保健院规章制度医务科

目录第十章医疗工作医务科职责 5孕产保健部医疗质量与安全管理小组职责 7医务科质量控制小组职责及名单 8具体职责分工 12检验科质量与安全管理小组 12手术麻醉科工作常规一线岗位职责 14孕产保健部工作制度 18产房工作制度 19手术室工作制度 20麻醉科工作制度 23产科门诊工作制度 24分娩室工作制度 24儿童保健部工作制度 25儿童保健部门诊工作制度 27新生儿病室工作制度 27妇女保健部工作制度 28妇女保健部门诊工作制度 29人流室工作制度 31重点时段医疗安全管理制度 31乳腺保健工作制度 34阴道镜室工作制度 34妇科生殖道康复治疗室工作制度 35盆底康复筛查治疗室工作制度 35妇女保健部差错事故登记制度 36标本接收和处理工作制度 36病例讨论制度 37出院指导与随访工作管理制度及流程 38开具医嘱管理制度规范 40模糊不清、有疑问医嘱的澄清制度与流程 41紧急情况下口头医嘱制度与流程 42手术安全核查制度及流程 44手术风险评估制度与流程 47危急值报告制度与处理流程 48重大手术（包括急诊情况下）报告审批管理制度与流程 49急诊手术管理制度与流程 51术后管理制度与流程 53输血全过程血液质量管理制度 55转诊、转科制度与流程 59“三基三严”培训和考核奖惩制度 59医疗保健风险防范、控制制度 60高风险诊疗技术管理制度 71新技术新项目准入管理制度 74会诊制度 85出院、随访及复诊预约制度 85住院时间超过30天的患者管理与评价制度 88手术患者术前准备管理制度 89危急值报告制度 91医疗和公共卫生安全（不良）事件管理制度 94双向转诊、内部转介工作制度 100中医与西医临床科室会诊转诊制度 103手术分级管理制度 105手术治疗计划及方案管理制度 111重大、疑难手术报告审批制度 112急诊手术管理制度及绿色通道保障协调机制 115患者病情评估制度 118麻醉科麻醉医师分级管理制度与规范 122麻醉科麻醉医师分级权限管理流程图 126麻醉科麻醉分级授权与再授权管理制度 127输血科工作制度 130输血申请审核登记和用血报批登记制度 133输血前相关检查制度 135临床输血核对制度 137临床用血申请分级管理制度 139血标本管理制度 141输血前告知及同意书管理制度 144临床用血知识培训制度 145临床输血全过程质量管理制度 147临床输血信息反馈制度 150输血不良反应处理制度 152输血后血袋回收登记制度 155临床科室和医师合理用血评价和公示制度 156交叉配血管理制度 158临床用血管理制度 160工作环节交接制度 166输血申请管理制度 168RhD阴性及其他稀有血型的血液输注管理制度 171临床输血前评估管理制度 173临床用血后效果评价制度 17524小时紧急用血后勤保障制度 176围手术期血液保护输血技术管理制度 178特殊情况下紧急输血管理制度 180输血前核对制度 182安全输血制度 183急诊留观病人管理制度及流程 185住院病历管理制度 187病历书写基本规范管理制度 188病案室工作制度 202病案借阅管理制度 204病历封存、启封管理制度 206门（急）诊病历管理制度 207病案安全保障制度 208医疗数据统计制度 210急危重症优先处置制度 211胎盘、死胎、死婴处理制度 212胎盘处置管理规定 213医疗技术准入及监督管理制度 214医院外来短期工作人员管理规定 217继续医学教育管理制度 219投诉管理制度 221标本接收、登记和保存流程 224输血科输血不良反应调查流程 225输血全过程的血液管理流程 226特殊情况下紧急用药批准 227停电应急预案流程 228医疗保健服务转介流程 229手术安全核查流程 230手术风险评估流程 231危急值报告处理流程 232急诊手术流程 233医疗保健风险管理方案 234新技术新项目应用风险处置预案 243门诊高峰应急分流预案 245第十章医疗工作医务科职责一、医务科科长职责（一）在院长领导下，具体组织实施全院的医疗、教学、科研、预防工作。（二）拟订有关业务计划，经院长、副院长批准后，组织实施。经常督促检查，按时总结汇报。（三）深入各科室，了解和掌握情况。组织重大抢救和院外会诊。督促各种制度和常规的执行，定期检查，采取措施，提高医疗质量，严防差错事故。（四）对医疗事故进行调查，组织讨论，及时向院长、副院长提出处理意见。（五）负责实施、检查全院医务技术人员的业务训练和技术考核。不断提高业务技术水平。协助人事科做好卫生技术人员的晋升、奖惩、调配工作。（六）负责组织实施临时性院外医疗任务和对基层的技术指导工作。（七）检查督促各科进修和教学科研计划的贯彻执行。组织科室之间的协作，改进门诊、急诊工作。（八）督促检查药品、医疗器械的供应和管理工作。（九）领导医务科及所属人员的政治学习。（十）医务科副科长协助科长负责相应的工作。二、医务科科员职责了解、掌握各业务科室的工作，在医务科科长指导下开展各项具体工作事宜：（一）协助医务科科长协调、支持、检查和管理各业务科室开展专业技术工作，分析各科室的医疗质量管理情况。（二）协调重危病人的抢救、突发性事件的处理；具体实施医疗工作的内外联系；协助督促检查院感及传染病管理工作；办理医疗日常事务。（三）特殊病人（高干、外宾）诊治和院内外会诊的联系工作。（四）院外医疗任务和对上下级医疗单位的业务联系工作。（五）住院医师培训及进修医生管理工作。（六）协助处理医疗纠纷和医疗事故，对医疗事故、重大差错进行调查，参与组织讨论，作好善后工作。

