保健院规章制度检验科

目录实验室人员准入制度 1检验科岗位职责 2检验科危急值报告制度与流程 11实验室人员上岗与授权管理制度 14检验科与临床沟通协调制度 16危险化学品管理制度 17危险化学品管理员岗位职责 23化学危险品安全事件应急预案 23检验科消毒隔离制度 27检验科医院感染预防与控制制度 28试剂耗材管理制度 30检验试剂与校准品使用登记制度 35实验室安全制度 36检验科管理制度 38临床用血管理委员会工作制度 39临床输血会诊与联系管理制度 40血库人员培训与考核制度 42血液储存和出入库管理制度 43血液贮存质量监测与信息反馈制度 46临床用血计划 48库存血预警机制 49血液保护等输血技术管理制度 51临床用血申请、审批制度 60输血标本采集、送检、接收、拒收制度 62交叉配血制度 64取血、发血制度 65输血查对制度 67紧急用血制度 70输血前评估与输血后疗效评价制度 74输血前检测管理制度 78临床输血知情同意制度 79临床输血过程质量监控及效果评价制度 80控制输血严重危害方案、处理规范和流程 83非同型血液输注管理制度 95临床用血评价制度 97临床用血评价公示制度 99输血后标本和血袋保存制度 99血液报废管理制度 100临床用血应急预案 102血库关键设备故障应急预案 105临床输血管理工作流程图 108临床用血申请流程图 109临床输血申请分级审核报批流程图 110受血者血样采集流程图 111输血申请单、配血标本接收流程图 112血液预约、入库、核对、贮存工作流程图 113交叉配血工作流程图 114配血标本留样保存工作流程图 115临床取血流程图 116输血核对流程图 117紧急输血流程图 118输血反应应急预案及流程图 119免疫性溶血性输血反应处置流程图 120疑似输血传染病处理流程图 121不良反应与输血关系评判流程图 122第三章临床用血管理记录表 123临床用血培训记录表 123临床用血计划表 124大量用血审批表 125送血、取血登记表 126交叉配血登记表 127血液制品领取单 128非同型血液输注知情同意书 130输血不良反应记录表 132输血不良反应反馈记录表 133临床合理用血评价表 135临床医师合理用血评价表 136血液报废审批表 137血袋返还保存处理记录表 138输血标本保存和销毁记录表 139临床用血相关法律法规 140实验室人员准入制度1、目的明确实验室人员的资格要求，避免不符合要求的人员进出实验室或承担相关工作造成生物、医疗安全事故。2、范围适用于进入检验科实验室所有工作人员。3、职责3.1检验科生物安全负责人负责实验室人员准入工作的监督和实施。3.2进入检验科实验室所有人员必须以本规定规范自己的工作。4、制度要求4.1所有实验室工作人员必须接受相关生物安全知识、法规制度培训并考试合格。4.2从事实验室工作人员必须进行上岗前体检，由单位生物安全领导小组组织实施。体检指标除常规项目外还应包括与准备从事工作有关的特异性抗原、抗体检测。4.3从事实验室技术人员必须具备相关专业教育经历，相应的专业技术知识及工作经验，熟练掌握自己工作范围的技术标准、方法和设备技术性能。4.4从事实验室技术人员应熟练掌握与岗位工作有关的检验方法和标准操作规程，能独立进行检验和结果处理，分析和解决检验工作中的一般技术问题，有效保证所承担环节的工作质量。4.5从事实验室技术人员应熟练掌握常规消毒原则和技术，掌握意外事件和生物安全事故的应急处置原则和上报程序。4.6实验室人员在下列情况进入实验室特殊工作区需经实验室负责人同意：4.6.1身体出现开放性损伤；4.6.2患发热性疾病；4.6.3呼吸道感染或其它导致抵抗力下降的情况；4.6.4正在使用免疫抑制剂或免疫耐受；4.6.5妊娠；4.7实验活动辅助人员（废物管理人员、清洁人员等）应掌握责任区内生物安全基本情况，了解所从事工作的生物安全风险，接受与所承担职责有关的生物安全知识和技术，个体防护方法等内容的培训，熟悉岗位所需消毒知识和技术，了解意外事件和生物安全事故的应急处置原则和上报程序。4.8外单位来检验科参观、学习的人员进入实验室控制区域应有相关领导批准并遵守实验室的生物安全相关规章制度。进入实验室的一般申请由实验室负责人的批准，一个月及以上的准入需到医务科备案。检验科岗位职责1.科主任是科主任负责制的行为人（责任者），是本科质量与安全管理和持续改进第一责任人。在院长/主管院长领导下，负责并完成本科的临床检验、教学、科研、继续医学教育及行政管理工作。2.制定本科工作计划及发展规划，并组织实施，按期总结汇报，达到医院的目标和标准。3.按医院要求，参加或组织院内外各类突发事件的应急救治工作，并接受临时指令性任务。4.在工作中贯彻以患者为中心的服务思想，负责本科人员的医德、医风教育和国家发布的有关民法、刑法及医疗卫生管理法律、行政法规教育。5.贯彻执行医院的各项规章制度，必要时可组织制定具有本科特点、符合本学科发展规律的规章制度。6.抓好科室质量管理工作，按照实验室质量保证体系，不定期检查科内人员的工作质量，努力开展各项实验室质量控制工作。7.制定不同层次人员的再教育计划，领导本科人员的业务训练和技术考核，提出调动、任免、晋升、奖惩意见。8.组织本科人员学习、运用国内外先进经验、应用新技术，开展科学研究。积极督促本科人员申报各级各类基金课题，并协调医疗工作与科研工作之间的关系。9.确定本科人员的轮岗和值班。10.管理并合理使用医院指定部门保管和使用的各种设备和器械，避免造成不应发生的损失。11.检查安全措施，严防差错事故。12.与临床科室联系，征求意见，改进工作。13.科副主任协助主任工作。在科主任长期外出时，经院长或主管副院长同意，负责科室全面工作。14.应具备的条件和任职资格（试行）14.1工作资历：14.1.1具有正高专业技术职称，从事临床实验室工作满3年。14.1.2具有副高技术职称，从事临床实验室工作满6年。14.1.3具有中级专业技术职称，从事临床实验室工作满10年。14.2工作能力：熟悉临床实验室的常规检验及管理工作，有较强的组织与管理能力。一、主任（副主任）检验师职责1.在科主任领导下，指导本科的检验、教学、科研工作，并负责实验室人员的医德医风及医疗安全教育。2.参加部分检验工作，协助科主任检查、提高科内的检验质量及检验技术水平，重点解决检验技术上的复杂疑难问题。3.负责本科科研项目立题、论证、组织实施并总结汇报；指导下级人员的科研工作，参加部分试验工作；发表相关论文及申报成果。4.随时掌握国内外本专业的新进展、新技术，指导下级工作人员改进检验技术。5.有计划地对青年检验人员开展“三基三严”训练，配合科主任培养提高下级工作人员的工作能力，建立合理的人才梯队，提高科室的学术地位及本行业中的影响力。6.指导并督促下级工作人员，严格执行各项规章制度和技术操作规范。7.配合科主任完善科室行政管理，负责编写科室各岗位的标准化操作文件，逐步达到“标准化实验室管理”水平。8.完成科主任交办的其他工作。9.副主任检验师协助主任检验师负责相应工作。10.应当具备的条件和任职资格（试行）10.1工作资历：10.1.1副主任检验师：担任主管检验师期间，平均每年参加临床检验工作不少于40周，任主管检验师满5年。10.1.2主任检验师：担任本专业副主任检验师期间，平均每年参加临床检验工作不少于35周，任副主任检验师满5年。10.2工作能力：10.2.1主任检验师：10.2.1.1能在实验诊断学方面为临床提供咨询服务，特别是在实验选择、结果解释上提出指导性意见，为临床合理解释试验结果提供正确的信息，积极参与有关疾病的诊断、疗效评估、预防等工作。10.2.1.2在医学检验领域中有丰富的经验，熟练掌握本专业的技术要点，能解决复杂或重大的技术问题，能帮助临床医师掌握新的诊断方法，能结合患者病情及时向临床医师提供疑难、危重病例检查项目结果及分析判断的意见。对本专业的工作具有全面的领导、组织、管理能力。