临床护理风险防控于介入围手术期护理课件

临床护理风险防控于介入围手术期护理课件演讲人目录01.前言07.健康教育：把安全带回家03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言清晨的介入导管室总是带着一丝紧张的静，监护仪的滴答声、医护人员轻声的核对、患者偶尔的深呼吸——这些声音交织成我最熟悉的“围手术期交响曲”。作为从事介入护理十余年的老兵，我深刻体会到：介入治疗因其微创、高效的特点，已成为心脑血管、肿瘤等疾病的核心治疗手段，但“微创”二字背后，绝非“低风险”。从患者被推上手术床前的焦虑，到穿刺针进入血管时的潜在出血风险；从对比剂注入后的肾功能负担，到术后过早活动引发的血管并发症……每一个环节都像紧绷的琴弦，稍有疏忽便可能引发风险事件。近年来，随着介入手术量以每年20%的速度增长（我院2023年介入手术量已突破3000台），护理风险防控的重要性愈发凸显。围手术期护理绝非“按流程操作”这么简单，它需要护士像“风险侦探”一样，在术前预见隐患、术中精准干预、术后动态监测，用专业和温度为患者筑起安全防线。今天，我想以去年冬天接诊的一位冠心病患者为例，和大家分享介入围手术期护理风险防控的实践与思考。02病例介绍病例介绍记得那是12月的一个清晨，68岁的张大爷被家属搀扶着走进病房。他捂着胸口说：“最近爬两层楼就憋气，昨晚睡觉突然疼醒，像块大石头压着。”门诊心电图提示“ST段压低”，心肌酶轻度升高，初步诊断为“不稳定型心绞痛”，拟行“冠状动脉造影+支架植入术”。张大爷有10年高血压病史，长期服用氨氯地平，但血压控制时好时坏；糖尿病史5年，平时打胰岛素，却总忘记测餐后血糖；吸烟30年，每天10支，戒烟尝试过3次都失败了。入院时查凝血功能：PT12.3秒（正常11-14），INR1.0（正常0.8-1.2）；血肌酐98μmol/L（正常53-106），估算肾小球滤过率（eGFR）68ml/min1.73m²（提示轻度肾功能减退）；心脏超声显示左室射血分数（LVEF）55%（正常50%-70%）。这些指标看似“临界”，却藏着风险——肾功能减退可能影响对比剂代谢，高血压和吸烟史会增加血管脆性，凝血功能正常但术后需双联抗血小板治疗（阿司匹林+氯吡格雷），出血风险不容小觑。病例介绍手术当天，导管室温度保持在25℃，张大爷躺在手术床上，手攥着床单，额头渗着汗：“护士，这手术疼不疼？要是放了支架，以后是不是不能动了？”我握着他的手：“您放心，穿刺时会打麻药，像蚂蚁咬一下；支架是‘血管小卫士’，术后规律用药、适当活动，生活质量会很好。”术中，造影显示前降支近段狭窄85%，顺利植入1枚支架，手术耗时45分钟，术中血压135/85mmHg，心率72次/分，电解质、血气均正常。03护理评估护理评估介入围手术期护理评估是风险防控的“侦察兵”，需要从“时间轴”（术前-术中-术后）和“维度”（生理-心理-社会）双重切入。术前评估：预见风险的关键对张大爷的术前评估，我重点关注了三点：生理风险：除了基础病（高血压、糖尿病），肾功能是“隐形雷区”——eGFR68属于CKD2期，对比剂肾病（CIN）风险较常人高30%；长期吸烟导致血管弹性差，穿刺部位（桡动脉/股动脉）容易痉挛或出血；双联抗血小板治疗会延长凝血时间，术后穿刺点止血难度大。心理状态：张大爷反复问“手术成功率”“后遗症”，家属在一旁小声说：“他平时挺豁达的，这次不知怎么这么紧张。”这提示“焦虑”是主要心理问题，而焦虑会导致血压升高、心率加快，增加术中风险。社会支持：老伴儿退休在家，但对疾病知识了解有限；儿子在外地工作，只能电话沟通。这意味着术后居家护理可能存在“照护盲区”，需要加强健康教育。