孕产保健部医疗质量与安全管理小组职责一、在医院质量与安全管理委员会和相关职能部门的指导下，全面负责本科室的医疗、护理质量与安全管理工作。对本科室医疗和护理质量进行实时监控。二、根据医院质量与安全管理要求，结合本科室的质量管理特点，制定本科室质量与安全管理小组年度活动计划和年终总结，制定并完善科室质量与安全管理相关制度并督促落实。三、每月至少组织一次科室质量与安全管理小组活动，全面排查和梳理科室质量与安全隐患，查找质量与安全管理漏洞、薄弱环节；检查本科室诊疗常规、操作规范、医院规章制度、各级人员岗位职责的落实情况，对存在的问题提出整改意见，根据检查情况确定科室工作人员的奖惩，实现科室质量的持续改进。四、根据医院下达的质量管理目标，收集、整理和分析科室质量与安全管理相关指标与数据，并能够熟练掌握和灵活运用相关质量管理方法与工具进行科室的质量管理。五、认真贯彻落实医院有关质量与安全的相关要求，及时通报医院质量管理信息，严格执行各项核心医疗、护理制度，提高医疗质量，保障医疗安全。六、贯彻落实国家的法律、法规及医院的各项医疗质量管理规章制度，对科室医护人员进行医疗质量与安全教育，提高医护人员的医疗风险、安全责任意识以及质量管理理论和实际操作能力。七、每月由科室主任(护士长)主持召开科室质量与安全管理活动反馈。医务科质量控制小组职责及名单为落实医疗核心制度，提高医院医疗质量和安全、保证病历书写的内涵质量及医疗指标的完成，我科严格依照二甲医院评审标准要求，经科室研究决定成立医务科医疗质量控制小组。一、医务科医疗质量控制小组成员组长：医务科科长王道兰副组长：质控办主任谭容成员：董月秋李玲琳二、质量与安全管理目标

（一）本年度无医疗事故发生（二）医务人员持证执业率达100%（三）法律法规及医疗安全培训覆盖率100%（四）新技术、新项目审批100%（五）处方点评每月一次：（六）本年度无超手术权限手术：（七）非计划外再次手术审批率100%；（八）新技术、新项口开展伦理审核率100%三、督导检查内容及时限要求（一）督查医护技各科室实施医院《医疗质量与医疗安全管理与持续改进方案》的目标与要求，每月一次。（二）对医疗、护理重点部门、关键环节和薄弱环节进行定期检查，每周一次。（三）对医院核心医疗制度进行监管，每月一次。（五）医疗风险防范流程执行情况的督导检查，每月一次，（六）医疗技术监管。新技术新项目监管，临床科研项目中使用医疗技术的监管。实施手术、麻醉、腔镜诊疗等有创技术操作进行监管，以上均每半年一次。（七）对临床路径进行监管，每半年一次。（八）患者病情评估履行监管职责，每半年一次，（九）各科临床技术操作规范和临床诊疗指南以及药物临床应用指南进行监管，每半年一次。（十）激素类药物与血液制剂的使用监管，每半年一次。（十一）院内会诊的落实追踪与评价，每月一次。（十二）科室质量与安全小组进行督查，每月一次。（十三）对住院时间超过30天的患者进行监管，每半年一次。（十四）职能部门对手术资格分级授权管理有监督，每年一次。（十五）职能部门对患者病情评估及术前讨论进行定期督查，每月一次。（十七）职能部门对重大手术报告审批履行监管，职能部门对急诊手术管理履行监管，职能部门对杭菌药物临床应用履行监管。职能部门对手术记录与术后首次病程最监管。职能部门对手术后标本的管理进行监管。职能部门对术后患者的医疗、护理和其他服务进行监管，职能部门对手术后并发症的预防进行监管，以上均每半年一次。（十八）职能部门对科室质量与安全小组的活动进行监管，每季度一次。（十九）职能部门对非计划再次手术有检测，每半年一次。（二十）职能部门对麻醉医师授权情况有监督管理，每半年一次。（二十一）职能部门对患者麻醉前病情评估执行情况有监管、反馈与改进措施，职能部门对麻醉计划的实施履行监管。职能部门对手术安全核查的执行有检查、反馈与总结，职能部门对术中用血情况进行检查及反馈。以上每半年一次。四、质量与安全管理职责（一）在院长领导下，根据医院工作计划，结合医疗、医技工作实际，定期拟订医院医疗、业务工作计划，经院长、副院长批准后具体组织实施；定期总结医疗工作现状和对策，报院领导作为决策依据。（二）经常督促、检查医疗工作制度，医疗技术规范及操作流程、医疗、医技人员工作职责的贯彻执行情况，提高医疗质量和医疗技术水平；做好各科室间的协调工作。（三）制定医疗质量管理方案、标准和评价检查办法，报院长批准后组织实施。（四）及时对医疗事故进行调查，组织讨论，提出初步处理意见，报院医疗纠纷委员会审理。（五）了解或参加临床医疗科室开展的新业务、新技术，组织协调重大急重危患者的抢数、疑难患者讨论和审批、院内外会诊工作。（六）组织对全院医务人员进行业务培训、考核，做好资料的整理和保存。（七）组织实施对基层医院及临时性院外医疗急救任务。

儿童保健部医疗保健质量与安全管理小组成员及职责分工小组职务姓名职称职责组长杨海燕主治医师医疗质量及安全管理副组长牟燕主治医师‏协助组长管理医疗质量及安全管理工作李丹力护师张晓劲护师组员张德江主治医师负责儿童保健部院内的组织及管理，质量指标管理工作组员欧娅医师儿童保健门诊安全质量管理、诊疗规范及定期组织疑难病历讨论组员杨朝霞医师儿科门诊、急诊科医疗质量安全及核心制度和诊疗规范执行情况等工作

具体职责分工一、组长：负责儿童保健部质量安全管理工作，主抓医疗安全管理。二、副组长：协助组长管理儿童保健部质量安全管理工作。主抓辖区儿童保健管理。三、负责儿科住院部、儿科门诊、急诊科医疗安全管理工作，主要负责核心制度和诊疗规范执行情况检查与分析改进，定期组织开展疑难病例讨论。四、负责辖区及院内儿童保健工作的组织及管理，主抓保健质量指标管理，定期分析保健质量存在的问题。检验科质量与安全管理小组一、目的：为了促进创建工作的顺利实施并对科室存在的问题进行持续改进，提高科室检验质量、服务能力和保障医疗安全。二、组成：组长：徐忠淑成员：杨刚、杨艳秋、徐敏、周喜丽、任丹三、职责：（一）建立并运行检验科质量管理体系，负责检验科质量管理和监督工作。（二）负责对《检验科制度》、《SOP文件》、《质量手册》、《程序文件》、《质量控制流程》和《标本采集指南》等各种质量文件的编制、实施、审核和修改工作。（三）定期对各项工作中潜在的不合格因素提出整改、改进和效果评价。（四）负责检验科的安全管理。包括生物安全、实验室安全、医院感染管理安全等。（五）负责提高检验对临床、患者的服务水平。包括与临床、保健的沟通、投诉接待与处理、不良事件的上报、检验结果的解释等等。