。家庭支持：“同步哀伤辅导”单独与王阿姨和女儿沟通：“张叔说怕拖累你们，其实他更怕你们‘不敢难过’。”指导家属用“我信息”表达：“爸，看您疼我们也难受，但能陪着您，是我们最要紧的事。”女儿第一次在他面前哭着说：“小时候您背我去医院，现在换我背您。”张叔当时没说话，却悄悄握住了女儿的手。短期目标（1周）：缓解情绪、建立信任长期目标（至终末）：促进生命意义整合生命回顾疗法：用“故事”串起人生准备了一本“生命纪念册”，引导张叔回忆“最骄傲的事”“最温暖的瞬间”。他翻着旧相册说：“98年洪水，我带学生在操场搭帐篷，有个女生把唯一的饼干塞给我……”我们把这些故事录音，整理成文字，王阿姨后来哭着说：“我嫁给他40年，原来还有这么多我不知道的事。”“未完成事件”干预：给李阳的信张叔说想给李阳写封信，我帮他找来了信纸。他写了3稿：第一稿道歉，第二稿回忆课堂趣事，第三稿说：“当年没告诉你，你交的作文《我的父亲》，是我见过最动人的……后来你去工地，我常想，能吃苦的人，在哪儿都能发光。”信写完后，他长舒一口气：“现在，我好像能和自己和解了。”短期目标（1周）：缓解情绪、建立信任死亡教育：“不是结束，是另一种存在”当他主动问“死后会怎样”，我们没有空谈“天堂”，而是结合他的教师身份：“您教过的学生，会记得您讲的《赤壁赋》；您女儿会记得您背她去医院；这封信，李阳会记得。您的生命，早就在别人的记忆里扎了根。”他点头：“这样，倒也不错。”06并发症的观察及护理：心理与生理的“共病管理”并发症的观察及护理：心理与生理的“共病管理”安宁疗护中，心理问题常与生理症状相互加重。我们重点观察以下“并发症”：1.抑郁加重（PHQ-9≥15分）表现为拒绝进食、言语减少。我们通过“行为激活”干预：每天陪他听喜欢的京剧（他年轻时是校京剧社成员），王阿姨带了他最爱的茉莉花茶，3天后他主动说：“给我盛半碗粥吧。”焦虑引发的躯体症状（如心悸、恶心）观察到他焦虑时心率从70次/分升至95次/分，指导家属用“渐进式肌肉放松”：“叔，咱们先攥紧拳头，数5个数，慢慢松开……对，就像您教学生读课文时，先深呼吸。”配合劳拉西泮0.5mg必要时口服，症状明显缓解。家庭照护者的“替代性创伤”王阿姨出现失眠、食欲下降（体重1周减2kg），我们安排她参加家属支持小组，教她“自我关怀”：“您先照顾好自己，才能更好照顾叔叔。”后来她开始在病房里种绿萝，说：“看着它长，心里踏实。”07健康教育：让“照护”成为“共同成长”健康教育：让“照护”成为“共同成长”健康教育不是单向灌输，而是帮患者和家属“看见”自己的需求。我们分阶段开展：患者层面：“您有权说‘不’”教张叔用“我需要”表达需求：“我现在不想见客人”“我想再听一遍《空城计》”。他后来对儿子说：“不用专门请假，周末能视频说说话就行。”儿子反而哭得更厉害：“爸，我早想多陪您，是我不敢。”家属层面：“哀伤没有‘正确方式’”告诉王阿姨：“哭出来、累了休息，都不是‘不坚强’。”教她记录“照护日记”，她写：“今天他喝了半碗粥，我高兴；可想到以后连粥都喝不下，我又怕。”这种“允许矛盾情绪”的教育，让家属从“硬撑”转为“真实”。全团队层面：“每个人都是照护者”组织护理查房时，我和同事分享：“张叔的‘沉默’不是拒绝，是在等一个‘安全’的出口。”后来，护工阿姨会主动和他聊孙子（护工的孙子和张叔教过的学生同龄），康复师教他做手指操时说：“您当年教学生写字，现在教我们怎么‘慢慢来’。”08总结总结张叔在入院第42天平静离世。临终前，他拉着我们的手说：“谢谢你们，让我最后这段路，走得明明白白。”王阿姨把“生命纪念册”分给了子女和学生，李阳专程从外地赶来，说：“老师的信，我读了7遍。”这个案例让我更深刻理解：安宁疗护的心理评估，不是冰冷的量表打分，而是用“看见”和“回应”