术中评估：动态监测是核心手术中，护士的眼睛要“长在患者身上”：生命体征：每5分钟记录血压、心率，张大爷术中血压曾一过性升至145/90mmHg（因紧张），立即通过语言安抚（“您呼吸和我一起慢下来，吸气——呼气——”），3分钟后降至130/80mmHg。操作配合：支架释放时，患者需屏气10-15秒，提前训练张大爷“深吸一口气，憋住，我数到15您再呼”，避免呼吸移动影响操作。对比剂反应：推注对比剂后，张大爷说“嗓子发甜”（常见反应），无皮疹、呼吸困难，确认无过敏。术后评估：早期识别并发症术后24小时是风险高发期，重点评估：穿刺点：桡动脉穿刺处加压绷带是否干燥，触诊有无皮下血肿（张大爷术后2小时自述“手腕发胀”，检查发现绷带下有少量渗血，立即调整加压力度，更换无菌敷料）；循环系统：双侧桡动脉搏动是否对称（确保无血栓），足背动脉（若股动脉穿刺）是否减弱；肾功能：术后6小时、24小时监测尿量（张大爷术后6小时尿量450ml，正常）、血肌酐（术后24小时升至102μmol/L，提示轻度CIN，立即水化治疗）；心理状态：术后张大爷说“胸口轻松多了”，但又担心“支架会不会掉”，需针对性疏导。04护理诊断护理诊断基于评估结果，结合NANDA护理诊断标准，张大爷的主要护理问题如下：焦虑与担心手术效果、预后及经济负担有关：依据——患者反复询问手术风险，入睡困难，术前晚心率92次/分（平时70次/分）。潜在并发症：出血与穿刺点压迫不当、双联抗血小板治疗有关：依据——高血压病史（血管脆性高）、术后需服用阿司匹林（抗血小板）+氯吡格雷（强效抗血小板），出血风险等级中高。潜在并发症：对比剂肾病（CIN）与肾功能基础减退、对比剂用量（150ml）有关：依据——eGFR68，对比剂用量超过100ml（CIN危险因素）。知识缺乏（特定疾病/治疗）与未系统接受介入术后健康指导有关：依据——患者对“术后何时能洗澡”“支架术后是否终身服药”等问题不清楚。05护理目标与措施护理目标与措施护理目标是“看得见的安全”，措施则是“踩准每一步的细节”。针对张大爷的护理诊断，我们制定了“个体化防控方案”。缓解焦虑：从“心”开始目标：术前30分钟患者心率≤85次/分，能复述手术大致流程。措施：认知干预：用“画图法”讲解冠状动脉结构——“您的血管像水管，狭窄的地方就是水垢堵住了，支架就是撑开水垢的小弹簧”；情感支持：请同病房已手术的患者分享经历（“我做完第二天就能下地，现在走路一点不喘”）；放松训练：术前晚指导腹式呼吸（手放腹部，吸气鼓肚子，呼气缩肚子，5分钟/次，3次/天），张大爷反馈“做完感觉心里没那么慌了”。预防出血：从“针孔”守护目标：术后24小时穿刺点无渗血、皮下血肿≤2cm。措施：术前预评估：标记桡动脉走行（用超声定位，避免反复穿刺损伤）；术中精准操作：配合医生选择6F鞘管（减少血管损伤），拔鞘后压迫位置“桡骨茎突上1cm”（避开神经）；术后动态管理：采用“阶梯式减压法”——术后2小时减压1次（松1圈绷带），4小时再减压1次，6小时拆除绷带（传统24小时拆除易导致循环障碍）；预警监测：每1小时观察穿刺点（记录“干燥/渗血/血肿大小”），张大爷术后2小时出现渗血，立即用无菌纱布加压（而非盲目紧绷带），同时检查凝血功能（PLT150×10⁹/L，正常），确认是压迫位置偏移，调整后未再出血。防控CIN：从“水化”做起目标：术后48小时血肌酐≤110μmol/L，尿量≥1500ml/24h。