（六）负责对科室工作人员、新进人员的培训和管理，保证质量与医疗安全（七）督促科室人员执行各项规章制度、操作规范和登记、记录等。四、分工：组长：管理检验科全盘工作、制定和召开临床保健与检验科的协调会议、每月对不良事件进行分析总结并制定改进措施、对新技术和新项目的准入实行培训考核、对科室人员进行授权管理和能力评估。临检室责任人：周喜丽生化免疫负责人：徐敏分子生物室负责人：杨艳秋血库负责人：任丹各专业组长主要职责：室内质量控制的运行，室内质量控制失控的处理和总结，室间质评结果的上报及结果不符合项的分析和整改，仪器的维护、维修、校准记录，危急值报告管理，生物安全等工作，监督专业组内其他人员各项制度落实情况。手术麻醉科工作常规一线岗位职责一、作息时间(一)日常工作分为：常规手术白班、值班、听班、节假日应急听班(二)常规手术白班：1、7：55开始交班(一线麻醉医师7：40到各手术间做好术前准备)。没有特殊情况，8：15分前开始麻醉，直至当日手术间所有手术结束为止。2、一线麻醉医师在当日手术排出以后，到病房看第二天的病人。3、特殊危重患者原则上不得交接班。其它需要交接班的患者，交接班时必须详细，包括：患者病情、手术方式、术中情况、术中使用药物、液体情况、出血情况等、是否使用镇痛泵、毒麻药处方是否开具、麻醉仪器药品归还问题等。（三）值班：一线值班和二线值班均为24小时制。工作日为晨7：55开始交班：节假日、周末于晨8：00交接班。周五值班人员，次日上午在门诊人流岗位(节假日按照当时具体工作安排，值班人员轮门诊人流岗位)。（四）一线听班：正常安排常规手术麻醉，下班后无需在医院留宿(周末、节假日听班在院外随时待命)但必须保持手机24小时开机，听班人员接到任务电话后立即赶往科室，时间不得超过30分钟。（五)节假日应急听班：节假日若一线听班已经被叫后，因手术需要再通知应急人员，则通知节假日应急听班。节假日应急听班人员，必须保持手机24小时开机，听班人员接到任务电话后立即赶往科室，时间不得超过30分钟。二、常规手术麻醉工作流程(一)术前访视患者：1、每个手术间安排1名一线麻醉医师和1名二线麻醉医师，共计2名麻醉医师。其中普通患者的术前访视由一线麻醉医师负责，如有危急重症特殊患者、结合手术情况、患者一般情况、及术前准备情况对患者及手术做出全面的评估，一线麻醉医师如发现患者的手术风险大或遇到任何个人无法解决的问题，须在手术前日访视患者后及时向次日相应手术间的二线麻醉医师汇报(若相应手术间的二线麻醉医师休息，则向当日值班二线麻醉医师进行汇报)，由二线麻醉医师再次访视和评估，必要时和相关手术医师进行沟通。当日20：00点前须当面、电话或短信向相应二线麻醉医师汇报术前访视结果。2、如有患者手术当日入院，则术前访视在患者进入手术间之前进行。3、术前访视时要详细阅读病历和检查结果，并进行必要的问诊和体格检查。麻醉术前访视单务必在手术前完善。4、向患者及家属交待麻醉过程、麻醉风险、可能发生的并发症及可能采取的预防纠正措施、术后镇痛的相关内容等。在手术开始前请患者本人和家属在知情同意书上签字(如患者不满18岁或不具有正确理解能力、不识字的人则需加按患者本人手印)。5、择期手术应尽可能做好术前访视、评估及与患方和术者的沟通，避免在患者进入手术间后临时决定取消手术。(二)麻醉前准备：1、一线麻醉医师每日晨交接班后立即做好当日第一台手术的准备工作，开始第一台麻醉前，一线麻醉医师应做好如下准备：检查麻醉机、喉镜、吸引器、气管导管(或喉罩)等设备是否正常并使其处于良好的工作状态；熟悉麻醉或抢救可能用到的一切设备的所处位置：按预先制定的麻醉方案准备药物。2、严格执行WHO手术安全三方核查制度。(三)术中麻醉维持和监测：1、手术麻醉过程中，手术间至少有一名麻醉医师坚守工作岗位、不得离岗。一线麻醉医师因任何事情要离开手术间，必须叫二线麻醉医师到场。2、临床麻醉严格遵循“二线负责制”。麻醉诱导及维持方案可由一线麻醉医师提出，经二线麻醉医师审核，任何麻醉用药、监测及管理必须经二线麻醉医师批准同意后方可实施。高值物品必须取得二线麻醉医师同意后方可打开包装。3、术中一线麻醉医师应严密观察手术进程、患者情况及各项监护数据，给予相应处理并详细记录麻醉记录单。麻醉过程中在插管、拔管时，以及出现气道压异常、血压过高或过低、出血量较多或紧急情况时应立即呼叫二线麻醉医师。一线麻醉医师在值班期间负责所有急诊手术的实施，遇疑难病例、危重病例、困难麻醉及时呼叫二线麻醉医师。值班期间若遇一线麻醉医师正在手术或术后访视病人过程中遇手术开台，应首先呼叫二线麻醉医师到场。全麻插管和拔管时，一线麻醉医师必须呼叫二线麻醉医师到场，否则承担相应后果。4、手术结束，待患者生命体征平稳，全麻患者需拔出气管导管并确保肌力恢复，气道通畅后由一线麻醉医师和护士共同将患者转运至病房。最后一台全麻手术由一线医生与巡回护士或护工共同送回病房，并与病房护士做好交接。5、术中若有患者发生不良事件，由当台当值一线麻醉医师和二线麻醉医师共同完成及时上报给不良事件的质控管理人员并登记、完善相关记录的填写。(四)术后随访：术后访视单的基本情况填写由当台当值的一线麻醉医师认真填写。当日术后访视由当日一线值班麻醉医师负责随访并完善术后访视单的相关内容。如术后访视遇见有任何问题需及时请示二线值班麻醉医师。(五)麻醉药品及物品管理：1、麻醉药品需在手术当日晨由一线麻醉医师在药品间向药品管理员(麻醉护士)处领取并签字，并在每日手术结束后将剩余药品和毒麻药品的处方及安培交回药品间的药品管理员(麻醉护士)处。2、一线麻醉医师根据手术需要，在耗材间领取特殊耗材，若每日手术结束后仍未使用特殊耗材，则由领取医师归还到耗材间。(六)术后镇痛的管理：1、术前访视患者同时须向患者解释术后镇痛的相关内容，经患者及其家属同意后，在手术开始前签署麻醉知情同意书内术后镇痛相关的内容后，方可在术后给患者使用自控镇痛泵。2、在手术结束前将镇痛泵内药物配好并设定调试好镇痛泵，填写术后镇痛表的相关内容。3、术后镇痛的随访由当日一线值班麻醉医师负责。孕产保健部工作制度科室实行科主任负责制，在科室副主任和科护士长协助下，对全科工作实行统一管理。