临床护理风险防控于免疫治疗护理质量提升课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结临床护理风险防控于免疫治疗护理质量提升课件作为一名在肿瘤专科护理岗位上工作了12年的临床护士，我常想起刚接触免疫治疗时的场景——那时PD-1抑制剂刚在国内获批，科里第一次给患者用上这种“能激活自身免疫力打肿瘤”的新药时，医生护士围着病历讨论，患者攥着知情同意书问：“这药真的能‘唤醒’我的免疫细胞？那会不会伤着自己？”如今，免疫治疗已成为恶性肿瘤综合治疗的“基石”之一，但随着临床应用的普及，我们越来越深刻地意识到：免疫治疗的“双刃剑”特性——既能激活抗肿瘤免疫应答，也可能引发免疫过度激活导致的“免疫相关不良反应（irAEs）”。这些不良反应可累及全身多系统，轻则影响生活质量，重则危及生命。而临床护理风险防控，正是我们在这场“精准治疗”中守住安全底线、提升护理质量的关键抓手。01前言前言近年来，以PD-1/PD-L1抑制剂为代表的免疫检查点抑制剂（ICIs）彻底改变了肿瘤治疗格局。2023年《中国临床肿瘤学会（CSCO）免疫检查点抑制剂临床应用指南》指出，免疫治疗已覆盖肺癌、肝癌、胃癌、黑色素瘤等10余个瘤种，且联合治疗模式（如免疫+化疗、免疫+靶向）进一步拓展了适用人群。但与传统放化疗不同，免疫治疗的不良反应具有“延迟性”（多在用药2-12周出现）、“多样性”（从皮肤到心肺肝肾，几乎无器官豁免）和“隐匿性”（部分患者早期仅表现为乏力、食欲下降等非特异性症状）的特点。据统计，接受免疫单药治疗的患者中，3-4级irAEs发生率约10%-20%，联合治疗时可升至30%-50%。前言作为临床护理一线人员，我们既是治疗的执行者，也是不良反应的“前哨观察员”。从患者首次接触免疫治疗的健康教育，到用药期间的生命体征监测；从细微症状（如干咳频率、大便性状）的捕捉，到与医生的及时沟通；从心理支持到并发症的应急处理——每一个环节的风险防控都直接关系着治疗的安全性和患者的生存质量。可以说，护理风险防控能力的提升，是免疫治疗护理质量的“压舱石”。02病例介绍病例介绍去年我全程参与护理的一位患者，让我对“护理风险防控”有了更深刻的体会。患者张女士，58岁，2022年8月因“咳嗽、痰中带血1月”就诊，胸部CT提示右肺上叶占位（大小5.2cm×4.5cm），病理确诊为肺腺癌（EGFR、ALK阴性），分期cT2N2M0（ⅢA期）。经多学科讨论（MDT），予“紫杉醇+卡铂”化疗2周期后评估，肿瘤缩小至3.8cm×3.2cm，但患者出现Ⅲ度骨髓抑制，无法耐受继续化疗。2023年1月，MDT建议转为“帕博利珠单抗（PD-1抑制剂）+培美曲塞”维持治疗，目标控制肿瘤进展，同时关注免疫相关不良反应。张女士入院时精神状态尚可，但提及“免疫治疗”时反复问：“听说这药可能伤肺、伤肝，我本来就有老慢支，会不会出问题？”她的女儿在陪护记录里写：“妈妈最近总失眠，半夜起来看药盒说明书，看到‘肺炎’‘肝炎’这些词就掉眼泪。”这些细节，都成为我们后续护理评估和风险防控的重要切入点。03护理评估护理评估护理评估是风险防控的第一步。针对免疫治疗患者，我们需从“生物-心理-社会”多维度展开，尤其要关注与irAEs相关的高风险因素。