安宁疗护核心技术心理评估案例课件

安宁疗护核心技术心理评估案例课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言我从事安宁疗护工作整整8年了。这些年里，我见过太多被疾病折磨的患者——他们不仅承受着躯体的疼痛，更被恐惧、孤独、悔恨或未完成的牵挂反复撕扯。记得有位胃癌晚期的老先生，化疗后口腔溃烂到无法进食，却在深夜攥着我的手说：“护士，我不怕疼，就是怕闭眼那天，孩子们还在怪我当年没送他们出国。”那一刻我突然明白：安宁疗护的“疗”，从来不是单纯的症状控制；“护”，更要护着患者破碎的心灵走完最后一段路。世界卫生组织将安宁疗护定义为“通过早期识别、精准评估、有效干预，改善终末期患者及其家属的生活质量”。而在这一过程中，心理评估是贯穿始终的核心技术——它像一把“心灵标尺”，既能测出患者当下的情绪状态，又能照见他们未被言说的需求；它是连接躯体护理与心灵关怀的桥梁，更是帮助患者“有尊严地活着”的第一步。前言今天，我想用一个真实案例，和大家聊聊安宁疗护中心理评估的具体应用。这个案例里的患者，从最初的“拒绝交流、整夜失眠”，到最后能握着女儿的手说“我没遗憾了”，改变的起点，正是一次细致的心理评估。02病例介绍病例介绍患者张阿姨，女，68岁，2023年3月确诊胰腺癌晚期（肝转移、腹膜后淋巴结转移），未行手术，予姑息化疗2周期后因体力状态评分（PS评分）3分（生活大部分不能自理，需卧床）停止化疗，2023年6月转入我院安宁疗护病房。初次见张阿姨时，她蜷在病床上，眼神空洞地盯着天花板。女儿小林悄悄告诉我：“她最近半个月几乎不说话，问她哪里难受就摇头，夜里总听见她偷偷哭。前天我整理她抽屉，发现一张泛黄的全家福——是我结婚那天拍的，背面写着‘没能帮小琳带孩子，是妈最大的错’。”进一步收集资料：张阿姨退休前是小学教师，性格要强，退休后帮女儿带外孙到3岁，因体检发现胰腺占位被迫中断。外孙现在5岁，她住院后再未见过。既往无精神疾病史，无药物依赖。躯体症状：中重度疼痛（NRS评分6-7分，口服羟考酮控释片30mgq12h）、食欲减退（每日进食量约200ml流质）、乏力（下床活动需搀扶）。病例介绍她的状态让我想起教科书里的“终末期心理反应”——但又不完全一样。单纯的“否认-愤怒-妥协-抑郁-接受”阶段论，似乎无法解释她眼神里的“钝痛”——那不是激烈的反抗，而是一种“被抽走了生命力”的衰竭感。这时候，心理评估就显得尤为重要：我们需要知道，她的“沉默”背后，到底藏着哪些未被满足的需求？03护理评估护理评估安宁疗护的心理评估，不是简单填几张量表，而是“用耳朵听、用眼睛看、用心去感受”的系统工程。针对张阿姨，我们采用了“三维评估法”：工具评估（量化情绪）、行为观察（捕捉非语言信号）、深度访谈（挖掘核心诉求）。工具评估：量化情绪状态我们使用了PHQ-9（患者健康问卷-抑郁量表）和GAD-7（广泛性焦虑量表）作为筛查工具。张阿姨在女儿陪伴下完成评估（因体力有限，由护士逐条询问）：PHQ-9总分18分（中度抑郁）：核心条目“做事提不起劲或没兴趣”“感觉心情低落、沮丧或绝望”均为3分（几乎每天）；GAD-7总分15分（中度焦虑）：核心条目“无法停止或控制担忧”“变得容易烦恼或急躁”均为3分（几乎每天）。行为观察：捕捉非语言线索STEP4STEP3STEP2STEP1连续3天的晨间护理和晚间巡视中，我们记录到：语言：主动说话次数≤2次/日（多为“不饿”“不用”），回答问题时平均语速≤50字/分钟，声音微弱；表情：90%时间面无表情，仅在护士提及“外孙”时，眼眶快速泛红（持续约5秒），随即低头搓揉被角；躯体动作：双手长期交握于腹部（保护性姿势），与女儿肢体接触时（如女儿轻拍她手背），肌肉紧张度明显增加（持续约10秒）。深度访谈：挖掘核心诉求在张阿姨疼痛控制稳定（NRS评分≤3分）、女儿在场的情况下，我们进行了2次30分钟的半结构化访谈。