一、妇产科是保障妇女及新生儿的健康、诊治妇女病、帮助妇女实行计划生育和优生的专业科室。二、各级医务人员必须认真学习党和国家的医疗卫生、计划生育、优生优育政策，并认真贯彻执行和向广大群众进行宣传防病和计划生育知识。门诊和病房各个岗位，都应对病人和家属热情接待，耐心解释，细心询问、检查、做好健康教育宣教及母乳喂养咨询工作，力争早诊断，早治疗，早日痊愈出院。三、在一般检查治疗方法能诊治的情况下，不开特殊检查，不开大处方，节约患者医疗费用，对疑难病例，应通过共同会诊讨论和必要的设备检查，早日确诊，恰当治疗。四、科主任每周大查房一次。除检查指导工作外，重点检查疑难病人的诊断、治疗工作，并组织全科医生对疑难病例进行讨论。特别是重危病例，科主任随时组织抢救，必要时向上级汇报，组织全院性会诊或抢救。五、主治医师每日带领下级医师查房一次，主持或指导住院医师对本组病员进行治疗或手术，有困准时请示科主任。六、住院医师每日早晨、下午各查房一次。值班时，晚饭后加查病房一次，直接诊治病人和书写各种医疗文件，并向主治医师报告，请主治医师指导自己有困难的技术操作或由主治医师直接操作，不能为学技术不顾病人安危。七、实习进修医师在本院医师指导下进行一定的工作，未经许可不能单独进行医疗或手术。八、科主任委托有关医师负责排班，安排进修实习生的教学、考勤等工作。被委托同志应切实负责并及时向科主任汇报工作。九、护士长负责安排本组护士(助产士)工作，并按要求严格管理，及时向护理部或科主任汇报工作。十、各级医务人员均需严格遵守国家法令，医院和科室规章制度，认真作好岗位工作，全心全意为病员服务，各种失职和差错事故，将按规定进行批评教育以至处罚处分。对医疗教学科学研究做出突出贡献者，将在科室表扬或报医院表扬奖励。十一、全体医护人员应该为医清廉，不搞不正之风，并互相监督，及时举报违章的人和事。十二、兄弟科室请妇产科会诊，由负责当月会诊的主治医师在48小时内前往，急诊随时前往。疑有其他疾病时，主治医师签发会诊单请求会诊，请院外会诊必须写出病历摘要，由科主任签发会诊单。产房工作制度一、产房工作人员应保持室内肃静和整洁，进产房必须穿戴工作服、鞋、帽和口罩，严格执行操作常规与产科无关人员不得进入室内；二、产房内的药品、器械和物品由专人负责管理，放在固定位置，消毒物品要有明显标志，使用后的器械不得与消毒物品混放；三、产妇在分娩过程中，必须严密观察产程进展及胎心变化，及时头盆评分；产后常规检查软产道，并在产房内严密观察2小时后，产妇无特殊情况方能抬送病房；四、坚持实行母婴同室及母乳喂养，产后半小时内皮肤早接触、早吸吮时间不少于半小时；五、产房每周彻底清理一次，每天清理地面及桌面一次，每天由值班医生紫外线消毒照射一次，并做好消毒登记，器械消毒液每周更换一次，并作好登记。六、产房器械物品，交接班清点核对准确后由接班医生接班登记。七、婴儿出生后按常规进行检查，抱给产妇确认性别，并系好腕带，盖足印，认真核对，发现异常及时处理。手术室工作制度一、凡进入手术室的人员，必须严格遵守无菌原则。保持室内肃静和整洁。进手术室时必须穿戴手术室的鞋、帽、隔离衣及口罩。二、进手术室见习、参观，二人以内的需经科室负责人和手术室护士长同意；三人以上的需报医务科经业务副院长批准。参观或见习手术者，应遵守手术室制度，不得任意游走及出入。三、手术室的药品、器材、敷料，均应有专人负责保管，放在固定位置。各项急症手术的全套器材、电气和蒸气设备应经常检查，以保证手术正常进行。手术室器械一般不得外借，如外借时，须经手术室护士长同意。麻醉药与剧毒药应有明显标志，加锁保管，根据医嘱并经过仔细查对方可使用。四、无菌手术与有菌手术应分室进行，如无条件时，先做无菌手术，后作有菌手术。手术前后手术室护士应详细清点手术器械、敷料等之数目，并应及时收拾干净被血液污染的器械和敷料。五、手术室在夜间及假日应设专人值班，以便随时进行各种急诊手术。六、手术室对施行手术的病员应作详细登记，按月统计上报。协同有关科室研究感染原因，及时纠正。七、手术室应每周彻底清扫消毒一次，每月作细菌培养一次（包括空气、洗过的手、消毒后的物品）。八、负责保存和送检手术采集的标本。九、手术通知单须于术前一日交手术室以便准备，急症手术通知须主治医师或值班医师签字。十、接手术病人时，要带病历并核对病人姓名、年龄、床位、手术名称和部位，防止差错。病人要穿医院衣服进入手术室。附：施行手术的几项规则十一、凡需施行手术的病员，术前要完成必要的检查，尽可能明确诊断，并做出术前小结。十二、凡较大手术或复杂手术，均需进行术前讨论，进一步明确诊断、手术适应症、手术方法、步骤、麻醉及术中、术后发生的问题及对策，确定术者和助手。十三、一般手术如阑尾摘除术、疝修补、简单的乳房切除、神经压榨、急性脓胸、膀胱结石摘除、尿道扩张、鞘膜积液、一般四肢手术（不包括截肢）、刮宫术、一般体表肿瘤摘除、内窥镜检查、穿刺、石膏固定等由主治医师或科主任批准；由有一定经验的医师（士）担任手术者（实习医师担任手术者必须在主治医师或高年住院医师带领和指导下进行）。十四、重大手术的讨论由科主任、主任医师或主治医师主持，如内脏手术、食道手术、甲状腺、血管瘤、内耳、各种复杂的矫形术及移植术、脊髓神经手术和手术后可能导致病员残废者，应经科主任或院长、业务副院长批准，由主治医师或主任医师担任术者或负责指导手术。十五、凡危险性较大手术、新开展的手术、诊断未确定的探查手术，或病情危重又必须手术时，除术前仔细讨论外应由有经验的主治医师或主任医师担任术者，同时应报院长、业务副院长批准，必要时报请上级批准。十六、实行手术前必须由病员家属、或单位签字同意（体表手术可以不签字），紧急手术来不及征求家属或机关同意时，可由主治医师签字，经科主任或院长、业务副院长批准执行。十七、手术前的各项准备工作，必须及时完成，如有脱水、休克、贫血等不利于手术的现象应先行治疗。同时做好病员的思想工作，减少或消除不必要的顾虑。十八、手术医师或第一助手，应在术前一日开好医嘱，并检查手术前护理工作的实施情况，必要时协助手术室护士准备特殊器械。