基线评估（治疗前）病史与合并症：张女士有10年“慢性支气管炎”病史（每年冬季咳嗽加重，无活动后气促），3年“桥本甲状腺炎”（TSH长期在4-6mIU/L，未服药），无肝炎、结核病史，无自身免疫性疾病史（如类风湿关节炎）。这些基础疾病可能增加免疫性肺炎、甲状腺功能异常的风险。用药史：长期服用“氨茶碱”缓解咳嗽（近3月未用），无激素、免疫抑制剂使用史（激素会抑制免疫治疗疗效）。身体状况：KPS评分80分（能正常活动，轻微症状），体重58kg（近3月无明显下降），生命体征：T36.5℃，P78次/分，R18次/分（平静状态），BP120/75mmHg；肺部听诊双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音；实验室检查：血常规（WBC5.2×10⁹/L，N65%）、肝肾功能（ALT28U/L，基线评估（治疗前）AST25U/L，Cr78μmol/L）、甲状腺功能（TSH5.1mIU/L，FT34.2pmol/L，FT412.5pmol/L）均在临界值；肿瘤标志物（CEA15ng/mL，较前下降）。心理与社会支持：患者初中文化，对医学知识理解有限，主要照顾者为女儿（社区护士，能协助观察症状），家庭经济条件中等（免疫治疗费用部分医保覆盖）。动态评估（治疗中）首次使用帕博利珠单抗后第2周，张女士开始诉“乏力加重”（原本能散步30分钟，现在走10分钟就需休息），食欲减退（每日进食量约平时2/3），无发热、咳嗽加重；第4周复查时，诉“近3天晨起有少量白痰”，偶有“胸骨后隐痛”（持续数秒，无放射痛）；第6周，女儿发现母亲“脖子有点肿”，触诊甲状腺Ⅰ度肿大，无压痛。这些细微变化，都需要我们逐一记录、分析，与irAEs的“预警信号”对照。04护理诊断护理诊断0102在右侧编辑区输入内容基于评估结果，结合免疫治疗护理的特殊性，我们为张女士制定了以下护理诊断：依据：患者有慢性支气管炎、桥本甲状腺炎基础病，治疗后出现乏力、咳嗽、甲状腺肿大等症状，需警惕irAEs。1.潜在并发症：免疫相关不良反应（如肺炎、甲状腺功能异常、肝炎）与免疫治疗激活自身免疫应答有关焦虑与担心治疗效果及不良反应有关依据：患者反复询问不良反应风险，夜间失眠，女儿记录其“看说明书流泪”。营养失调（低于机体需要量）与食欲减退、肿瘤消耗有关1依据：进食量减少，乏力加重，需关注体重及血清白蛋白变化。在右侧编辑区输入内容24.知识缺乏（特定的）缺乏免疫治疗不良反应识别及自我监测的知识依据：患者对irAEs的症状（如干咳与老慢支咳嗽的区别）、复诊时间、紧急就医指征不明确。05护理目标与措施护理目标与措施护理目标的制定需紧扣“风险防控”核心，既要预防严重irAEs的发生，也要通过干预提升患者的治疗依从性和生活质量。目标1：住院及随访期间未发生3级及以上irAEs，或发生后能早期识别、及时处理。措施：动态监测与记录：建立“免疫治疗护理观察表”，每日记录体温、呼吸频率（静息及活动后）、咳嗽性质（频率、痰量、是否伴胸痛）、大便次数及性状（警惕结肠炎）、甲状腺触诊（有无肿大、压痛）；每周监测体重、血常规、肝肾功能、甲状腺功能（TSH、FT3、FT4）；每2周期复查胸部CT（对比基线，早期发现肺炎）。症状鉴别指导：针对张女士的老慢支病史，教会她区分“老慢支咳嗽”（多为晨起阵发性，白痰，无胸痛、气促）与“免疫性肺炎咳嗽”（持续性干咳，活动后气促加重，可能伴发热）；教女儿用手机记录咳嗽频率（如“白天咳5次，夜间咳2次”），作为复诊时的参考。