第一次访谈时，她只是摇头说“没事”，直到我轻声问：“您抽屉里那张全家福，外孙现在应该更调皮了吧？”她的眼泪突然掉下来，说：“小宇（外孙小名）最爱吃我蒸的枣糕，他生日那天，我在化疗，吐得连床都下不了……”第二次访谈，她主动提到：“我对不起小琳（女儿），她小时候发烧，我为了带毕业班没送她去医院，烧到39度；她生孩子那天，我在给学生补课，赶到医院时孩子都生了……现在我病了，她辞了工作照顾我，我就是个累赘。”综合评估结果：张阿姨的核心心理问题并非单纯的“抑郁焦虑”，而是“未完成事件引发的内疚感”（对外孙的亏欠、对女儿的补偿未完成）、“角色丧失的失控感”（从“照顾者”变为“被照顾者”）、“死亡恐惧的具体化”（害怕“带着遗憾离开”）。04护理诊断护理诊断0102在右侧编辑区输入内容根据NANDA（北美护理诊断协会）标准，结合评估结果，我们明确了以下护理诊断：依据：患者反复表达“对不起女儿”“没带好外孙”的内疚，PHQ-9提示中度抑郁，存在“对即将失去的关系/角色的情感反应”。1.预感性悲哀（AnticipatoryGrieving）焦虑（Anxiety）依据：GAD-7提示中度焦虑，表现为“无法控制的担忧”（如“小琳以后怎么办”）、躯体紧张（肌肉紧绷）、睡眠障碍（女儿主诉其夜间辗转反侧）。3.家庭应对无效（IneffectiveFamilyCoping）依据：女儿因照顾患者辞去工作，表现出“情感超载”（访谈中多次说“我不怕累，就怕她不开心”），亲子间沟通存在“情感阻断”（患者拒绝表达需求，女儿过度补偿式照顾）。4.尊严受损（DisturbedPersonalIdentity）依据：患者反复强调“我现在什么都做不了”，丧失“教师”“外婆”“母亲”等多重社会角色，自我价值感显著降低。这些诊断不是孤立的——预感性悲哀加剧了焦虑，焦虑又导致家庭沟通障碍，而角色丧失则让所有情绪失去了“锚点”。心理评估的意义，就在于把这些“剪不断理还乱”的情绪，拆解成可干预的具体问题。05护理目标与措施护理目标与措施我们与张阿姨、女儿共同制定了“短期-长期”结合的护理目标，并围绕心理评估结果设计了针对性措施。短期目标（1周内）：焦虑评分（GAD-7）降至10分以下（轻度焦虑）；患者每日主动表达1-2个具体需求（如“想看看小宇的视频”“想吃一口枣糕”）；家庭沟通频率增加（每日至少1次非治疗性对话）。长期目标（至生命终点）：患者能平静回顾人生重要事件，表达“我没有遗憾了”；女儿能接纳“无法治愈”的现实，建立“高质量陪伴”的照顾模式。具体措施：叙事护理：帮患者“整理人生故事”我们准备了一本“回忆相册”，引导张阿姨按时间线讲述“最骄傲的事”和“最遗憾的事”。第一次，她翻到外孙1岁时的照片说：“那时候他刚会叫‘姥姥’，我抱着他在小区转了三圈，逢人就说‘我外孙会说话了’。”说着说着笑了，这是我们第一次见她露出笑容。后来，我们鼓励她把想对小宇说的话录成语音（“小宇，姥姥没能陪你长大，但姥姥的枣糕秘方在抽屉第三个盒子里，等你18岁，让妈妈教你做”），女儿把录音发给女婿，女婿带着小宇录了段视频：“姥姥，我会好好学做枣糕，等你回家吃我做的！”那天，张阿姨盯着视频看了20分钟，对女儿说：“把手机放我枕头边，我夜里想他了就听听。”正念训练：缓解焦虑的“呼吸锚点”考虑到张阿姨体力有限，我们教她和女儿“同步呼吸法”：两人手拉手，女儿数“1-2-3”，一起深吸气4秒，屏息2秒，缓慢呼气6秒。每天早中晚各做5分钟。女儿反馈：“以前她半夜醒了就哭，现在我陪她做呼吸，她能慢慢再睡着。”家庭沟通指导：打破“情感阻断”我们组织了一次“家庭会议”，请张阿姨和女儿轮流说三句话：“我现在最希望你知道的是……”“我现在最害怕的是……”“我现在最需要你做的是……”。张阿姨说：“我希望你知道，我不是不想说话，是怕说多了你们难受；我害怕你为了我放弃工作；我需要你偶尔说说你自己的事，别总围着我转。”