十九、病员去手术室前应摘下假牙，贵重物品交护士长代管。手术室工作人员应热情接待病员，核对病员姓名、床号、诊断、手术部位、麻醉等，然后再施行手术。二十、一般情况下术者在手术过程中，对病员负完全责任。助手应按照术者要求协助手术，发现不利于病人情况时，助手有责任提醒术者注意，但必须互相配合，紧密合作。如在手术当中发生疑难问题，可以互相商讨，必要时应请示上级医师。当手术是在上级医师指导下，由低年医师或实习医师任术者时，仍由上级医师对病员负完全责任，术者必须服从指导。麻醉科工作制度一、负责麻醉者，在术前一天到科室熟悉手术病员的病历、各项检查结果，详细检查病员，了解思想情况，确定麻醉方式，详细书写麻醉术前访视记录。开好术前医嘱。重大手术，与术者一起参加术前讨论，共同制订麻醉方案。二、麻醉前，应认真检查麻醉药品、器械是否完备，严格执行技术操作常规和查对制度，保证安全。三、麻醉者在麻醉期间要坚守岗位，密切观察，认真记录。如有异常情况，及时与术者联系，共同研究，妥善处理。对实习、进修人员，要严格要求，具体指导。四、手术完毕，麻醉终止，麻醉者要把麻醉记录单各项填写清楚。危重和全麻的病员，麻醉者应亲自护送，并向值班人员交待手术麻醉的经过及注意事项。五、麻醉后应进行术后随访。对全麻及其他重危病员，新开展的针刺、中药等麻醉，应于24小时内随访，将有关情况写入麻醉记录单。遇有并发症，应协同处理，严重并发症应及时向上级汇报。六、术后应及时清理麻醉器械，妥善保管，定期检修，麻醉药品应及时补充。七、为随时参加抢救呼吸、心跳突然停止等危重病人，应从人员值班、操作技术、急救器械等方面做好准备。产科门诊工作制度一、在门诊部主任的领导下，加强本科门诊的业务技术学习。二、产科门诊医护人员应有一定经验的医师、护士担任，确保门诊工作质量。三、对难以确诊的疑难病症，及两次复诊仍不能确诊的应及时转上级医师诊视。四、对孕妇进行认真检查和高危筛查，按要求准确地书写病历，系统保健卡和填写高危监护表，及时作出诊断及准确的治疗。五、对基层转诊来的孕妇要认真诊治，并写好接诊记录，提出诊治意见。六、对转院的危重病人，应写清首诊记录及转院意见，并由一名医护人员陪送转院。七、门诊应经常保持整齐、清洁、改善候诊环境，有秩序地安排孕妇就诊。八、严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染。分娩室工作制度一、分娩室每口二十四小时应有人值班。值班人员不得擅自离开分娩室。二、分娩室应设有产程中所必需的用品、药品和急救设备，做到专人保管，定期检查、补充和更换。三、工作人员进入分娩室。必须穿戴帽子、口罩、鞋和工作服。接产和手术时，必须戴手术衣、帽和口罩，应严格执行无菌操作规程。四、值班人员应热情接待产妇，严密观察产程。产妇在待产和分娩过程中，如有异常情况不能处理，应及时报告医师。五、严格交接班制度，接班者要测血压、听胎心，并做好记录。六、分娩室应得保持清洁，定期搞好卫生和消毒．定期做细菌培养。有传染病的产妇，分娩时应采取隔离措施，分娩后及时消毒。七、接产后，接产人员应及时、准确填写产程、临产、新生儿和出生证等记录。八、产妇在产后留分娩室观察2小时，无特殊情况送回病房。新生儿处理完毕，交予给产妇或家属。儿童保健部工作制度一、儿科在院长领导下实行科主任负责制，科主任主持儿科的行政和业务工作，并定期向分管儿科工作的院领导汇报请示工作。二、每天上班后，工作前15分钟召开晨会，主要进行交接班工作，听取晩夜班工作情况汇报，解决医疗、护理以及管理工作中存在的问题，布置相关工作。三、全科人员均应严格遵守医院的各项规章制度，值班人员要严格遵守医院相关工作制度和劳动纪律。四、科室建有相应考勤制度并指定专人负责考勤，按办公室定的考勤表逐月上报，请假按医院的相关制度办理。五、儿科设抢救室一间，所有物品、器械、药品皆应贴好标签定人、定量、定点存放，定时清点和定期检查，对用后的物品及时清理消毒，消耗品及时补充。六、全面落实三级医师查房制度，并作为质控内容进行重点控制。科室将选择适当在院或已出院的或死亡的病例举行临床病例讨论，对疑难病例要认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗意见，对全部死亡病例皆应在病人死亡后一周内召开，就其死亡原因，诊断正确与否，治疗护理是否恰当及时，应吸取的经验教训等进行认真讨论。七、非办公时间和节假日均设有医师值班，值班医师交接班时应巡视病房了解危重病员情况，做好床前交接班。仍有疑难问题时应逐级汇报请示上级医师协助或指导处理。八、重大抢救由科主任组织，抢救中遇困难应及时请示，迅速解决，并准确、清晰、扼要、完整做妤抢救记录。对新入院和病情突变的危重病人及时向院部汇报。九、对差错事故及缺陷建立登记制度，及时报医务科并积极采取相应处理措施，迅速整改。十、医嘱一般在上班后2小时内开出，做到层次分明，内容清楚，不得涂改，护士要按时查对医嘱，对可疑医嘱必须查清后方可执行。十一、病历书写要求使用钢笔，文句通畅、完整、准确简练字迹清楚、整洁，不得删改、缺项和漏项，各级医生对下级医生书写的病历要及时补充修改，清晰签名。十二、对医疗缺陷进行登记、报告及处理，发现问题立即组织补救，同时上报院关部门，事后及时讨论总结，吸取教训。十三、严格执行值班制度，不允许空班、漏班和脱岗，值班人要认真做好交接班及其记录。儿童保健部门诊工作制度一、实行科主任负责制，开展目标管理；建立健全各级人员的岗位职责，全科出勤率≥95%。二、要教育医务人员，树立全心全意为病员服务的思想和良好的医德医风，严格遵守卫生颁发的《医务人员职业道德规范》，并建立医德考核评价制度及单位、职工和社会群众相结合的监督系统。三、加强科室门诊管理，严格执行各项制度。针对儿童疾病常发病急，病情变化快，症状不典型，易发生交叉感染，而且缺乏自诉病情的能力，检查不合作等特点，因此，除健全完善全院共性的各项规章制度外，应注意加强以下几点：（一）诊断耐心、细致，治疗及时、恰当、有效。（二）提高医疗护理质量，严格消毒隔离制度，防止交叉感染。（三）坚持预防为主的方针，加强儿童保健，搞好卫生宣传教育。（四）儿童的健康情况，有很强的社会性，因此，应注意与社会有关部门保持密切联系，取得社会的支持和协作。四、抓好医疗安全，严防差错事故发生。加强对医务人员医疗安全教育，建立健全安全制度，正确处理差错事故，认真吸取教训。新生儿病室工作制度一、新生儿病室护理组负责人应当由具备主管护师以上专业技术职务任职资格且有2年以上新生儿护理工作经验的护士担任。二、新生儿病室工作人员要加强责任心，密切观察患儿病情变化，保持呼吸道通畅，发现问题及时报告医生并协助进行各种抢救。三、新生儿病室的物品、药品均应固定专用，专人管理，随时补充，定时消毒，工作人员应熟练掌握各种仪器的使用方法、注意事项及故障的般处理。熟悉用药的计算方法、药量，