10.2.1.3能解决本专业复杂疑难问题，并结合临床病情进行会诊，如查房及疑难病症解析等。10.2.2副主任检验师：10.2.2.1能为临床在某一检验学科方面提供咨询服务，特别是在试验选择、结果解释上提出指导性意见，为临床合理解释试验结果，提供正确的信息，积极参与有关疾病的诊断、疗效观察、预防。10.2.2.2熟练准确地解决本专业中的一些疑难问题，如变异菌种鉴定、血液骨髓细胞及寄生虫的识别、各种重要试剂质量鉴定及临床应用性评估；能及时发现并纠正检验误差；能进行室内质量控制、室间质量评价的分析总结等；具有一定的组织管理能力。10.2.2.3根据专业熟练掌握下列专科技术：如血液及骨髓的检查技术、临床免疫学检查技术、分子生物学检查技术等。参加部分技术要求较高的检验工作，无责任事故。二、主管检验师职责1.在科主任领导和主任检验师的指导下，负责检验、科研、教学工作的落实及实施，指导下级人员工作，负责监管检验报告的质量。2.参加日常检验工作，负责检验结果的质量，保证结果的准确、及时；排除系统误差及偶然误差；解决日常工作中涉及到的试剂、仪器等疑难技术问题。3.负责学生的临床实习工作；指导进修、实习人员的学习，培养提高下级工作人员的技术水平。负责对检验师的培训和考核。4.努力参加科研工作，协助科主任落实科研规划。5.了解国外本专业的新技术，对改进检验工作流程和技术手段提出建议。6.完成科主任交付的其他工作。7.在主任检验师外出时，经科主任同意后可行使主任检验师的工作职责。8.应当具备的条件和任职资格（试行）：8.1工作资历：8.1.1任本专业检验师满5年。8.1.2担任检验师期间，平均每年参加临床检验工作不少于44周。8.2工作能力：8.2.1了解并掌握本专业各项实验的临床意义和应用价值，积极参与有关疾病的诊断工作，能为临床在合理选用检测项目和结果解释方面提出正确的建议和意见；能解决本专业中一些常见问题，如生化多项目综合判定，肝炎标志物结果分析，血液、体液细胞识别，各种标本中微生物鉴定，寄生虫的识别。三、检验师职责1.在科主任领导和上级检验师指导下进行日常检验工作，并指导检验士和检验员进行工作。2.承担标本处理、登记、技术操作、核对检验结果等检验工作；承担特殊试剂的手工配制；负责仪器的日常维护保养及定期检查校准，严防各种差错事故的发生。3.承担菌种、毒株、剧毒药品、贵重器材的管理和检验材料的申领、报销等工作。4.积极参加继续医学教育，参与科学研究和技术革新项目，提高检验技术水平。5.承担指导学生检验实习工作。6.参加本专业各种质量控制工作。7.完成上级检验师交给的其他工作。四、检验士职责1．在科主任领导和上级技师的指导下进行日常检验工作。2．协助检验师工作，做好仪器设备的维护保养。3．协同检验师做好物品、试剂、器材的请领和保管以及各种登记、统计工作。4．学习专业技术，参与培养进修、学习人员工作。5．参加标本的采集、登记和常规检验工作。五、检验员职责1．洗刷检验器材，做好消毒、灭菌工作，清理废弃污染物，打扫科室卫生。2．接收检验标本，传送检验报告。3．根据科室需要，安排非检验操作岗位的工作。六、临床检验医师职责（试行）1.根据临床信息，对检验项目的选择、检验申请、患者准备以及样品的采集、运送、保存、处理、检测和结果给予指导、培训、答疑和咨询。2.参与临床查房和疑难、危重病例的会诊,对检验结果做出解释,并依据实验室结果对临床诊断和治疗提出建议。3.负责签发具有诊断性的临床检验报告。4.掌握检验项目的临床意义及临床医师的需要和要求,用循证医学的方法评价检验项目,制订疾病诊断指标的合理组合,规划和开展临床检验的新项目,并推动其临床应用。5.高效率地收集和评估临床医护人员对检验工作效率和质量的反馈意见,组织持续改进。6.指导和培训临床医护人员和实验室技术人员,提高教育质量,推动教学改革。7.承担与实验室诊断相关的科研任务七、检验科质量主管职责（试行）1.质量主管由实验室最高管理者任命、授权，并对其进行年度考核。2.负责组织质量管理小组，实施质量控制工作。3.负责质量体系的建立与运行工作，参加实验室管理层对质量方针和实验室资源的决策活动，负责实验室质量管理和监督工作，保证质量体系有效运行。4.负责计算机和自动化设备内的程序文件与数据修改的批准。5.负责对《实验室生物安全手册》、《质量手册》、《程序文件》、《规章制度》、《SOP文件》和各种质量文件的编制、审核、发放，以及换页更改的申请和换版更改的组织实施。6.负责安排和组织内部审核，编制《年度内审计划》并报主任审批。负责审批《内审实施计划》和《内部质量审核报告》；任命内审组长并规定其职责；编制《全年质量体系运行报告》。7.负责对不符合项进行整改，分析体系运行中潜在的不合格因素；负责纠正、预防措施的审查、批准；监督纠正、预防措施的实施。8.协助实验室主任做好管理评审前的组织工作和准备工作，包括编制《管理评审计划》，汇报前一阶段质量体系运行和检测/或校准工作情况，编写《管理评审报告》。9.负责不同仪器或检测系统之间的项目比对和结果评价。10.负责质控物更换和室内质控靶值修订的批准。11.负责有关质量问题的抱怨和投诉的处理。12.审核实验室发出的检测信息内容。13.质量主管及质量管理小组负责外部供应的评审。八、检验科技术主管职责（试行）1.技术主管由实验室最高管理者任命并授权。2.负责任命技术管理小组成员，组织技术管理小组的工作。3.负责对发生不符合项的责任组和责任人进行考核并提出处理意见。4.负责数据控制程序的实施，负责计算机和自动化设备内的程序文件与数据修改的批准，负责检验报告修改的批准。7.负责每年进行一次检验程序的评审工作，组织编制《检验程序评审报告》，负责评审报告实施情况的跟踪。8.负责每年进行一次各检测项目生物参考值范围的审核、评审工作。9.负责组织技术管理小组每年进行一次检验方法的评价、确认、评审和批准。10.负责组织技术管理小组编制《检验项目指南》，供患者和临床医生取用。12.负责仪器设备校准程序的审批。13.负责所有仪器设备的统一管理，配合医院设备科对仪器进行验收及安装。检验科危急值报告制度与流程一、目的1、“危急值”信息，可供临床医生对生命处于危险边缘状态的患者采取及时、有效的治疗，避免病人意外发生，出现严重后果。2、“危急值”报告制度的制定与实施，能有效增强医技工作人员的主动性和责任心，提高医技工作人员的理论水平，增强医技人员主动参与临床诊断的服务意识，促进临床、医技科室之间的有效沟通与合作。3、医技科室及时准确的检查、检验报告可为临床医生的诊断和治疗提供可靠依据，能更好地为患者提供安全、有效、及时的诊疗服务。二、范围检验科、临床各科室。三、定义“危急值”（CriticalValues）是指当这种检验结果出现时，表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态，临床医生需要及时得到检验信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，就可能挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。四、权责1、医务科负责组织检验危急值的讨论及修改，并监督执行2、检验科负责检验危急值的报告3、临床各科室负责检验危急值的接收及处理五、参考文献1、《医疗机构临床实验室管理办法》2、《三级妇幼保健院评审标准实施细则》2016年版3.27.6.3六、政策1、医务科负责组织临床各科室同检验科一起讨论对危急值的修改和确定（检验危急值讨论每年一次）。2、医务科负责检验危急值的实施和监督。3、医院要建立危急试验项目表与制定危急界限值，并要对危急界限值项目表进行定期总结分析，修改，删除或增加某些试验，以适合于本院病人群体的需要，关注来自急诊室、重病监护室、手术室等危重病人集中科室的标本。4、建立起实验室人员处理、复核确定和报告危急值及了解临床对患者处理情况的程序，并在《检验危急值结果登记本》上详细记录（记录检验日期、患者姓名、病案号、科室床号、检验项目、检验结果、复查结果、临床联系人、联系电话、联系时间、报告人、备注等项目），有关人员都应按此程序办理。