护理目标与措施多学科协作：与主管医生、临床药师建立“irAEs预警群”，当张女士出现TSH升至7.2mIU/L（第6周）、ALT升至45U/L（第8周）时，及时上报，医生评估后予“左甲状腺素钠片50μgqd”纠正亚临床甲减，同时密切观察肝功能变化（未再升高）。目标2：患者焦虑情绪缓解，SAS（焦虑自评量表）评分从入院时52分（中度焦虑）降至40分以下（正常范围）。措施：认知行为干预：用“医患共同决策”模式，与张女士及女儿一起绘制“免疫治疗利弊图”——左侧列“可能的获益”（肿瘤控制、延长生存期），右侧列“可能的风险”（irAEs的类型及应对方法），重点强调“多数irAEs可通过早发现、早处理控制”。护理目标与措施同伴支持：安排她与本科室一位“免疫治疗3年无严重不良反应”的肺癌患者视频交流，对方分享：“我一开始也害怕，但护士教我每天记‘症状日记’，有问题随时联系，现在我还能帮女儿带外孙呢！”放松训练：指导每日睡前进行10分钟“腹式呼吸+渐进式肌肉放松”，女儿陪同时播放轻音乐（张女士偏好民歌），1周后反馈“能睡5-6小时，中间醒1次但能再入睡”。目标3：患者营养摄入改善，体重稳定（±2kg），血清白蛋白≥35g/L。措施：饮食指导：根据张女士的口味（偏好清淡、易消化食物），制定“三餐+两加餐”方案，如早餐小米粥+蒸蛋+小油菜，加餐无糖酸奶+苏打饼干；午餐软米饭+清蒸鱼+山药炖排骨（去浮油），加餐煮玉米；晚餐蔬菜肉末粥+蒸南瓜。避免油腻、辛辣食物（可能加重食欲减退）。护理目标与措施药物辅助：经医生同意，予“甲地孕酮160mgqd”改善食欲（用药后1周反馈“闻到饭菜香有想吃的欲望”）。监测与反馈：每周称重（固定晨起空腹、同一衣物），记录进食量（用“餐盘法”：“吃了2/3碗饭，1/2碗菜”），发现体重下降0.5kg时及时调整方案（增加加餐中的蛋白质比例）。目标4：患者及家属能准确识别irAEs的预警症状，掌握自我监测方法及紧急就医指征。措施：护理目标与措施可视化教育：制作“免疫治疗不良反应自查手册”，用图文结合的方式标注“必须立即就医的症状”（如持续高热＞38.5℃、呼吸困难、严重腹泻＞5次/天、皮肤大面积皮疹伴瘙痒）和“需48小时内就诊的症状”（如乏力影响日常活动、轻度咳嗽伴气促、食欲持续减退＞3天）。12随访强化：出院后通过“护士站-患者-家属”三方微信群，每周发送1条“自查提醒”（如“本周重点观察：咳嗽是否影响睡眠？”），每月电话随访时提问考核（“如果妈妈今天咳了10次，其中3次是爬楼梯后，需要联系我们吗？”——正确回答：“需要，记录具体情况并反馈”）。3情景模拟演练：模拟“张女士出现活动后气促”场景，由女儿扮演患者，护士示范如何数呼吸频率（“妈妈，现在别说话，我数你肩膀动的次数，1分钟多少次？”）、如何记录症状（“今天上午买菜走了50米，停下来喘了2分钟”）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理免疫治疗的并发症（irAEs）是护理风险防控的核心战场。张女士治疗期间，我们重点关注了以下几类常见irAEs的观察与处理：1.