安宁疗护核心技术心理评估技巧应用案例课件

安宁疗护核心技术心理评估技巧应用案例课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言作为从事安宁疗护工作十余年的临床护士，我始终记得带教老师说过的一句话：“安宁疗护的终点不是延长生命长度，而是提升生命质量——这种质量，一半在身体的舒适，另一半在心灵的安宁。”在临床实践中，我愈发体会到，心理评估是打开患者和家属“心门”的第一把钥匙。它不是简单的量表打分，而是通过观察、倾听、共情，捕捉那些未说出口的恐惧、遗憾与渴望。今天，我想以去年负责的一位晚期肺癌患者的照护案例为线索，和大家分享心理评估技巧在安宁疗护中的具体应用，希望能让更多同行看到：技术有边界，但温暖无极限。02病例介绍病例介绍2022年9月，58岁的李淑兰阿姨（化名）转入我们安宁疗护病房。她是一位小学退休教师，确诊肺腺癌Ⅳ期14个月，经历过3次化疗、2次靶向治疗，今年7月复查发现多发骨转移，疼痛评分从NRS3分骤升至7分，口服羟考酮剂量逐渐增加至60mg/日，但仍有爆发痛。家属说，近3个月李阿姨明显“变了个人”：以前总爱和学生通电话、给邻居教书法，现在整天拉着窗帘，拒绝见任何老朋友；吃饭时对着满桌菜发呆，念叨“吃这么多有什么用”；有天深夜，女儿听见她在卫生间小声哭，问她却只说“骨头疼”。第一次见到李阿姨时，她蜷在病床上，白色病号服显得格外宽大，右手紧紧攥着床头的十字架（后来知道是女儿小时候送的礼物）。她的目光扫过我胸前的工牌，轻声说：“护士，我是不是快死了？”这句话像一根针，瞬间刺破了病房里的沉默——这是她主动提及病情的开始，也让我意识到，心理评估的契机到了。03护理评估护理评估安宁疗护的心理评估需要“多维度、动态化”。我们团队为李阿姨制定了“3+2”评估框架：3次正式评估（入院24小时内、疼痛控制稳定后、临终前1周），2次家属访谈（入院时、患者情绪波动期），结合观察法、访谈法和量表评估（PHQ-9抑郁量表、GAD-7焦虑量表、SPICT生存预测工具）。初始评估：捕捉“未说出口的情绪”入院24小时内，我带着评估表坐在李阿姨床边，先递给她一杯温水：“李老师，您平时上课的时候，是不是特别会观察学生？其实我们做护理的，也得像您观察学生一样观察患者——您愿意和我聊聊最近的感觉吗？”她低头盯着水杯里的涟漪，说：“其实我不怕疼，就是怕……怕我走了，我老伴连煤气灶都不会开，我女儿带孩子本来就累，还得天天往医院跑……”这时，我注意到她的左手无意识地摩挲着十字架，语速加快时呼吸变浅，这些非语言信号提示她的焦虑远大于自述。接着使用GAD-7量表评估，她得分12分（中度焦虑）；PHQ-9量表得分14分（中度抑郁）。更关键的是，她反复提到“拖累”“没用”，这指向存在性痛苦——对自身价值的怀疑。家属访谈：还原“家庭系统的痛点”当天下午，我和李阿姨的女儿小张单独沟通。小张红着眼圈说：“我妈以前最要面子，现在连镜子都不照，说自己‘丑得像鬼’；我爸每天来医院就坐着掉眼泪，问他想说什么，他就说‘你妈爱吃饺子’。”这些信息让我意识到，家庭照护者同样处于高压状态，他们的焦虑会反向影响患者情绪。动态评估：疼痛控制后的心理变化1周后，李阿姨的疼痛通过调整用药（羟考酮缓释片+即释片解救）控制在NRS2-3分，她开始愿意坐在窗边晒太阳了。这时第二次评估中，她主动说：“昨天护士推我去楼下花园，看到小朋友追蝴蝶，我想起带学生春游的样子……”我顺势问：“您当时最骄傲的事是什么？”她眼睛亮了：“有个学生现在是中学老师，上个月还发微信说，我教他写的‘人’字，他到现在都记得要‘撇捺平衡’。”这句话里藏着她未被满足的需求——被铭记、被需要。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们梳理出以下核心护理诊断：焦虑（中度）：与疾病进展、家庭照护负担相关，表现为GAD-7评分12分，反复提及“拖累家人”，睡眠浅（夜间觉醒≥3次/晚）。抑郁（中度）：与身体功能衰退、社会角色丧失相关，表现为PHQ-9评分14分，兴趣减退（拒绝社交、书法活动），自我评价降低（“我现在什么都做不了”）。存在性痛苦：与生命意义感缺失相关，表现为反复追问“活着还有什么意义”，对宗教物品（十字架）的依赖增强。家庭照护者压力：与照护能力不足、情感支持需求未满足相关，表现为家属睡眠障碍（小张自述“每天只睡4小时”）、情感耗竭（老伴沉默流泪）。这些诊断不是孤立的，焦虑和抑郁相互强化，存在性痛苦又加剧了家庭的无力感，形成“负性循环”。05护理目标与措施护理目标与措施我们的核心目标是：在李阿姨生命的最后阶段，帮助她“减少心理痛苦，重建生命意义，实现‘有尊严的告别’”；同时支持家属“缓解照护压力，完成情感联结”。具体措施紧扣心理评估的关键点，分阶段实施。