5、临床医生接到危急界限值的电话报告后应及时识别，若与临床症状不符，要关注样本的留取存在缺陷？如有需要，即应重留取标本进行复查。6、在实验室操作手册中应包括危急界值实验的操作规程，并对所有危急界值实验有关的工作人员，包括医护人员进行培训。7、医务科应该定期检查和总结“危急值报告”的工作，每年至少要有一次总结，重点是追踪了解患者病情的变化，或是否由于有了危急值的报告而有所改善，提出“危急值报告”的持续改进的具体措施。七、流程在医疗实践过程中，当检验结果出现危急值时，必须按以下流程处理后报告：1．应结合临床诊断进行综合分析。详细询问病人情况及采样时的用药情况。有疑问时，应当由该项目检验者在确认仪器设备正常的情况下，立即取原标本进行复查。2．复查结果与第一次结果吻合无误后，将该项目达危急值之检验结果紧急通知负责治疗的医护人员。无论平诊、急诊，都应立即报告给临床。3．必须在《检验危急值结果登记本》上详细记录，并简要提示标本外观性状，如溶血、黄疸、乳糜状等。4．记录应有以下内容：日期、病人姓名、性别、年龄、科别、申请医生、收到标本时间、检验项目、检验结果、检验者、反馈时间、反馈者、被反馈者、反馈方式、备注等。5．对原标本妥善处理之后保存待查。八、质量管理1、定期与医务科及临床科室召开危急值相关会议(每年一次,包括项目及范围)，有会议记录。2、检验科组织检验人员培训及考核（每年一次），有记录。3、有完整的危急值报告登记资料，危急值报告率100%。危急值报告率＝危急值报告例数/检测到的危急值例数×100%。九、教育训练1、科室在职人员自学或集中组织学习。2、新入职人员在上岗前自学。九、审核实验室人员上岗与授权管理制度1目的通过对新上岗人员的专业技能、专业知识、岗位职责等内容的考核和评估，对新上岗人员具备承担指定岗位的能力和资格进行确认。2适用范围适用于检验科各专业技术岗位。3职责3.1检验科主任对新上岗位人员是否具备上岗能力和资格进行最后批准，并对员工岗位进行授权。3.2各专业组组长或专业组长委托人对拟新上岗人员进行岗位培训，组织考核和评估，并填写岗位人员上岗授权申请报告。3.3拟新上岗人员按培训计划主动培训，计划完成后可由本人申请上岗资格的考核评估。4定义4.1新上岗人员：对某一指定专业岗位从未得到正式批准和授权的人员；或曾经获得批准和授权，但已经连续脱离该岗位一年以上者。如：新参加工作人员、轮转学习人员、外单位或外科室调入检验科工作人员等。5工作程序5.1检验科人员管理组根据科室和专业组情况安排拟上岗人员到指定的专业组或岗位进行轮转培训，根据不同岗位性质和新上岗人员情况，由专业组长安排培训时间，一般新进工作人员专业组轮训为2个月，轮转员工为1个月。5.2专业组组长或专业组长委托人根据岗位情况制定对拟新上岗人员的培训计划，同时将培训计划、培训方式和培训程序通知被培训人员，然后按计划实施培训。5.3拟新上岗人员按计划完成培训后，由专业组组长或专业组长委托人组织对被培训人进行上岗资格的考核评估；当被培训人员提出需提前或延后考核评估时，专业组组长或专业组长委托人可根据培训情况接受申请，组织对拟新上岗人员进行提前考核评估。上述考核时填写《岗位人员考评记录》。5.4根据考核评估结果由专业组组长判断是否胜任指定的岗位。如专业组组长判断被考评员工可胜任指定的岗位，专业组组长可填写岗位人员上岗授权申请报告，报经检验科主任批准授权后，交由科信息管理员进行相应岗位的LIS授权，拟上岗员工方可正式独立上岗或签发报告。5.5经考核评估后如专业组组长判断被考评员工不能胜任指定的岗位，应进行再次培训考核，如经多次培训都不能胜任该岗位者应调离此岗位。6支持性文件LAB-PF-15《人员管理程序》LAB-PF-12《记录管理程序》7质量记录LAB-PF-12-02-16人员岗位轮转记录LAB-PF-12-17岗位人员培训计划LAB-PF-12-02-04岗位人员考评记录LAB-PF-12-16岗位人员上岗授权申请检验科与临床沟通协调制度1、目的通过相互沟通，取得临床对检验工作的支持和理解。同时可改进服务态度，提高检验质量，为临床提供及时、准确地检验报告。2、范围检验科3、权责1、检验科管理小组负责本制度的实施。4、政策4.1.虚心征求临床医生、护理部对检验科工作的意见或建议，不断改进服务态度，提高检验质量，为临床提供及时、准确地检验报告。同时，通过相互沟通，也取得临床医护人员对检验工作的支持和理解。4.2.参与临床疑难、危重病例的会诊，对检验结果做出解释，并依据实验室结果对临床诊断和治疗提出建议。4.3.根据临床信息，对检验项目的选择、检验申请、患者准备、以及样品的采集、运送、保存、处理和结果给予培训、答疑和咨询。4.4.掌握检验项目的临床意义及临床医师的需求，评价检验项目、合理组合，规划和开展新项目，并推动其临床应用。4.5.全科人员接到临床、病人等方面信息反馈后，应及时记录内容，并向专业组长或科主任汇报，一般的反馈意见有各实验室自行处理，及时给对方满意答复。如属重大纠纷或差错，应立即向科主任汇报，由科主任上报医务科及分管院长。4.6.做好沟通及联系工作登记。定期总结分析共性问题，制度相应改进措施，进行持续性改进、沟通或培训。5、教育训练1、科室在职人员自学或集中组织学习。2、新入职人员在上岗前自学。6、审核危险化学品管理制度1.目的：为了加强化学危险品的储存和使用的管理，预防和应急火灾、爆炸的发生,特制定本制度。2.适用范围：本制度适用于化学危险品的储存和使用的管理。3.职责：3.1实验室负责人负责化学危险品的安全管理工作。3.2实验室授权专人对危化品的申请购置、储存、发放、使用、和废弃等日常工作进行管理。4.工作程序：4.1化学危险品范围主要包括检验用的化学试剂等。4.2在购买化学危险品时，应要求供应商在运输及装卸过程中有防止泄漏、倾倒的预防措施。4.3采购化学品应要求供应商提供化学性能方面的资料，并制定相应的应急措施，配送到储存室。4.4危险化学品仓库的管理仓库管理员职责a.防火、防泄漏安全的管理；b.化学危险品入库、发放的管理；c.废弃化学危险物品处置的管理。4.5化学危险品的储存4.5.1化学危险品必须存放于专用仓库、专用场地或专用储存箱内，进行分类存放，文字标识清楚。化学药品贮存室应符合有关安全规定，有防火、防雷、防爆、调温、消除静电的安全措施。室内环境应干燥、通风良好，温度一般不超过28℃，照明应是防爆型。4.5.2化学药品贮存室应有专人保管，并有严格的账目和管理制度。4.5.3室内备有消防器材。4.5.4贮存化学危险品应符合下列要求：a.化学药品应按类存放、特别是化学危险品按其特性单独存放。堆垛之间的主要通道应当有安全距离，不得超量存放。b.遇火、遇潮、易燃易爆、产生有毒气体的化学药品、不得在露天、潮湿、漏雨、低洼容易积水的地方存放。c.受光照射容易燃烧爆炸或产生有毒气体的化学药品和桶装、瓶装的易燃液体，应当在阴凉通风的地点存放。d.化学性质不同或灭火方法相抵触的化学药品不准同室存放。e.氧化剂不得与易燃易爆物品同库存放。f.剧毒性危险化学品应放于专用的保险柜内，并执行双人保管制度。g.仓库和现场的化学品应有仓库管理员定期、定点检查。4.6危险化学品的运输和使用4.6.1在化学品的运输和使用时，应注意不要洒落、碰撞并戴好防护用品。如有洒落应采取安全可靠的方法处理好现场。4.6.2在化学品使用完毕后应密封放于指定位置。4.6.3化学危险品使用现场应有化学品性能资料，便于查阅。4.6.4作业人员要根据需要使用口罩、防护眼镜、防护手套等用具。4.6.5剧毒性化学危险品的使用要执行双人领用、使用制度。4.7化学危险品应急、预防措施4.7.1防火与防爆物质起火的三个条件是物质本身的可燃性、氧的供给和燃烧的起始温度。一切可燃物的温度处于着火点以下时，即使供给氧也不会燃烧。因而控制可燃物的温度是防止起火的关键。