免疫性肺炎（最致命的irAEs之一，致死率约3%）观察要点：早期：干咳（夜间加重）、活动后气促（如爬2层楼需休息）、胸痛（针刺样，与呼吸相关）；进展期：静息状态下呼吸急促（R＞24次/分）、低氧血症（指脉氧＜93%）、发热（多为低热）。护理措施：并发症的观察及护理张女士治疗第8周出现“夜间干咳3-4次/晚”，我们立即对比基线胸部CT（无异常），予肺功能检查（FEV1/FVC75%，较前无下降），同时指导“夜间垫高枕头，睡前含服蜂蜜（无糖尿病）缓解咽喉刺激”；第12周复查CT提示“右肺下叶少许磨玻璃影（直径＜1cm）”，结合症状轻微（无气促），医生判断为1级肺炎，予“暂停免疫治疗，观察2周”，护理上加强氧饱和度监测（每日3次，均＞95%），2周后复查CT阴影消失，恢复治疗。2.免疫性甲状腺功能异常（最常见的irAEs，发生率20%-30%）观察要点：甲亢期（早期）：心悸、手抖、怕热、体重下降；甲减期（多数最终转归）：乏力加重、怕冷、便秘、甲状腺肿大。并发症的观察及护理护理措施：张女士第6周出现“脖子肿大”，触诊甲状腺Ⅰ度，无压痛，查TSH7.2mIU/L（↑）、FT410.2pmol/L（↓），符合亚临床甲减；指导规律服用左甲状腺素钠（早餐前1小时空腹），避免与钙剂、铁剂同服（影响吸收）；监测心率（维持60-80次/分）、体重（每周增加0.2-0.5kg为正常），1个月后TSH降至5.5mIU/L，症状缓解（乏力减轻）。3.免疫性肝炎（发生率5%-10%，3-4级需激素治疗）观察要点：无症状（仅ALT/AST升高）或轻度症状（食欲减退、乏力）；进展期：皮肤/巩膜黄染、尿色加深（茶色）、右上腹隐痛。并发症的观察及护理护理措施：张女士治疗期间ALT最高升至45U/L（正常值0-40），AST38U/L（正常），无黄疸、腹痛；指导避免肝损伤行为（如饮酒、自行服用中药），每2周复查肝功能，3周后ALT降至32U/L，未干预；向患者强调：“如果发现尿液像浓茶，或者眼睛发黄，哪怕没有其他症状，也要立刻来医院！”其他irAEs（如皮肤反应、结肠炎）张女士治疗期间未出现严重皮肤皮疹（仅注射部位轻度红斑，予冷敷后缓解），大便每日1-2次（成形），无腹泻、腹痛，故未予特殊处理，但仍在教育中强调“如果大便变稀，每天超过3次，或者有黏液、血，一定要记录次数和性状，及时联系我们”。07健康教育健康教育健康教育是连接医院护理与家庭护理的“桥梁”，也是降低院外风险的关键。针对张女士的情况，我们分阶段开展了教育：治疗前（首次用药前）：重点：建立“风险-获益”认知，消除恐惧。用通俗语言解释“免疫治疗的原理”（“就像给你的免疫细胞‘松绑’，让它们更努力打肿瘤”），同时强调“松绑过度可能误伤正常细胞，所以需要我们一起‘看着点’”；签署“自我监测承诺书”：内容包括“每日记录体温、咳嗽次数、大便次数”“每周称重”“出现异常症状24小时内联系护士”。治疗中（住院及门诊随访）：健康教育重点：症状识别与记录技巧。教张女士用手机“备忘录”记“症状日记”（示例：“10月5日：晨起咳2次，白痰；爬3楼后喘气，休息5分钟缓解；食欲一般，吃了1碗粥+半个鸡蛋”）；用药指导：帕博利珠单抗每3周静脉输注1次，输注时需监测血压（避免低血压反应），输注后观察30分钟再离院；生活方式干预：戒烟（张女士无吸烟史）、避免劳累（建议每日午睡1小时）、适度运动（散步20分钟/次，2次/天）。治疗后（长期随访）：重点：终身随访意识。告知“irA