稀释药最要准确。四、护理人员进行各项操作时动作要轻柔，每天认真做好基础护理眼护、脐护、皮肤护理，注意耳后、手心、腋下、会阴部、臀部等部位的清洁，要求无分泌物、无臭味。注意观察新生儿的各种反应。五、严格执行“三查、七对”。按规定及时准确记录病情变化及用药处理情况。吸氧者每天更换湿化水-

-次；

使用暖箱、蓝光箱者每天用1：250含氯消毒液擦洗一次，一人一用一消毒；吸痰管一用一换；接触-一婴一洗手或手消毒；接触患儿皮肤粘膜的器械、器具及物品应-人一用一消毒：如面罩、休温计、听诊器等；奶瓶、奶嘴专用，一用一消毒。六、工作人员患化脓病灶、皮肤病、呼吸道疾病等不得进入新生儿室。每月进行空气、物休表面、工作人员于微生物监测-次，

每季对消毒液监测一次，结果符合标准。妇女保健部工作制度一、在分管院长的领导下，科室实行科主任负责制，对全科工作实行统一管理。二、热情接待患者，耐心解答问题，详细询问病史，认真仔细检查，合理应用辅助检查，力求正确诊断，科学合理治疗。三、科主任除检查指导工作外，重点检查疑难患者的诊断、治疗工作，并组织全科医生对疑难病例进行讨论。特别足重危病例，科主任随时组织抢救，必要时向医务科汇报，组织全院性会议或抢救。四、坚持医疗原则，做到因病施治，合理、安全、科学地用药，规范书写病历、处方，各项记录完整，注意向患者交代病情和有关事项。五、建立健全各种登记，资料妥善保存，认真填写卡片，字迹清楚，内容完整，数据准确，上报及时。六、严格执行无菌技术操作规程，认真细致，严谨，精心施行各项手术，保证手术质量，讲究实效，防治差错，杜绝事故，减少术后并发症。七、宣传妇幼卫生知识，开展咨询服务，做好计划生育技术指导和妇女五期(经、孕、产、哺、更年期)劳动保护工作，有计划地查治妇女病，开展妇女保健和围产期保健。八、实行手诊负责制，坚守工作岗位，不得擅离职守，随时观察患者，认真查诊，及时治疗。九、妥善保管各种器械药品、登记造册，专人负责，定期检查，及时补充和更换，防止缺少和损坏，保证各项工作的正常开展。十、做好科内空气、物体表面、地面及医疗废弃物的消毒及处理工作，防止和控制医院内交叉感染，一旦发现传染病患者，立即采取隔离等相关措施。妇女保健部门诊工作制度一、在分管院长的领导下，科室实行科主任负责制，对全科工作实行统一管理。二、热情接待患者，耐心解答问题，详细询问病史，认真仔细检查，合理应用辅助检查，力求正确诊断，科学合理治疗。三、科主任除检查指导工作外，重点检查疑难患者的诊断、治疗工作，并组织全科医生对疑难病例进行讨论。特别是重危病例，科主任随时组织抢救，必要时向医务科汇报，组织全院性会议或抢救。四、

坚持医疗原则，做到因病施治，合理、安全、科学地用药，规范书写病历、处方，各项记录完整，注意向患者交代病情和有关事项。五、建立健全各种登记，资料妥善保存，认真填写卡片，字迹清楚，内容完整，数据准确，上报及时。六、严格执行无菌技术操作规程，认真细致，严谨，精心施行各项手术，保证手术质量，讲究实效，防治差错，杜绝事故，减少术后并发症。七、宣传妇幼卫生知识，开展咨询服务，做好计划生育技术指导，有计划地查治妇女病，开展妇女保健。八、实行首诊负责制，坚守工作岗位，不得擅离职守，随时观察患者，认真查诊，及时治疗。九、妥善保管各种器械药品、登记造册，专人负责，定期检查，及时补充和更换，防止缺少和损坏，保证各项工作的正常开展。十、做好科内空气、物体表面、地面及医疗废弃物的消毒及处理工作，防止和控制医院内交叉感染，一旦发现传染病患者，立即采取隔离等相关措施。人流室工作制度一、凡进入人流室手术区域者，必须穿工作衣，戴口罩帽子，并换鞋。二、人流室应保持安静，不高声交谈及喧哗。三、手术操作时要全神贯注，严格遵守无菌操作，巡徊者应与受术者密切配合，术中术后患者出现情况应全力以赴进行处理。四、每天做完手术必须打扫卫生，每天早晨进行紫外线空气消毒1小时，每周六所有敷料、器械消毒一次。五、做好各种手术的登记工作。六、工作人员应随时向受术者作好计划生育的宣传和指导工作。重点时段医疗安全管理制度第一条节假日、双休日、午夜班、上下班交接班时及就诊患者急剧增加时是医疗安全管理的重点时段，这些重点时段中，各科室必须合理安排上班人员，保障有足够的和有经验的医护人员在岗，保质保量完成日常医疗业务工作。第二条科室主任和未参加一线值班的高年资主治医师以上人员，在双休日和节假日应轮流安排到科室查房，确保每天有高年资主治医师以上人员查房，对科室的新入病人、手术病人及危重病人的处置严格把关。第三条合理安排高年资护士双休日及节日休假，强化中夜班护理。护士长在双休日和节假日期间必须适当参与科室轮班和安排时间到科室督查护理工作落实情况，解决护理疑难问题和补充科室必需的医疗物资，确保医疗护理工作有序开展。第四条科室管床的一线医师在双休日和节假日必须坚持到科室查房和处置病人，如有新入病人、重危病人或自己处置困难的病人，要主动要求上级医师查房，特殊情况必须及时报告科主任，重大情况向院总值班或医务科报告。第五条科室必须安排二线医师和二线护士，随时待命以应对科室出现的突发情况。担任二线的医师和护士，不得随意远离医院，禁止饮酒，保证通讯工具通畅。