第一阶段（入院1-2周）：缓解焦虑，建立信任目标：GAD-7评分降至≤10分（轻度焦虑），患者愿意每日与1位家属/朋友简短通话。认知行为干预：针对“拖累”认知，我和李阿姨做了“优点清单”——她口述，我记录：“培养了200多个学生”“教会老伴做番茄炒蛋”“帮女儿带大孩子”。当她看到纸上密密麻麻的字时，小声说：“原来我不是一点用都没有。”放松训练：教她用“4-7-8呼吸法”（吸气4秒，屏息7秒，呼气8秒），疼痛发作或焦虑时使用。有次她握着我的手说：“这个方法让我感觉，我还能控制自己的呼吸，没那么无助了。”家属支持：单独教小张“非暴力沟通”技巧，比如不说“您别瞎想”，而是说“妈，我知道您担心我们，其实您好好的，就是我们最大的安慰”。第二阶段（入院3-5周）：重建意义，联结生命目标：PHQ-9评分降至≤9分（轻度抑郁），患者主动分享1-2段“生命中最珍贵的回忆”。生命回顾疗法：用“时间线”工具，从她的童年（“我8岁那年，我妈用碎布给我缝了个书包”）到职业高峰（“带学生参加书法比赛拿了奖”），再到为人母（“女儿出生那天，我在产床上背了首诗”）。我们把这些故事录成音频，后来家属说，李阿姨常戴着耳机听，嘴角会轻轻上扬。“未完成事项”清单：她提了三个愿望：给最牵挂的学生写封信、和老伴拍张合照（因为结婚30年没拍过婚纱照）、教外孙女写“人”字。我们联系了学生（当天就赶来看她）、借了婚纱（护工帮忙盘头）、准备了毛笔（外孙女趴在床边认真学）。完成最后一个愿望时，她握着外孙女的手说：“记住，人要站得直，心要放得平。”第三阶段（临终前1周）：接纳死亡，完成告别目标：患者能平静讨论死亡，家属做好哀伤准备。死亡教育：李阿姨问“我是不是快不行了”时，我没有回避：“您的身体确实很辛苦，但我们会一直陪着您，让您不疼、不难受。您现在最想和谁说话？最想做什么？”她想了想说：“我想和老伴单独说说话。”我们拉上隔帘，半小时后，老伴红着眼出来，手里攥着张纸条——后来知道，是李阿姨写的“煤气灶使用步骤”。家庭会议：邀请所有家属（女儿、女婿、外孙女、老伴）一起，由李阿姨主导，她说：“我走了以后，你们每年清明去公园看看樱花，那是我最爱的花。”外孙女哭着说：“姥姥，我会种樱花种子。”李阿姨摸了摸她的头：“好，等你种出来，姥姥在天上看着。”06并发症的观察及护理并发症的观察及护理安宁疗护中的“并发症”不仅是生理的，更包括心理危机。在李阿姨的照护中，我们重点关注了以下问题：急性焦虑发作有天凌晨2点，李阿姨按铃说“喘不上气”，心率110次/分，血压150/95mmHg，但氧饱和度98%。我坐在床边握着她的手：“您现在是不是觉得‘马上要不行了’？”她点头。这是典型的“死亡恐惧引发的焦虑躯体化”。我用“现实定向”技巧：“您看，监护仪显示氧气很足，我数着您的呼吸，慢慢来——吸气，像闻花香那样……”10分钟后，她的心率降到85次/分，说：“刚才好像被什么东西掐住了喉咙，现在好多了。”家属情感耗竭李阿姨的老伴有天来医院时，走路踉跄，我扶他坐下，发现他口袋里有降压药（但没吃）。询问后得知，他整夜失眠，担心“老伴走了，自己活不下去”。我们联系了心理科医生，为他开了短期助眠药，同时安排“家属支持小组”，让他和其他照护者分享感受。后来他说：“原来不止我一个人这么难受，听他们说话，我心里松快多了。”存在性痛苦加剧临终前3天，李阿姨突然说：“我这辈子，是不是白活了？”这不是否定过去，而是对“生命延续”的担忧。我握着她的手说：“您教过的学生、您带大的外孙女、您和老伴的感情，这些都是您活过的证据。您看，外孙女今天还在学写‘人’字，您的‘撇捺’，会一直撑着她。”她闭着眼笑了：“对，没白活。”07健康教育健康教育健康教育不是“说教”，而是“赋能”——让患者和家属知道“他们有能力应对”。我们针对李阿姨一家的需求，做了以下教育：对患者：掌控感教育教她使用“疼痛日记”，记录每天的疼痛时间、程度、缓解方法，让她觉得“我能管理自己的身体”；教她“情绪温度计”（1-10分自我评分），当情绪≥7分时，主动寻求帮助。李阿姨后来常说：“这个温度计比体温计还管用，我知道什么时候该喊护士了。”对家属：照护技能教育教家属“无痛翻身法”（用软枕支撑骨转移部位）、“有效倾听技巧”（不打断、不评价，只说“我在听”）、“哀伤预演”（提前讨论“妈妈走了以后，我们可以做些什么纪念她”）。小张说：“以前我总怕说错话，现在知道，安静陪着她，就是最好的安慰。”对团队：多学科协作教育我们组织病例讨论，邀请心理医生、社工、志愿者参与，分享心理评估中的“关键线索”（如患者反复提及的物品、未完成的事件），确保照护方案“一人一策”。08总结总结1李阿姨最终在睡梦中平静离世，临终前握着老伴的手，脸上带着笑。送别那天，外孙女捧着一盆刚发芽的樱花苗，说：“姥姥，我会好好照顾它。”2这段照护经历让我更深切地理解：心理评估不是“技术步骤”，而是“情感对话”。我们用量表捕捉情绪的“数值”，但更要用心感受情绪的“温度”；我们用技