临床护理风险防控对心内科介入护理质量课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结临床护理风险防控对心内科介入护理质量课件01前言前言作为在心血管内科工作了12年的临床护士，我始终记得带教老师说过的一句话：“心内科的护理，一半是技术，一半是‘防’——防风险、防意外、防疏漏。”随着介入治疗技术在心血管疾病中的广泛应用，经皮冠状动脉介入术（PCI）、射频消融术、心脏起搏器植入术等已成为挽救患者生命的“利器”。但这些技术在带来高效治疗的同时，也伴随着穿刺部位出血、对比剂肾病、迷走神经反射等潜在风险。我曾经历过这样的场景：凌晨3点，一位刚做完PCI手术的患者突然主诉“头晕、出冷汗”，血压骤降至80/50mmHg——这是典型的迷走神经反射；也见过术后患者因自行拆除加压绷带，导致股动脉穿刺点大出血，紧急送回导管室止血的惊险时刻。这些案例让我深刻意识到：介入护理的质量，不仅体现在操作的精准度上，更体现在对风险的预判、识别和干预能力上。前言临床护理风险防控，本质上是通过系统的评估、科学的干预和动态的监测，将“被动处理并发症”转变为“主动规避风险”。这既是保障患者安全的核心，也是提升护理质量的关键。接下来，我将结合一例急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者的全程护理，分享我们在临床中如何通过风险防控提升介入护理质量。02病例介绍病例介绍2023年8月，我们科室收治了一位58岁的男性患者，王某某，主诉“持续性胸痛4小时”入院。患者有10年高血压病史，未规律服药；吸烟30年，每日20支；入院前因情绪激动突发胸骨后压榨性疼痛，伴恶心、大汗，含服硝酸甘油未缓解。急诊心电图提示：V1-V4导联ST段弓背向上抬高0.3-0.5mV，肌钙蛋白I（cTnI）6.2ng/mL（正常＜0.04ng/mL），诊断为“急性前壁ST段抬高型心肌梗死”。入院后30分钟即启动急诊PCI流程，术中见左前降支（LAD）近段100%闭塞，予球囊扩张后植入支架1枚，手术顺利，术后安返CCU。这位患者的特殊性在于：①起病急、病情重，属于极高危心梗；②术前血压160/100mmHg（高血压未控制），增加了术中及术后出血风险；③长期吸烟史，血管条件差，术后再狭窄风险较高；④患者对介入治疗认知不足，术前焦虑明显（入院时心率110次/分，反复询问“手术会不会失败”）。这些因素都是潜在的护理风险点，需要全程关注。03护理评估护理评估针对王某某的病情，我们从术前、术中、术后三个阶段进行了系统评估，重点关注“人-病-环境”的动态变化。术前评估生理状态：除胸痛、高血压外，患者心率偏快（110次/分），呼吸20次/分，双肺未闻及湿啰音，四肢末梢温暖（无休克表现）；血常规、凝血功能（INR1.1，APTT32秒）、肾功能（血肌酐85μmol/L，eGFR82mL/min）基本正常——肾功能正常降低了对比剂肾病风险，但高血压未控制需警惕术中出血。心理状态：患者反复询问手术细节，家属因“突然发病”情绪紧张，存在明显的焦虑（SAS焦虑自评量表得分52分，中度焦虑）。社会支持：患者为家庭主要经济支柱，担心术后劳动能力，对康复期望值高。术中评估术中全程参与护理配合，重点监测：①生命体征：血压波动于130-150/80-95mmHg（偏高），心率85-100次/分（与紧张相关）；②手术进展：导丝通过LAD闭塞段时，患者主诉“胸痛加重”（提示心肌再灌注损伤可能），立即予硝酸甘油200μg冠脉内注射，5分钟后缓解；③对比剂用量：共使用300mL（患者体重70kg，对比剂用量/体重=4.3mL/kg，在安全范围内，但需术后监测肾功能）。术后评估术后2小时内是并发症高发期，我们每15分钟评估一次：①穿刺点（桡动脉）：无渗血、肿胀，触诊桡动脉搏动良好；②生命体征：血压125/80mmHg（较术前下降，需警惕迷走反射），心率78次/分，血氧饱和度98%；③主诉：患者感穿刺点轻微胀痛（VAS评分2分），无胸痛、呼吸困难；④实验室指标：术后4小时复查cTnI12.5ng/mL（符合心梗演变规律），血肌酐90μmol/L（较术前轻微升高，需继续监测）。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们梳理出以下5项主要护理诊断，其中前3项为优先级最高的风险点：急性疼痛（胸痛）：与心肌缺血再灌注损伤、手术操作刺激有关（术后2小时内VAS评分2分）。焦虑：与疾病突发、对介入治疗认知不足有关（SAS评分52分，表现为反复询问手术风险）。潜在并发症：出血（穿刺点/消化道）：与术中抗凝（替罗非班、低分子肝素）、高血压未控制有关（患者术前血压偏高，增加血管损伤风险）。潜在并发症：对比剂肾病（CIN）：与对比剂用量（300mL）、年龄（58岁）相关（术后血肌酐较术前升高5μmol/L）。知识缺乏（特定的）：缺乏术后活动、用药、康复相关知识（患者询问“什么时候能洗澡”“支架会不会掉”）。