第六条科室主任和护士长必须对科室医疗安全负责，切实加强重点时段的安全管理。科室负责人必须保证通讯工具通畅，遇有突发事件必须及时到院进行处置，不得借故不到现场。第七条切实履行请示报告制度。科主任和护士长在双休日、节假日期间离开县城必须提前分别向医务科和护理部请假并登记备案，科主任离开县城需要向分管院长、主管院长请假，同时确定好科室的临时负责人并应得到当事人的认可，临时负责人在科主任离开期间代其履行职责。第八条加强重点时段病人的医疗管理，建立科室安全防线。对于病危、病重病人；急诊手术病人；急腹症不能确诊的病人；有争议、有纠纷的病人；病情突然恶化的病人，住院医师接诊在做出初步诊断处理后，需立即报告科主任并做好记录，科主任必须及时赶到现场，查看病人并提出诊疗计划，处理仍有困难时，必须及时向医务科报告。第九条加强重点时段转院病人的管理，确保转院病人途中安全。重点时段的危重病人，因我院条件处置困难需转上级医院治疗者，值班医师必须请上级医师或二线医师查看病人后报告科室主任确定是否转院治疗。如需转院，原则上由临床科室与上级医院取得联系，如科室联系有困难可报请院总值班与上级医院联系，同时，科室要安排好护送病人的医师和护士，确定抢救物资准备充分和履行书面知情告知（转院的必要性和转院途中风险）后才能转送病人。转运途中出现特殊情况必须及时与医务科联系，八小时外及节假日期间与院总值班联系。第十条加强重点时段院内会诊的管理，确保会诊质量。由于重点时段只有低年资住院医师，为保障会诊质量，住院医师会诊困难时，必须及时向二线医师或科主任报告。二线医师或科主任接到报告后应到场查看病人和提出处置意见。杜绝在会诊中相互推诿，延误患者治疗。第十一条加强重点时段急诊出诊的管理，确保急诊安全运行。在重点时段中，各科室必须无条件服从医院总值班或医务科的调遣，不得借故推诿，延误出诊。第十二条加强对重点时段急诊手术的管理，确保手术质量。新入急诊病人或住院病人病情变化需要急诊手术者，需由科室主治医师以上者或二线医师亲自查看病人后确定是否进行急诊手术，处置困难时需及时报告科主任，住院医师不得擅自决定手术。手术主刀医师需根据手术分级管理规定严格执行，但对病情特别危重，需施行的紧急手术，科主任可以视该手术医师具体操作技能和经历，进行特别授权，准予主刀。第十三条加强节假日前的安全检查，切实落实“一岗双责”制度。各科室在节假日前必须按照医院部署由科主任、护士长联合对科室进行安全检查，并有书面检查记录。科室安全检查重点为：检查急救药品是否齐备，急救设备是否完好及是否处于备用状态；科室节日值班和二线医师安排是否合理，科室毒麻药品和危化品的“五专”管理是否落实；科室危重病人管理是否落实到人，科室院感管理措施是否落实到位；科室在防火防盗方面是否采取措施，科室是否存在其他非医疗因素的安全隐患等。对于检查中发现的问题必须进行有效整改，科室解决困难时需书面向相关部门汇报。第十四条加强重点时段的医疗安全督查力度。各医疗管理部门应加大对重点时段的医疗安全督查力度，确保医院各种制度有效执行。第十五条本制度自下发之日起执行。如有违规者，医院将严肃处理。乳腺保健工作制度一、执行乳腺保健工作常规和操作规程，对乳腺疾病做到早预防、早发现、早诊断、早治疗。二、做好乳腺保健登记和疾病诊疗工作。三、做好乳腺保健知识宣传咨询活动。四、对可疑患者进行追踪随访。五、定期做好统计分析工作。阴道镜室工作制度一、负责阴道镜室工作的工作人员，必须遵守医德规范，保护就诊者隐私，严格执行岗位责任制。二、接受阴道镜检查者，须经体检预约或由门诊医师开具处方，并有缴费收据。三、阴道涂片、细菌培养、滴虫及霉菌检查在妇科门诊预先作好。四、再次询问病史并登记，发现24小时内有阴道上药及性交史者，暂缓镜检，另约时间。月经期不得作镜检，月经干净3天后作检查。五、镜检时，必须遵守无菌原则，防止交叉感染，使用一次性镜检窥镜阴器及一次性免洗无菌垫巾。六、镜检结束，作出诊断结果及建议，预约复诊时间、随访方式。妇科生殖道康复治疗室工作制度一、负责妇科生殖道康复治疗室工作的人员，必须遵守医德规范，保护就诊者隐私，严格执行岗位责任制。二、文明礼貌服务，对待病人热情认真，一视同仁。三、严格按照妇科生殖道康复治疗仪操作规范对服务对象进行治疗。四、治疗时，必须遵守无菌原则，防止交叉感染，使用一次性窥阴器、一次性冲洗管及免洗无菌垫巾。五、做好仪器的维护与保养，保障仪器正常运转。六、治疗结束后，预约下次治疗时间、随访方式。七、保持工作场所干净整洁，做好消毒隔离，预防交叉感染。盆底康复筛查治疗室工作制度一、治疗室工作由专人负责，本室工作人员休息或外出时应严格交接班。二、本室工作人员应熟练掌握盆底功能筛查与治疗原理及操作技术。做好检查结果资料的整理工作。三、检查及治疗前应了解患者病情及治疗目的，耐心解答病人疑问，交代病人注意事项，关心体贴病人。四、严格遵守查对制度，如有疑问，应查对清楚后再执行。五、严格执行清洁、消毒、隔离制度。妇女保健部差错事故登记制度一、对差错者要及时登记发生差错事故的原因、经过、后果，科主任要及时组织科员讨论，提高认识、吸取教训，并提出防范措施。二、发生差错事故责任者应立即报告科主任，并在三日内提交书面检查。三、发生差错事故，应立即采取措施减少或消除其造成的不良后果。并将讨论结果和处理意见及时上报院医务科。标本接收和处理工作制度一、要重视检验标本，正确采集、验收、保存、检测，避免错采、错收、污染、丢失，否则，应追究当事人责任。二、接收标本严格实行核对制度，包括姓名、年龄、编号、标本类型、容器、标识等，所送标本必须与检验项目相符。不合要求者退回重送。在核对检验标本的同时，应查对临床医生填写的检验申请单是否正确，完整，规范，如有不符要求者，应予退回。三、所有拒收或退回标本均应在登记本上登记，登记内容包括：病人姓名、年龄、科室、送检医师、送检项目、拒收(退回)原因、拒收时间、经手人等。要求在纠正以后，再予接收。四、采集与递送标本时应防止交叉感染，注意勿将标本污染容器外部或倾翻、渗漏。五、实验室接收标本后，及时准确转运/离心/分装/保存，各项目专业组严格按标本处理操作规程进行。