a毒害物品分为剧毒物品和有毒物品。毒害物品应锁在固定的铁柜中，由专人负责保管，每次取用有严格的用量登记。b腐蚀性物品对人体的皮肤、粘膜、眼、呼吸器官和金属等，有极强的腐蚀性。应放置在用抗腐蚀性材料制成的架子上贮存。c放射性物品人体受到放射线过量照射或吸入放射性粉尘能引起放射病。所以放射性物品应放在专用的安全贮藏所。4.7.1.1起火和防爆的预防措施根据化验室着火和爆炸的起因，可采取下列针对性预防措施。A.在火焰、电加热或其它热源附近严禁放置易燃物。B.加热用的酒精灯、喷灯、电炉灯加热器使用完毕时，应立即关闭。C.灼热的物品不能直接放置在试验台上，各种电加热器及其它温度较高的加热器都应放置在石棉板上。D.倾注或使用易燃物时，附近不得有明火。E.蒸发、蒸馏和回流易燃物时，不许用明火直接加热或用明火加热水浴，应根据沸点高低分别用水浴、砂浴或油浴等加热。F.在蒸发、蒸馏或加热回流易燃液体过程中，分析人员决不能擅自离开。G.实验室内不宜存放过多的易燃品。H.不应用具有磨口塞的玻璃瓶储存爆炸性物质，以免关闭或开启玻璃塞时因摩擦引起爆炸。必须配用软木塞或橡皮塞，并应保持清洁。I.不慎将易燃物倾倒在试验台或地面上时，必须：ａ．迅速断开附近的电炉、喷灯等加热源；ｂ．立即用毛巾、抹布将流出的液体吸干；ｃ．室内立即通风、换气；ｄ．身上或手上沾有易燃物时，应立即清洗干净，不得靠近火源。4.7.1.2预防化学反应热起火和起爆A.分析人员对于要进行的试验，须了解其反应和所用化学试剂的特性。对有危险的试验，要准备应有的防护措施及发生事故的处理方法。B.易燃易爆物的试验操作应在通风橱内进行，操作人员应戴橡皮手套、防护眼镜。C.在未了解试验反应之前，试料用量应从最小开始。D.及时销毁残存的易燃易爆物。4.7.1.3预防容器内外压力差引起爆炸A.预防减压装置爆炸，减压容器的内外压力差不得超过一个大气压。B.预防容器内外压力增大引起爆炸的措施：ａ．低沸点和易分解的物质可保存在厚壁瓶中，放置在阴凉处。ｂ．所有操作应按操作规程进行。反应太猛烈时，一定要采取适当措施以减缓反应速度。ｃ．不能将仪器装错，使加热过程中形成密闭系统。ｄ．对有可能发生爆炸的试验一定要小心谨慎，严加管理、严格遵守操作规程，绝对不允许不了解试验的人员进行操作，并严禁一人单独在实验室工作。4.7.1.4实验室灭火灭火的原则是：移去或隔绝燃料的来源，隔绝空气、降低温度。对不同物质引起的火灾，采取不同的扑救方法。a.防止火势蔓延,首先切断电源、熄灭所有加热设备；快速移去附近的可燃物；关闭通风装置，减少空气流通。b.立即扑灭火焰、设法隔断空气，使温度下降到可燃物的着火点以下。c.火势较大时，可用灭火器扑救。二氧化碳灭火器：适用于扑救电器、油类和酸类火灾，不能扑救钾、钠、镁、铝等物质火灾，因为这些物质会与二氧化碳发生作用；泡沫灭火器：适用于有机溶剂、油类着火，不宜扑救电器火灾；干粉灭火器：适用于扑灭油类、有机物、遇水燃烧物质的火灾。4.8常见的化学毒物及中毒预防和急救实验室中引起的中毒现象有两种：一是急性中毒；二是慢性中毒，如经常接触某些有毒物质的蒸汽。4.8.1急救措施：a．立即将中毒者抬到空气新鲜处，注意保温，勿使受冻；b．呼吸衰竭者立即进入人工呼吸，并给以氧气，立即送医院。B.CL2CL2为草绿色气体，比空气重2.49倍，一旦泄漏沿地面流动。CL2是强氧化剂、溶于水、有窒息臭味。一般工作场所空气中含氯不得超过0.002mg/L。含量达3mg/L时，呼吸中枢突然麻痹、肺内引起化学灼伤而迅速死亡。C.H2SH2S为无色无味气体，具有腐蛋臭味，对空气相对密度为1.19。H2S使中枢神经系统中毒，使延髓中枢麻痹、与呼吸酶中的铁结合（生成FeS沉淀）使酶活动减弱。H2S浓度低时，头晕、恶心、呕吐等，浓度高或吸入大量时，可使意识突然丧失、昏迷窒息而死亡。因H2S有恶臭，一旦发现其气味应立即离开现场，对中毒严重者及时进行人工呼吸、吸氧、送医院。D.氮氧化物氮氧化物主要成分是NO和NO2。氮氧化物中毒表现为对深部呼吸道的刺激作用，能引起肺炎、支气管炎和肺水肿等。严重者导致肺坏疽，吸入高浓度氮氧化物时，可迅速出现窒息、痉挛而死亡。一旦发现中毒，要立即离开现场、呼吸新鲜空气或吸氧，并送医院急救。4.8.2.酸类H2S04、HNO3、HCl这三种酸是化验室最常用的酸。受到三酸蒸汽刺激可以引起急性炎症。受到三酸伤害时，迅速用大量水冲洗，然后用2%的小苏打水冲洗患部。4.8.2.3碱类NaOH、KOH它的水溶性有强烈腐蚀性。皮肤受到伤害时迅速用大量水冲洗，再用2%稀醋酸或2%硼酸充分洗涤伤处。4.8.3氰化物、砷化物、汞和汞盐a.氰化物：KCN和NaCN属于剧毒剂，吸入很少量也会造成严重中毒。发现中毒者应立即抬离现场，施以人工呼吸或给予氧气，立即送往医院。b.砷化物：As2O3、Na2AsO3、AsH3，发现中毒时立即送往医院。c.汞和汞盐、HgCl2、Hg2Cl2，汞和HgCl2的毒性最大，发现中毒时立即送往医院。4.8.4有机化合物的种类很多，几乎都有毒性，只是毒性大小不同。因此在使用时必须对其性质详细了解，根据不同情况采取安全防护措施。a.脂肪族卤代烃短期内吸入大量这类蒸汽有麻醉作用，主要抑制神经系统，刺激粘膜、皮肤以至全身出现中毒症状，这类物质对肝、肾、心脏、有较强的毒害作用。b.芳香烃有刺激作用，接触皮肤和粘膜能引起皮炎、高浓度蒸汽对中枢神经有麻醉作用。大多数芳香烃对神经系统有毒害作用，有的还会损伤造血系统。急性中毒应立即进行人工呼吸、吸氧、送医院治疗。c.致癌物质某些物质在一定条件下诱发癌症，被称为致癌物质。以下物质有较明显的致癌作用：多环芳烃、3，4苯并芘、1，2苯并蒽、亚硝酸氨类、α-萘氨、联苯氨、砷、镉、铍、石棉等。在使用这些物质时必须穿戴工作服、手套、口罩，避免进入人体。危险化学品管理员岗位职责为了严格加强化学危险品的管理工作，确保安全和保证工作的正常进行，特制定以下管理人员岗位职责一、严格化学危险品存、出库手续，做到账物相符，发现差错，及时查明原因并予以纠正。二、危险化学品要严格执行双人、双锁制度。三、存放易燃易爆品的库房，应有良好的通风条件，夏季应采取降温措施，要求库房温度不超过30度。四、经常巡视化学危险品仓库及周围环境，严禁明火，电气设备防爆，消除事故隐患。五、严格遵守作息时间，遇有意外情况，及时向领导及主管部门报告。化学危险品安全事件应急预案为了有效预防实验室污染，有效应对实验室突发污染事件，保证实验结果的科学准确，保障实验工作人员的健康、生命财产安全，防止实验室污染对周围环境造成严重污染，加强检验工作的质量控制和实验室的管理，根据《中华人民共和国安全生产法》、《环境保护法》、《危险化学品安全管理条例》和《国家安全生产事故灾难应急预案》等有关法律法规，特制定本预案，确保一旦发生实验室污染事件及安全事故时，能及时、规范、科学、迅速有效地控制。一、适用范围本预案适用于检验科发生的、与实验室安全相关的、危害科室工作人员健康以及社会公众健康和社会稳定的所有事件。主要包括：1．有毒有害化学试剂的实验室污染事件；2．工作人员受到实验室内有毒有害化学试剂的侵害；3．有毒有害化学试剂被泄漏出实验室事件。4．由于停电、火灾等不可预测因素所引起的实验室其他污染事件。当出现以上适用范围中的任意情况，启动本预案。二、应急管理小组有化学危险品安全事件应急管理小组，科主任任组长，制定实验室安全防护指导方针，规划对实验室的硬件建设、组织实施科学管理。在实验室化学危险品安全事件发生时，决策指挥，调动人员，全面部署。发生突发事件后应急处理小组全体成员，应立即按实验室污染突发事件处理的技术规范，采取有效措施控制事件、调查原因，减少人员伤亡和财产损失。三、预防措施1．加强实验室标准化建设，对实验室设备的配置、个人防护和实验室安全行为应按《实验室生物安全通用要求》做出明确规定。2．建立有毒有害化学试剂专库，对于剧毒化学品建立严格的监督管理制度。3．增强安全意识，合理完善实验室安全的各项规章制度，消除安全隐患。