女儿哭着说：“我最希望你知道，照顾你是我最应该做的事；我害怕你哪天突然就走了；我需要你告诉我，怎么才能让你开心。”这次对话后，女儿开始每天和张阿姨分享半小时“日常碎片”：“今天楼下王阿姨种的月季开了，和您以前种的一样红”“小宇今天学跳绳，摔了两跤但没哭”。张阿姨逐渐开始回应：“那花要多晒晒太阳”“小宇像我，小时候学骑车也摔过”。角色重建：找回“被需要”的价值感我们请张阿姨“担任”病房的“故事顾问”——其他患者想听过去的事，她可以讲讲当老师时的趣闻。第一天，她给隔壁床的爷爷讲“班上有个调皮鬼，把毛毛虫放进我粉笔盒，后来他考上了师范大学，特意回校跟我道歉”。爷爷听得哈哈大笑，张阿姨也挺直了背，眼里有了光。女儿说：“这是她住院以来，第一次‘主动’说话。”06并发症的观察及护理并发症的观察及护理在心理干预过程中，我们始终警惕“心理-躯体”的相互作用，重点观察以下并发症：1.抑郁加重（PHQ-9评分≥20分）表现：拒绝进食、完全沉默、眼神涣散。干预措施：及时联合心理科会诊，短期小剂量使用抗抑郁药物（如舍曲林25mgqd），增加一对一陪伴时间，强化“正性事件回忆”（如播放外孙视频）。焦虑相关躯体症状（心悸、恶心）表现：心率＞100次/分、频繁干呕。干预措施：暂停当前刺激源（如暂停家庭会议），予正念呼吸引导，必要时予劳拉西泮0.5mg口服（需医生评估后使用）。家庭关系激化（冲突、过度补偿）表现：女儿因“没满足患者需求”自责到失眠，患者因“给女儿添麻烦”拒绝任何照顾。干预措施：开展“界限教育”，教女儿“照顾患者前先照顾自己”（如每天留1小时散步），教患者“接受帮助也是一种爱”（如“你让小琳帮你擦手，她会觉得自己还有用”）。张阿姨的干预过程中，曾出现一次“小危机”：外孙视频里说“姥姥，我想你陪我过生日”，张阿姨当晚失眠，反复说“我去不了了，我去不了了”。我们立即调整干预重点：白天增加“生日回忆”（引导她讲自己小时候过生日、女儿小时候过生日的故事），晚上予唑吡坦5mg助眠，同时和女儿商量：“可以把小宇的生日蛋糕拍给阿姨看，告诉她‘您的祝福已经收到了，这就是最好的礼物’。”第二天，张阿姨看着蛋糕视频说：“小宇的蛋糕比我当年给他做的漂亮多了。”情绪明显平复。07健康教育健康教育安宁疗护的健康教育，不是“单向灌输”，而是“共同学习如何告别的艺术”。我们针对张阿姨和女儿的需求，设计了三方面教育内容：死亡教育：让“未知”变得“可触摸”我们用“生命之树”隐喻：“每个人的生命都是一棵树，开花结果、落叶归根都是自然过程。您现在的‘落叶’，是为了让树根的养分更集中——您给小琳的爱、给小宇的回忆，就是树根里最珍贵的养分。”张阿姨后来主动说：“我以前怕死，现在觉得，只要他们记得我，我就还活着。”症状自我管理：把“失控感”转化为“掌控感”教女儿观察疼痛信号（如皱眉、握拳），记录“疼痛日记”（时间、程度、可能诱因），配合医生调整镇痛方案；教张阿姨用“数字评分法”（0-10分）表达不适，而不是“忍一忍”。后来，张阿姨会说：“现在疼是4分，比昨天轻多了。”家庭支持技巧：“有效陪伴”比“尽力付出”更重要教女儿“非暴力沟通”四步法：观察（“我看到你今天没怎么吃饭”）、感受（“我有点担心”）、需求（“我希望你告诉我是不是哪里不舒服”）、请求（“可以和我说说吗？”）；教张阿姨“表达需求”的具体语言（“我现在想静一静”“我想听听小宇的声音”）。教育结束时，女儿说：“以前我总觉得‘多做事’就是好，现在才明白，‘多听她说’才是最重要的。”08总结总结张阿姨在安宁疗护病房住了82天，最终在睡眠中平静离世。临终前一天，她拉着女儿和我的手说：“我没有遗憾了——小琳，你已经做得很好；护士，谢谢你们让我最后这段路，走得没那么孤单。”这个案例让我更深切地体会到：安宁疗护的心理评估，不是冰冷的量表分数，而是一场“看见”与“被看见”的对话。它需要我们蹲下来，用患者