05护理目标与措施护理目标与措施针对护理诊断，我们制定了“个体化+全程化”的护理目标与措施，核心是通过风险预控降低并发症发生率。急性疼痛：2小时内VAS评分≤2分，4小时内消失措施：①术后持续心电监护，观察ST段是否回落（患者术后心电图V1-V4导联ST段回落＞50%，提示再灌注成功）；②疼痛时指导患者做深呼吸（用鼻深吸气4秒，缩唇呼气6秒），分散注意力；③若VAS评分＞3分，遵医嘱予地佐辛5mg肌注（本例患者未使用）。焦虑：24小时内SAS评分≤40分（正常范围）措施：①术前30分钟，由责任护士用通俗语言讲解手术过程（“医生会通过手腕的小口子放一根细管子到心脏，把堵塞的血管撑开”），展示手术器械模型（避免使用专业术语）；②允许1名家属陪同至导管室门口，减少患者孤独感；③术后告知患者“手术很成功，血管已经打通”，并展示术中影像（“您看，这是堵塞的地方，现在支架撑开了，血流很顺畅”）；④请康复期患者视频连线分享经验（“我做完手术3天就出院了，现在能遛弯散步”）。潜在出血：术后24小时内无穿刺点渗血、无黑便/呕血措施：①桡动脉穿刺点使用加压止血器，术后2小时开始每30分钟放气1次（每次2mL），6小时完全松开（避免压迫过久导致缺血）；②指导患者术侧手臂避免屈曲、提重物（用示意图演示“正确姿势：手臂自然下垂，手掌高于心脏”）；③观察穿刺点周围皮肤（有无瘀斑、肿胀）、敷料（有无渗血），触诊桡动脉搏动（若搏动减弱，立即调整压力）；④监测血压（目标＜140/90mmHg），偏高时遵医嘱予尼卡地平微泵注射（本例患者术后血压125/80mmHg，未用药）；⑤观察大便颜色（术后第1天留取便潜血，阴性）。潜在对比剂肾病：术后72小时血肌酐较基线升高＜25%措施：①术后6小时内补液1500mL（0.9%氯化钠，1mL/kg/h），促进对比剂排泄；②避免联用肾毒性药物（如非甾体抗炎药）；③术后24小时、48小时复查血肌酐（分别为92μmol/L、88μmol/L，未超过基线25%）。知识缺乏：出院前能复述3项关键注意事项措施：①术后当天用“图文手册+口头讲解”指导：“术侧手臂24小时内不提重物，3天内不沾水”；②术后第2天重点讲解抗血小板药物（“阿司匹林和替格瑞洛要一起吃12个月，不能漏服”）；③出院前通过“提问-反馈”确认掌握情况（患者能回答：“胸痛超过15分钟要打120”“大便变黑要立即就诊”）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理心内科介入术后并发症具有“突发性强、进展快”的特点，我们总结了4类常见并发症的观察要点和应对措施（结合本例患者实际）：穿刺点出血/血肿观察要点：敷料渗血、穿刺点周围肿胀（＞5cm）、术侧肢体皮肤温度降低、患者主诉“穿刺点有热流感”。护理：①立即压迫穿刺点上方2cm（桡动脉走行处），通知医生；②若为小血肿（＜5cm），予冰袋冷敷（每次15分钟，间隔1小时）；③若血肿进行性增大（＞10cm），需超声引导下压迫或重新止血（本例患者术后未发生）。迷走神经反射观察要点：多发生于术后2小时内，表现为头晕、恶心、面色苍白、血压下降（＜90/60mmHg）、心率减慢（＜50次/分）。护理：①立即取平卧位，抬高下肢（增加回心血量）；②快速补液500mL（0.9%氯化钠）；③遵医嘱予阿托品0.5mg静推（本例患者术后血压平稳，未发生）。对比剂肾病（CIN）观察要点：术后24-72小时血肌酐升高（较基线＞25%或绝对值＞44.2μmol/L）、尿量减少（＜0.5mL/kg/h持续6小时）。护理：①早期识别（术后监测尿量、血肌酐）；②一旦发生，限制蛋白质摄入，必要时行血液滤过（本例患者未发生）。支架内血栓（极早期）观察要点：术后24小时内突发胸痛、心电图ST段再次抬高、肌钙蛋白持续升高。护理：①立即通知医生，准备急诊冠脉造影；②予替罗非班负荷量静推（本例患者术后无胸痛，未发生）。07健康教育健康教育健康教育是风险防控的“最后一公里”，我们通过“分阶段、个性化”指导，帮助患者从“被动接受护理”转变为“主动参与康复”。术前教育（关键：缓解焦虑+配合要点）“您现在需要做的是好好休息，保存体力，我们会一直陪着您进导管室。”“手术时如果觉得胸闷，可以举手示意，我们会马上处理。”术后24小时教育（关键：避免并发症+基础护理）“术侧手腕不要弯曲，睡觉的时候可以垫个软枕头抬高。”“如果想咳嗽或打喷嚏，用手按压穿刺点，避免用力导致出血。”出院前教育（关键：长期管理+预警信号）01“这张卡片要随身带，上面有我们的电话，胸痛超过15分钟一定要打120，不要硬扛。”03“戒烟很重要！您看，病房里有戒烟贴，我们可以帮您联系戒烟门诊。”02“饮食要低盐低脂，每天盐不超过5克，肥肉、动物内脏尽量不吃，多吃蔬菜和水果。”08总结总结回顾王某某的护理全程，从术前焦虑安抚到术后并发症预控，从穿刺点护理到长期康复指导，每一个环节都渗透着“风险防控”的理念。通过系统评估、精准干预和动态监测，患者术后未发生出血、迷走反射等并发症，术后3天顺利出院，出院时SAS评分35分（焦虑缓解），能准确