实验室工作人员应严格按照操作规程和技术规范开展工作。4．提高警惕，加强安全保卫，防止不法之徒盗窃有毒有害化学试剂，用于对人群进行化学恐怖攻击，对公众健康产生严重损害，影响社会稳定。5．建立有效的预警机制，为各种有毒有害化学试剂建立档案和使用纪录，填写准确。每次使用后及时登记，发现遗失或被盗，立即报告（见处理程序）。2．建立检验科工作人员健康档案，定期体检。发现与实验室安全事故有关的人员伤害应立即报告。3．定期开展自查，及时发现安全隐患，发出预警通报。四、应急控制措施1.对实验室安全事件综合评估1.1流行病学调查包括事件发生的原因、接触人员的发病情况、引起疾病流行的可能因素等。1.2对污染的物品、区域、侵害的人员进行采样和检测，以确定事件的性质与危害。1.3对污染区及其周围的地区进行卫生监测。对于有毒有害化学品、放射源的丢失或被盗事件，应监测生活资源受污染范围和严重程度，现场调查和取证人员应采取适宜的防护措施。2.现场控制措施2.1根据实验室安全事件发生的规模、危害的程度，可能波及的范围，封闭或封锁相关实验室或实验区。2.2对于受到实验室安全事件影响的病人实行就地报告，通过“绿色通道”送至实验室人员感染救治点。对于事件中的高暴露人群根据实际情况进行预防性服药、留检、医学观察或隔离。在可能波及的范围内，开展疑似病例的搜索，开展传染源、传播途径及暴露因素的调查。3．对于查明的有毒有害化学品污染的物品要对其进行封存和销毁，紧急封闭公共饮用水源等公众共用设施。4．对受到污染实验室等所有场所、物品等进行消毒处理，具体方法参照《消毒技术规范》。5．出现大量或毒性极大的有毒有害化学试剂丢失、并有迹象出现严重危害公众健康事件时，应立即上报有关部门，必要进行人员疏散。3.追踪监测追踪事件可能波及的地区的高暴露人群，开展主动监测工作，做到早发现、早报告、早隔离、早治疗。4.上报与部门协调及时上报，报告程序按照《中华人民共和国传染病防治法》、《突发公共卫生事件应急条例》的有关规定。对于有毒有害化学试剂丢失的事件，立即上报公安部门，并与相关部门密切配合，尽快查明下落。对于受到侵害事件的实验室人员，积极与医疗部门协调，提供有关资料，尽早确诊，尽早治疗，把危害降低到最小。五、应急处理程序1.一般化学性污染应急处置措施1.1如果实验室发生有毒、有害物质泼溅在工作人员皮肤或衣物上，立即用自来水冲洗，再根据毒物的性质采取相应的有效处理措施。1.2如果实验室发生有毒、有害物质泼溅或泄漏在工作台面或地面，先用抹布或拖布擦拭，然后用清水冲洗或时用中和试剂进行中和后用清水冲洗。1.3如果实验室发生有毒气体泄漏，应立启动排气装置将有毒气体排出，同时开门窗使新鲜空气进行实验室。如果发生吸入毒气，造成中毒应立即抢救，将中毒者移至空气良好处使之能呼吸新鲜空气。1.4经口中毒者，要立即刺激催吐，反复洗胃，洗胃时要注意吸附、微酸和微碱中和、水溶性和脂溶性以及保护胃黏膜的原则。2、严重化学性污染应急处置措施按照《中国公共卫生突发事件调查处理》第二章第四节急性化学性伤害调查处理的方法进行处置。六、保障措施1．技术保障：加强科学研究，提高科技含金量，强化实验室规范化建设。2．人员培训：加强对涉及实验室安全的监测与预警、疫情分析评估、流行病学调查、消毒隔离技术等方面的业务培训。加强实验室工作人员在法制化管理和法律责任方面的培训。3．监督检查：实验室要定期自查，建立实验室检查制度。4．应急演练：应急演练工作每两年不少于1次。演练工作应根据性质的不同分类进行。检验科消毒隔离制度1、工作人员进入工作区须穿工作服，遵循标准预防的原则，接触检验标本时，须戴手套；接触特殊或具有甲类、乙类传染性的标本时，还须穿隔离衣、防护靴、戴口罩，并随时更换，及时进行消毒灭菌；非工作人员不得进入实验室。2、严格执行无菌操规程，静脉采血必须一人一针一管一巾一带一用一消毒；微量采血应做到一人一针一管一消毒，对每位病人操作前后行手卫生；无菌物品如棉签、碘伏等及其容器应注明开启日期并在有效期内使用，使用后的废弃物品，应高压锅消毒后按感染性废物处理，不得随意丢弃。2、检验科应分清洁区、半污染区、污染区。（1）清洁区应每天开窗通风换气，湿式清洁台面、地面1次。（2）半污染区、污染区在每天开始工作前和结束工作后，台面、地面应用500mg/L的含氯消毒液擦拭1次，若发生标本外溢、溅泼于表面，应立即用消毒液消毒，用1000mg/L～2000mg/L含氯消毒液浸过污染表面，消毒30min～60min，再进行擦拭清洗，各区清洁用具不能混用。3、使用紫外线灯进行空气消毒；传染性的标本应在生物安全柜内进行。4、各种被微生物污染器具应及时消毒，灭菌后再清洗，废弃标本应高压锅消毒后按感染性废物再处置。5、废弃标本及容器的消毒处理（1）废弃标本如尿、胸水、腹水等应先进入预处理机器后，再进行医疗废水处理。（2）盛标本的容器，若为一次性使用的应分类收集，集中无害化处理；再次使用的可用1000mg/L含氯消毒液浸泡2h-6h后流水刷洗，沥干；用于微生物培养的，用高压锅灭菌后备用。检验科医院感染预防与控制制度1、建立健全本科室医院感染管理制度及个人防护和生物安全管理制度，并落实。2、布局合理，工作区与生活区分开，设置专门的清洗消毒间并有明显的标志；临床微生物室应设置门禁开关，入口处有生物危险标志，限制与实验无关人员进入。每个工作区设有流动水和非手触式洗手设备、手消毒用品，操作完毕后及时进行手的清洁与消毒。3、微生物实验室必须保持清洁，每天清洁、消毒2次。微生物实验室应配备空气消毒设备，并按要求记录。4、工作人员进入工作区须穿工作服、戴工作帽，必要时穿隔离衣、胶鞋，戴口罩、手套，严格执行检验科操作规程。保持室内清洁卫生，每天对空气、各种物体表面及地面进行保洁处理，湿式清扫，遇有污染时立即消毒、清洗。5、必须使用具有国家规定资质的一次性检验用品，并在有效期内使用，且不得重复使用；存放时须拆除外包装后，方可移入无菌物品存放柜，使用后按《医疗废物管理条例》规定进行无害化处置。6、使用中消毒液保持有效浓度，根据其性能定期监测（如含氯消毒液等每日监测）；定期对消毒灭菌效果进行监测，监测符合《医院感染管理办法》细则。7、严格执行无菌技术操作规程，静脉采血必须一人一针一管一巾一带；微量采血应做到一人一针一管一片（玻片）；报告单应消毒后发放。8、无菌物品与非无菌物品分开存放，灭菌物品包外贴指示胶带，并标明灭菌日期、失效日期、操作人员姓名及无菌包名称等。9、废弃的病原体培养基，菌种、毒种保存液等，必须就地消毒灭菌，按医疗废物管理的有关规定密闭转运、无害化处置。试剂耗材管理制度一、目的1、规范检验科常用试剂、质控品、标准品、实验耗材等的申请、采购、验收、保存、管理程序，确保检验科能持续选择并使用合格的产品并得到及时可靠的服务保证。避免因使用不合格试剂、过期试剂或试剂短缺影响检验质量，从而保证检验工作正常、检测数据准确可靠。2、适用于常用试剂、质控品、标准品、实验耗材等的采购、验收、使用管理以及对外部服务的评价。二、范围本科室试剂及耗材的管理。三、权责责任科室：检验科。1、各专业组根据工作需要，向科室试剂和耗材管理员提出试剂、质控品、标准品、实验耗材的采购申请。2、科室试剂和耗材管理员依据库存量及上月工作量对各组申请进行初步审核。3、科室主任对采购申请进行审核和批准，并上报设备科，由设备科进行采购。4、由科室试剂和耗材管理员同设备科人员一起对所到试剂及耗材负责验收。5、实验室管理层组织对供应商进行评价。6、科室试剂和耗材管理员负责试剂、耗材的验收，并通过电子库存控制系统对试剂和耗材进行出入库管理。四、参考文献1、《医疗机构临床实验室管理办法》（卫医发〔2006〕73号）2、《全国临床检验操作规程》（第四版）五、政策1、试剂及耗材管理1.1各专业实验室应根据各自的工作需要，以保证检验质量和节约开支为原则，有计划地申购试剂（尽量以仪器配套试剂为主）。申购试剂需经科主任统一，并报经相关部门审批。