措施：术前预水化：手术前6小时开始静脉滴注0.9%氯化钠（1ml/kgh），张大爷体重65kg，每小时输入65ml，共390ml；术后强化水化：术后24小时继续以1ml/kgh输注（65ml/h），同时鼓励饮水（每小时100ml，避免短时间大量饮水诱发心衰）；动态监测：术后6小时、12小时、24小时查尿常规（尿比重≤1.020提示水化充分）、血肌酐（张大爷术后24小时肌酐102μmol/L，较术前升高4%，未达CIN诊断标准[升高≥25%或绝对值≥44μmol/L]，继续水化至48小时后肌酐回落至99μmol/L）。健康指导：从“现在”到“未来”目标：出院前患者能正确复述“三知道”（用药时间、活动强度、复诊时间）。措施：“小卡片”记忆法：用大字标注“阿司匹林：早饭后1片；氯吡格雷：晚饭后1片”；“情景模拟”训练：模拟“如果今天洗澡，穿刺点要贴防水贴，洗完立即擦干”；“家属同步”教育：教会老伴儿测血压（“袖带绑在上臂，和心脏平齐”）、看血糖（“空腹＜7，餐后＜10算达标”）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理介入手术并发症就像“不速之客”，早发现、早处理是关键。结合张大爷的情况，我们重点关注了以下3类：出血/血肿表现：穿刺点渗血、敷料染红，或皮下瘀青、肿胀（触之有波动感）；严重时出现头晕、血压下降（失血性休克）。护理：轻度渗血：调整压迫位置（避开穿刺点上方神经），用无菌纱布“十字加压”；皮下血肿（＞5cm）：立即通知医生，查PLT、凝血功能，必要时停用1种抗血小板药（需医生评估）；心理安抚：“血肿是皮下出血，慢慢会吸收，我们一起观察大小变化。”张大爷术后出现2cm血肿，通过冷敷（24小时内）+热敷（24小时后），5天后完全消退。血管迷走反射表现：面色苍白、大汗、心率＜50次/分、血压＜90/60mmHg（多因疼痛、紧张、血容量不足诱发）。护理：立即取平卧位，抬高下肢（增加回心血量）；快速静脉补液（0.9%氯化钠250ml静推）；遵医嘱静脉注射阿托品0.5mg（提升心率）；张大爷术后未发生此并发症，但我们提前准备了“迷走反射急救包”（含阿托品、补液装置），做到“有备无患”。对比剂肾病（CIN）表现：术后24-72小时血肌酐升高，尿量减少（＜0.5ml/kgh持续6小时）。护理：除了术前术后水化，还需避免联用肾毒性药物（如非甾体抗炎药）；对eGFR＜60的患者，优先选择等渗对比剂（如碘克沙醇），张大爷使用的正是此类；若发生CIN，需限制蛋白摄入（0.8g/kgd），必要时行血液滤过（张大爷未进展至此）。07健康教育：把安全带回家健康教育：把安全带回家出院那天，张大爷握着我的手说：“护士，我现在知道怎么照顾自己了，您放心！”这是对健康教育最好的反馈。我们的教育分“三阶”：术后当日：“最紧要的事”213穿刺侧肢体制动4小时（可轻微活动手指），避免提重物（＞5kg）；24小时内吃清淡饮食（粥、面条），避免油腻（防便秘，用力排便增加腹压诱发出血）；出现“胸痛再发、穿刺点大出血、尿量明显减少”立即返院。术后1周：“慢慢动起来”从“床边坐-室内走-小区遛弯”逐步增加活动量（每次10分钟，每天3次）；01监测血压（早中晚各1次）、血糖（空腹+餐后2小时），记录在“健康手册”上；02戒烟！（递给他戒烟贴：“想抽烟时贴一片，我们2周后电话随访，看您戒得怎么样。”）03术后1月：“长期的坚持”抗血小板药至少服用12个月（不可自行停药！）；每3个月复查血脂（LDL-C＜1.8mmol/L）、肝肾功能；支架术后1年复查冠脉造影（评估支架内是否再狭窄）。01020308总结总结送走张大爷时，他的老伴儿说：“以前觉得手术风险都在医生手里，现在才知道，护士的细致劲儿才是‘隐形的安全网’。”这句话让我感慨：介入围手术期护理风险防控，不是“完成任务”，而是“把风险想在前面，把措施做在细处”。从张大爷的案例中，我深刻体会到：风险防控需要“三心”——细心（评估时不漏一个细节