1.2确定专人负责试剂的管理，做好试剂的验收、入库、分类保存、出库、清点盘存、试剂报废等工作，并做好相应记录。做到账册与实物相符。1.3试剂验收时需核对试剂规格、批号、数量等，检查试剂盒是否破损、溢出等，严把质量关。1.4试剂管理人员按期统计各专业实验室所需试剂，结合库存，制定试剂申购计划。1.5所有试剂须来源正规，证照齐全，质量保证，无过期试剂。1.6各专业组要做好试剂的请领、保存、使用、检查工作，并做好使用记录。不得使用变质、过期试剂。1.7所有试剂按要求分类保存。易燃易爆品要远离火源、水源，强酸强碱品需单独妥善保存，并标识明确，出入库及使用要有记录。1.8所有试剂须质量保证，对变质、过期试剂要有报废、处理记录。1.9每天需检查试剂保存冰箱温度并记录。2、工作程序2.1申请采购购买试剂、耗材，由专业组填写检验科耗材申购表（月计划表）及检验科试剂申购表（月计划表），并清楚、详细地描述技术要求，包括种类、生产厂家、供应商、规格、数量等信息，由试剂和耗材管理员初步审核汇总后交检验科主任审核批准。2.2供应商的评价2.2.1每年1次对提供试剂、耗材的供应商（包括生产厂家和经销商）进行评价，由实验室管理层对其进行调査，并将调査结果记录于供应商评价表中，作为管理评审的一部分。对供应商的评定等级采用“优”、“良”、“一般”、“差”。由科室主任签署意见后决定是否可列为合格供应商。2.2.2供应商的评价应包括供应商的资信能力；供应商的质量保证能力；技术支持能力；产品的质量认证或认可情况及价格；交货情况；服务情况，如服务的及时性；经销商要有厂家的授权资质。2.2.3实验室管理层及时将评价结果反馈给供应商，并记录供应商的回复信息，与供应商及时沟通，促进长期友好合作关系。2.2.4由实验室管理层将合格的供应商进行登记。3、采购管理3.1院设备科按相关规定实施采购。3.2设备科及检验科应按照检验科耗材申购表（月计划表）及检验科试剂申购表（月计划表）中要求的交货日期控制采购进度,如有延期，需及时通知检验科试剂和耗材管理员。4、试剂、耗材的验收4.1检验科所使用的试剂均应有“三证一照”：即国家食品药品监督管理局(SFDA)产品。注册证、生产许可证、公司经营许可证、营业执照。设备科应核对以上证件的有效期并复印保存。4.2设备科和检验科试剂和耗材管理员核对发票或送货单的品名、数量、规格、价格等是否有误；检验科试剂和耗材管理员应检査试剂、耗材有无出厂检验合格证；验收试剂、耗材的批号、有效期是否符合要求；外包装的完整性和运输条件是否符合试剂允许的条件；要求冷冻保存的试剂开箱验货时，包装内应有未融化的干冰或冰袋。如不符合要求，应拒收。4.3对可能影响检测质量的试剂（有机溶剂、化学药品试剂除外），各专业组长负责安排人员对其产品进行验证。验证可通过检验质控样品、标准物质，提供量值溯源，或通过验证供应商对其质量管理体系的符合性声明进行，如提供质量认可证书、不确定度等。所有检测试剂验证质量合格后，方可用于患者标本检测。4.4验收后，由试剂和耗材管理员将之纳人电子库存控制系统，将结果记录于检验科试剂入库登记表或检验科耗材人库登记表中。5、供货清单的建立检验科试剂和耗材管理需建立相关试剂、耗材的清单，内容包括批号、实验室接收日期、材料投入使用日期。6、试剂、标准物质、耗材的领用各专业组根据工作需要，填写检验科试剂出库登记表或检验科耗材出库登记表，由专人向试剂和耗材管理员按规定领取试剂、耗材。试剂和耗材管理员每月月底应盘点试剂库存，并交由各专业组长以便提前订购下月试剂。7、试剂、标准物质使用管理7.1试剂未开封前按试剂盒标识的保存条件和保存期限进行保存。7.2试剂开封后，在试剂包装/瓶上注明开封日期，并在试剂说明书标注的效期内使用，并填写试剂使用登记表。7.3试剂一旦开始使用，应严格按说明书提示的时间执行。如不能在短期内用完，应妥善保存。7.4标准物质使用人在使用前，要仔细阅读标准物质所附证书内容，了解量值特点、化学组成、稀释方法、基体和标准值的测定条件，并填写使用登记表。用于室内控制的标准物质，使用人员要在规定期限内，将测定值及质控图上报质量监督员，专业组组长应对测定结果进行评价、存档。7.5自配试剂的管理。检验科根据实际工作需要，可能会有少量的自配试剂。该试剂的配制方法应在作业指导书中说明，配制完成后需要注明名称、配制人、配制日期和有效期等。7.6报废试剂的管理。由于试剂超过有效期或其他客观原因导致试剂报废时，需填写试剂报废申请表，经检验科主任批准后方可报废。六、教育培训1、科室在职人员自学或集中组织学习。2、新入职人员在上岗前自学。七、审核检验试剂与校准品使用登记制度一、目的规范检验试剂与校准品的使用和登记，保证检验试剂与校准品质量，避免检验试剂与校准品的浪费。二、范围检验科试剂及校准品的使用和登记管理三、权责责任科室：检验科。四、参考文献1、《医疗机构临床实验室管理办法》（卫医发〔2006〕73号）五、政策1.检验试剂与校准品的使用必须具备临床检验工作资格，非检验人员不得擅自使用。2.使用检验试剂与校准品必须如实填写试剂与校准品出入库登记表，以便清点检查库存情况同时在包装盒上写明启用日期。3.从事检验工作的人员要掌握实验操作基本知识，认真阅读试剂与校准品使用说明书的相关要求，服从实验室管理人员的安排和指导。4.使用试剂和校准品过程中，必须严格按实验操作规程操作，所用试剂、质控物、校准物为冻干品，需按工作实际需要提前复溶，分装在-20℃冰冻保存。各实验室人员操作中要严格执行《试剂管理制度》、《生物安全管理制度》。5.实验室结束后，应将试剂与校准品放入指定冰箱或指定位置储存。6.工作完成后检查实验室污染情况，造成试剂或校准品污染的应立即进行清洁处理并做相应的记录。7.各实验室负责清点试剂与校准品，库存不足的及时申请补充，过期失效的及时清理。8.试剂管理员负责定期检查《试剂出入库登记表》，并统计试剂与校准品的使用和库存情况，发现使用或登记中存在问题的及时向相关责任人反馈并协同解决。六、教育训练1、科室在职人员自学或集中组织学习。2、新入职人员在上岗前自学。七、审核实验室安全制度1目的按照国家颁布的条令、法规和单位制定的安全生产工作管理规定，保障工作人员、病人和进入临床实验室人员的安全，保证仪器设备、有毒和易燃、易爆试剂的安全使用，保证工作人员在安全的环境和条件下完成日常工作。2适用范围适用于检验科各专业实验室。3相关程序3.1各实验室应建立安全管理制度，实行实验室安全事故责任负责制。实验室员工应自觉贯彻执行国家有关实验室安全的法律法规。3.2实验室产生的一切医疗废弃物不准乱丢乱放，必须按规定分为感染性废弃物及化学性废物，分别装入医疗废弃物专用包装容器内，不能混合收集。同时加强医疗废弃物管理知识的宣传和培训工作。3.3化学性废弃物中大批量的废化学试剂、废消毒剂应由专门机构处置。3.4医疗废弃物中HIV抗体可疑阳性标本等高危险性废弃物，首先在生产地点进行压力蒸汽灭菌或化学消毒处理，然后按照感染性废弃物收集处理；血液污物的处理：临床血标本处理必须在指定的场所进行，处理后的血样必须置于专用污物桶（含有去污剂），定期专人处理。3.5已放入包装袋或容器内的感染性废弃物、病理性废弃物、损伤性废弃物不得取出；盛装的医疗废弃物达到包装物容器的3/4时，应使用有效的封口方式，使包装物或容器的封口紧密、严密。3.6盛装医疗废弃物的包装物、容器在使用前应仔细检查，完好无损才能使用。包装物或容器的外表面被感染性废弃物污染时，应对污染处进行消毒处理或增加一层包装。3.7盛装医疗废弃物的每个包装物、容器外表应当有警示标识，在每个包装物、容器上应系上中文标签，中文标签的内容包括医疗废弃物生产单位、生产日期、类别及需要特别说明情况的等。3.8实验室收集的医疗废弃物每天定时由专人收送，用密封车送到院内医疗废弃物存放点。双方要对医疗废弃物进行交接、记录、签收（类别、数量、包装是否合格）。3.9严禁买卖、转让医疗废弃物；严禁医疗废弃物丢失、泄露。发生意外流失应向医疗废弃物管理委员会报告并尽快设法追回。发生泄漏时应立即设置隔离区，采取有效措施防止扩散并进行消毒或无害化处理。3.10实验室应确定专人定期定时对本室医疗废弃物管理情况进行督促检查，并做好记录或登记备查。3.11水、电安全使用。科室用电负荷由电工负责，防止超负荷工作；所有电插座必须安全接地；对大型贵重仪器应根据仪器设备的要求和工作性质配备稳压器或不间断电源；使用电路时一定要有人看守；使用高压灭菌器时，一定要遵守操作程序，以防爆炸；做好科室设备、物品管理，注意安全防盗。3.12使用强酸、强碱、腐蚀、有害、易燃、易爆品时，应在适当的环境中正确操作，防止腐蚀、灼伤、中毒、水灾和爆炸等事件的发生。3.13对工作中可能发生的意外事故，如触电、失火、割伤、刺伤、烧伤、中毒等，应有应急处理预案。3.14各科室保持走廊通道畅通，便于火警时人员安全撤离，应备有足够数量的防火设施及灭火器。3.15凡违反本制度者，按医院有关规定处理；情节恶劣、后果严重者，将给予行政处理，甚至追究法律责任。检验科管理制度1目的保证实验室工作有章可循。2适用范围本程序适用于实验室人员、急诊工作人员工作期间。3职责3.1实验室必须保持肃静、文明、整洁的工作环境和良好的次序。3.2在实验室进行的教学、科研工作，必须纳入计划，统一安排。3.3使用仪器设备，必须严格遵守操作规程，执行登记制度。如出现的责任事故，应及时上报。3.4非实验室人员不得进入实验室，不允许使用实验室的仪器设备，外单位需要在实验室内作实验，需经主管部门同意后方可进行。3.5加强科学管理，完善管理制度，结合本室情况制定仪器设备、器材的维护、保养、使用细则。3.6严格按各种设备作业指导书执行。3.7实验室人员必须坚守工作岗位，切实做好防火、防爆、防水、防盗等安全工作。临床用血管理委员会工作制度（一）临床用血管理委员会认真贯彻落实《中华人民共和国献血法》、《临床输血技术规范》和《医疗机构临床用血管理办法》，并以此作为法律依据和行动指南。（二）组织学习、贯彻执行有关血液方面的法律、法规，依法加强对临床用血的质量管理，提高全院医护人员的法律意识和对加强血液管理重要性的认识。（三）大力宣传《中华人民共和国献血法》，动员和鼓励医院职工积极参与献血活动，保障临床用血安全和需要。（四）制定相关管理制度，保障临床安全、合理用血，防范各种差错事故的发生。（五）加强经血液传播和感染疾病的监测和管理，根据医院感染管理要求，制定相关规定，做好血液筛选、检测及输血后的反应观察，严防差错发生及不良反应的预防处理。（六）加强临床输血的技术指导、监督管理、疗效、质量评估，确保输血安全、合理、有效。（七）对在临床用血过程中出现的问题、差错进行讨论分析，确定责任程度和责任人，并制定相应的改正、补救措施。（八）制定院内各种血液成份与安全输血的医疗政策。（九）评估输血治疗效果。讨论重大输血疑难病例。（十）协调血库与各科室有关输血工作事宜。（十一）分析、评估输血不良反应和输血后传染病发生原因。（十二）定期组织分析、评估特殊输血病例或不合理输血病例。（十三）组织专家对重大输血差错、事故进行鉴定，并向医院提交总结性报告和结论。（十四）监督血库的日常业务工作，促进输血新技术的推广和运用。（十五）每年组织召开年度工作会议，总结本年度医院临床用血情况并布置来年计划。临床输血会诊与联系管理制度(一)随着医学不断进步，输血医学已成为一门独立的学科，输血服务成本不断提高，系统风险逐步增大，需通过输血的专业及规范化管理以不断提高输血服务水平，做好输血会诊及成分特异性输注等工作，将成为其主要手段之一。（二）输血科（血库）应积极参与输血病例会诊，进行输血前健康教育，阐明输血对医疗的重要性及其危险性；严格控制输血适应症，降低不必要输血，根据输血史及临床指标等选择输注方法、种类、剂量、相关标准等，规范输血不良反应的检测及治疗，达到科学、规范、安全的总要求。（三）医院输血服务应由交叉配血等转向临床提供与输血相关的医疗咨询、参与输血方案的制定、协助疑难疾病的诊断等，以保证输血安全。（四）临床输血会诊内容主要包括：1、需大量输血患者，大于1600毫升者；2、自体输血（如：储存式自体输血）3、发生输血引起的溶血性输血反应等；4、稀有血型；5、产科及儿科的特殊及复杂输血；（五）会诊应及时，输血医师要具备良好的业务素质。输血医师根据输血要求及患者各项指标，提出输血治疗方法及最佳成分血的种类、制备方法、输注标准等，阐明治疗可能达到的效果，并保证成分血质量及符合血液发放规则。（六）临床医师应掌握现代输血技术及控制输血适应症，与输血医师共同协商并严格执行规章制度。（七）临床输血会诊形式包括检验科血库医师会诊、多学科医师会诊、各级领导及专家参与的医院输血管理委员会大会诊。血库人员培训与考核制度为不断提高医务人员临床输血技能、补充临床输血新知识，掌握国家相关法律法规，把“严格要求、严密组织、严谨态度”落实到各项工作中的要求，保障临床用血安全，特制定本制度。（一）培训内容1、《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》等临床输血相关法律法规。2、本院编制的临床输血相关的各项规章、制度、流程及应急预案等。3、输血新技术新方法、疑难问题的解决方法经验分享、病例分享等。（二）培训组织由医务科、护理部、检验科血库共同根据具体培训内容组织对相关人员的培训、考核的实施工作。针对培训对象的不同，培训考核内容有所侧重，必要时邀请院外知名专家进行授课。（三）培训对象1、对每年新进院医疗、护理及医技人员在岗前培训课程中安排1～2学时进行有关输血知识的培训。2、在职医务人员采用定期或不定期的方式，每年1～2次，每次1～2学时。培训不一定采用专场专题的形式，可以与其他培训的内容共同进行。（四）培训计划1、每年由检验科血库拟定培训计划，每年1-2次，交医务科审核。2、培训计划审核通过后由医务科组织实施。（五）考核1、可以设输血知识的专场考试，也可以与其他专业的考试内容共同进行，但与输血有关知识考试的场次每年不少于2次。2、45周岁以下人员必须参与考核，培训与考核的情况记入个人继续教育档案，并酌情与个人绩效考核挂钩。3、医务科每季度抽查临床科室人员输血相关的知识，并把抽查结果计入科室的绩效分数（五）各相关临床科室的科主任作为本科室临床输血知识培训与考核工作的负责人，要密切配合做好相关工作。对科内组织的培训与考核情况应及时在有关文档中记录。血液储存和出入库管理制度根据《中华人民共和国献血法》和《医疗机构临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》等法律法规相关规定，为保证血液制品质量，保证临床用血安全，结合我院实际情况，制定本制度。（一）输血科应统一使用重庆市**区人民医院储血点提供的血液制品，所有血液均使用输血管理系统软件统一管理。及时通过网络系统或电话与储血点联系预定血液，保证常规用血与特殊用血的需求。（二）根据以往临床用血统计数字，医院床位的增减度，合理制定贮血计划，保持一定库存量，定期进行分析，克服随意性与盲目性。输血科常规储存红细胞、血浆和冷沉淀，特殊及稀有血型血液成分需要提前预约。库存血量最好保持至少三天的用血量，按临床用血计划进行贮血。根据医院床位数与手术量设定常规红细胞储血量与最低血量警界线（具体内容见《库存血预警机制》），同时依据《血液动态预警机制》及时处理，以确保临床急诊用血需求。（三）对血液中心发出的血液制品，应由经培训的人员领取，认真检查运输过程中冷链的运行情况，对血液制品逐袋核查验收，确定血液数量及质量无误后签收，并立即进行分类登记和电脑入库。血液应按品种、规格分类贮存，按保存日期的先后排列，分型存放。（四）血液入库前要认真验收核对。内容：运输条件、物理外观、包装是否合格，血袋是否有破损，标签字迹是否清晰、内容是否完整。标签上标明供血机构名称及许可证号、供血者条形码编号、血型、品种、血量、采血日期、成分制备日期、效期、储存条件等。（五）进入血库的血液，必须入库登记。登记内容：献血者条形码编号、血型、品种、血量、入库时间、入库人等。（六）血液按A、B、O、AB血型分类储存于血库专用冰箱或专用冰柜不同层内，标识明显。不同日期的血液依先后次序存放，整齐排列，不能倒置。（七）血库工作人员应当作好血液冷藏温度的24小时监测记录。全血及红细胞悬液保存温度为4℃±2℃，血浆和冷沉淀置-20℃以下，血小板保存温度22℃±2℃，轻振荡。每天按规定做好储血冰箱的温度监测工作。（八）贮血冰箱内严禁存放其他物品，每周消毒一次；储血室每日消毒一次；储血室空气及储血冰箱物表每月监测一次，必须符合要求，做好记录。（九）在血液贮存期出现血袋标签破损或血液质量问题以及保存过期时，由血库工作人员填写血液报废审批表，经血库负责人确认，科主任批准，即可作报废处理，并作好记录。血库工作人员应每日定期检查各项相关记录，发生问题时应及时向科主任和医务科报告，立即采取相应措施。（十）所有血液出库都必须要经过输血管理系统逐袋扫描出库，如遇停电等特殊情况，可手工填写配发血记录单，事后及时在输血管理系统中将血液出库。（十一）血库工作人员应严格按照SOP进行交叉配血试验，按要求复查血型，并对血液外观进行检查，确认合格由配血者和复核者共同签名方可发出，由配血者承担主要的法律责任，复核者承担次要法律责任。一人单独值班时自我复核。（十二）各临床科室取血者应使用专用取血箱转运血液。发血时，血库工作人员应与取血者双方共同认真核对受血者姓名、性别、床号、住院号、血型及相容性检测结果、献血者血袋号、血液品种、血量等输血单上的各项目，确认无误后方可将血液发出。（十三）每天工作结束交接班清点血液数量，核对实际库存数量、记录数量、电脑储存数量三者是否一致，作好交接记录，做好血液交接工作。血液贮存质量监测与信息反馈制度为了提高我院医疗质量，保证临床输血安全。根据《医疗机构临床用血管理办法》和《临床输血技术规范》等有关文件，现制定我院血液贮存质量监测与信息反馈制度。（一）全血、血液成分出入库前要认真验收核对，并记录。内容：运输条件、物理外观、包装是否合格，血袋是否有破损，标签字迹是否清晰、内容是否完整。标签上标明供血机构名称、供血者条形码编号、血型、品种、血量、采血日期、成分制备日期、有效期等。（二）进入输血科的血液及成分，必须入库登记。（三）全血、成分血按A、B、O、AB血型分类储存于血库专用冰箱或专用冰柜不同层内，标识明显。不同日期的血液依先后次序竖置存放，整齐排列，以便发血时观察红细胞和血浆层界面。（四）红细胞类制品2～6℃保存，血浆和冷沉淀-20℃以下保存，血小板20～24℃振荡保存。（五）贮血冰箱需进行24小时温度监测，当贮血冰箱的温度自动控制报警装置发出报警信号时，要立即检查原因，及时解决并记录，如不能立即解决及时启用备用冰箱，必要时上报科主任和设备科。每天做好冰箱温度记录。（六）各类血液及成分严格按照规定储存期限保存，过期血一律不得用于临床，严格执行报废血的报批手续，并作好相关记录。（七）根据临床和库存需要，每天作好用血计划和预约血液工作，节约血液，避免浪费。（八）每天下班前，做好血液交接工作，核对实际库存数量、记录数量，作好交接记录。（九）贮血冰箱内严禁存放其它物品，冰箱每周消毒一次，冰箱消毒效果检测每月一次，菌落数<80cfu/10min或<200cfu/m3（培养皿90mm细菌培养），无霉菌生长。（十）必须随时储存足量的A、B、O、AB型血液，不能空库和缺型，随时保证临床用血需要。（十一）做好报废血液和医疗废物的处理工作，输血器械符合国家标准，“三证”齐全，一次性输血耗材进行无害化处理并有记录。（十二）妥善保存血液入库记录及资料，档案保存至少十年，并且有计算机管理设施用于血液管理。（十三）血库工作人员应根据血液贮存质量检测规范，做好各项记录。（十四）血库工作人员应每日定期检查各项相关检测记录，发生问题时应及时向科主任报告，立即采取相应措施。（十五）当有下列情况之一者，应及时与重庆市血液中心联系：1.标签破损、字迹不清；2.血液中有明显血凝块；3.血袋有破损、漏血；4.血浆呈乳糜状（暗灰色）或红色（溶血）；5.血浆中有大量气泡、絮状物或粗大颗粒；6.未摇动时血浆层与红细胞层的界面不清或交接面上有溶血；7.红细胞层呈紫色。（十六）当血液保存期过期时应按照医疗垃圾处理，做好报废血液和医疗废物的处理工作，做好相关记录。（十七）输血后的血袋应交回血库2～6℃保存至少1天，然后按照医疗垃圾处理。临床用血计划为完善我院血库的血液管理，根据《医疗机构临床用血管理办法》（卫生部令第85号）有关血液库存分级管理及库存预警的规定，加强血液库存科学管理，避免浪费资源保证临床用血的及时和用量，保证急诊用血的供应，经过临床用血管理委员会讨论制定本计划并与重庆市血液中心签订供血协议。（一）年、月用血计划：1、统计上一年每月的用血总量，各种血液制品的用量。2、统计上一年的成分用血率，总结归纳，提高成分用血。3、根据上一年以及我院每年业务增长情况制定当年各个月的用血计划表（具体见每年用血计划表）（二）日用血计划：1、血库工作人员应认真做好每天的用血计划，库存血液应尽量在2周内周转。常规临床用血库存，各种血型血液库存量为3（天）×上月平均每天用血量。血库工作人员根据血液制品的有效期可适当的调整库存量，每天检查库存并及时补充比例贮备，使供应不致脱节。2、紧急抢救用血时根据临床需求情况及时通知院办公室驾驶班工作人员到重庆市血液中心取血。3、血库工作人员要每天检查血液的有效日期，要先输接近失效日期的血液，如发现血液制品超过有效期，按血液制品报废制度处理。4、血库工作人员要做好交接班的血液清点登记。（三）特殊血液的计划用血：特殊血型（RH（D）阴性、小样血、洗涤红细胞等），需提前通知重庆市血液中心进行预约。（四）库存用血计划1.库存积压，血库应根据临床需求短期放开血液使用量。2.库存正常，血库按常态供应血液。3.库存偏少，血库应密切关注用血量的变化，适当增加血液储存量，并及时与重庆市血液中心联系加大供应量。4.库存紧缺，血库应尽快启动血液供应控制机制，对择期手术等非急救用血情况及时与相关临床科室沟通，建议暂缓或推迟手术，或动员家属互助献血，并及时与重庆市血液中心联系供血。5.严重短缺，血库应迅速启动血液供应应急预案，与重庆市血液中心联系采取血液调配等措施补充库存。库存血预警机制根据国家卫生和计划生育委员会相关文件规定，为保障临床用血需求及患者安全，根据重庆市血液中心制定的血液库存预警线，结合我院实际用血情况，现确定我院血液储量预警如下：（一）为了降低阶段性血液库存紧张或血液偏型给临床用血造成的不利影响，将有限的血液最大效率地利用，将血液预警机制分三个等级：Ⅲ级为轻度紧缺，以黄色预警，即血库血液的库存总量或某一血型库存量连续3天低于4倍日均发血量、或是重大突发事件可能影响临床急救用血时；Ⅱ级为中度紧缺，以橙色预警，即库存总量或某一血型库存量连续3天低于3倍日均发血量、或是重大突发事件可能影响临床急救用血时；Ⅰ级为严重紧缺，以红色预警，即库存总量或某一血型库存量低于日均发血量，或是重大突发事件已经影响临床急救用血时。（二）血液储存状态分级及预警线设置状态分级库存积压正常轻度紧缺中度紧缺严重紧缺库存预警线＞4倍日均用血量4倍日均用血量3倍日均用血量2倍日均用血量≤1倍日均用血量悬浮红细胞（U）A＞88642B＞88642O＞88642AB＞44321冰冻血浆(ml)A＞160016001200800400B＞160016001200800400O＞160016001200800400AB＞160016001200800400冷沉淀(U)A根据情况各血型库存8个单位BOAB（三）血库依据本库存预警信息及时处理1、库存积压：血库应减少或停止血液的预定，必要时上报科主任联系重庆市血液中心统一调配。2、库存正常：血库工作人员严格掌握输血适应症，保障临床用血需求。3、库存偏少：血库工作人员及时上报科主任，并与重庆市血液中心联系增加计划供血或调拨计划外血液，主动与临床科室联系