六、化验室管理制度因意外事故导致标本试管破损、渗漏时，应登记备案并即刻通知相应科室协商重采，或对门诊患者进行耐心解释协商重采。七、应对报告发出后，剩余标本按（SOP）文件保留/废弃。各种废弃标本按《医疗卫生机构医疗废物管理办法》处理。病例讨论制度一、在两癌检查各个环节中，出现对检查、诊断及治疗等有疑问的病例均可组织病例讨论。二、病例讨论可由一科举行，也可由几科联合举行。三、讨论由主要存在疑问的科室提出，科主任主持，本科室或相关科室医生参与，必要时可邀请外院相关专家参与。四、提出讨论科室要准备患者病例资料、汇报病例并提出有关病情、诊断、治疗等方面的问题，各工作人员应积极发言，提出进一步检查及治疗方案。五、提出讨论科室应做好讨论记录，经讨论组长修改审查后归档保存，记录要条理清楚、字迹工整、客观真实。出院指导与随访工作管理制度及流程一、病人常规出院时经主管医师于出院当日上午10：00前下达临时医嘱，办公室护士按规定注销一切治疗、护理，整理病历。 二、病人接到通知后到出院处结账，并将结账单据交科护士长或办公室护士，值班护士清点床单位物品无误后，方可出院。 三、若病情不宜出院，患者及家属要求出院者，医务人员应进行劝阻；劝阻无效者，报科主任同意，由病人或家属在病历上签署“自动出院”并签名，可按“自动出院”处理。 四、临床科室治疗后需转介至保健科室进一步康复治疗的患者需填写“转介卡”，患者办理出院后持“转接卡”到相应科室就诊。五、应出院而不愿出院或不按时出院者，应做好解释工作，动员病人按时离院。 六、对需带药或的复诊出院病人主管医师因向本人及家属详细交代用药说明及复诊时间七、对出院病人护士要做好出院指导，征询病人需求，收集患者电话或地址，以便定期随访。八、医师或护士在患者出院一周内对出院患者进行随访，特殊病人视病情追踪随访。

随访工作流程：开具医嘱管理制度规范一、医嘱必须由获得本院处方权的执业医生在其范围内下达。由执业护士核对并执行医嘱。  二、医生下达医嘱要认真负责，严禁不见患者就下医嘱。 三、医嘱分为长期医嘱、临时医嘱。住院病人的所有医嘱都要记录在病历中固定的记录单中，如医嘱单、麻醉记录单等。医嘱单包括长期医嘱单、临时医嘱单。门诊病人的所有医嘱要记录在门诊病历中。 四、新入院病人、转科、手术后病人的医嘱应在病人到达病房后2小时内开出，急诊病人、危重病人的医嘱应尽快开出。例行查房的医嘱尽量在上午10时以前开出。病情变化可以随时开具医嘱。   五、医嘱原则上要求层次分明，入院病人的长期医嘱、临时医嘱先后顺序要符合要求。下达医嘱的时间要精确到分。    六、药物医嘱需写明药物的通用名称、用量、用法、数量。静脉输液应分组列出配方、使用顺序、输液速度以及用药途径。   七、医生开具医嘱后，由护士逐项核对、执行并注明执行时间。  八、医生下达检验医嘱后，所有检验标本采集前由护士贴上条码。若检验科工作人员及病区工作人员在核对标本时发现异常情况，应及时相互沟通核实并记录。 九、医生在开出所有物理检查（如放射、超声、心电图等申请单），要在申请单中注明有价值的病史、症状、体征等信息资料，以利于检查科室的医生或其他有资格的工作人员根据相关信息资料给出正确的检查报告。开单医生同时应将某些重要临床检验及物理检查的原因、目的、结果及分析、评估、处理意见记录在病程记录中。   十、长期医嘱：内容包括专科护理常规、护理级别、特别护理、特殊体位、病重、饮食、陪伴人员、药物使用、约束、隔离等。   十一、临时医嘱的书写顺序：一般先写三大常规等诊断性医嘱，然后再写用药、处置等治疗性医嘱。   十二、病人出院时必须开具出院医嘱，包括出院带药。   十三、医生开出医嘱后要自查一遍，确认无错误、遗漏及重复。开出需紧急执行的医嘱时必须向当班护士做特别交待。护士应及时查对、执行医嘱。  十四、对明显违反诊疗常规的错误医嘱，护士有责任及时通知医生进行更改。对有疑问或模糊不清的医嘱，按照“模糊不清、有疑问医嘱的澄清制度与流程”执行。  十五、如本班护士未能执行的医嘱，必须向下一班护士交班并在护士交班本上注明。   十六、一般情况下，无医嘱，护士不得对患者做对症处理。护士在抢救病人生命的情况下，应对病人先进行紧急处置，并及时报告医生。 十七、对于紧急情况下医生下达的口头医嘱，按照“紧急情况下口头医嘱制度与流程”执行。  十八、医嘱处理过程中发现的错误，科室要进行登记、总结、分析，以便总结经验，不断提高医疗质量。模糊不清、有疑问医嘱的澄清制度与流程一、医嘱要求层次分明，内容清楚，医师开具医嘱后，要复查一遍，临时医嘱应向护士交代清楚，医嘱要按时执行。二、模糊不清有疑问医嘱是指医嘱书写不清楚、医嘱书写有明显错误（包括医学术语错误）、医嘱内容违反治疗常规、药物使用规则、医嘱内容与平常医嘱内容有较大差别、医嘱有其他错误或者疑问。三、护士接医生下达的医嘱后，认真阅读及查对，对模糊医嘱，必须查清后方可执行。首先询问开医嘱者；如果开医嘱者不在或无法联系到则寻找其上级医生，上级医生不在的情况下联系值班医师或总住院医师；核实后重新下达并打印医嘱执行单，执行医嘱护士接医嘱执行单后，认真查对，严格按照医嘱的内容、时间等要求准确执行，不得擅自更改。四、医嘱执行后，应认真观察疗效与不良反应，必要时进行记录并及时与医生反馈。五、如遇抢救危重病人的紧急情况下，对于模糊医嘱护士可立即联系在科室就近的任何医师，此医师有责任积极了解病情并临时给予相应的紧急处置，同时及时与患者的主管医师沟通，主管医师无法联系到时应寻找其上级医师或总住院，必要时直接汇报科室主任或副主任，抢救结束应做好相关的记录。在此过程中推诿、延误抢救者根据情节严重情况和造成的后果将给予严厉的处罚。紧急情况下口头医嘱制度与流程一、在非抢救情况下，护士不执行抢救医嘱及电话通知的医嘱，口头医嘱只有在抢救或手术中可以执行。 二、危重抢救过程中，医生下达口头医嘱后，护士需复诵一遍，得到医生确认后方可执行。 三、在执行口头医嘱给药时，需请下达医嘱者再次核对药物名称，剂量及给药途径，以确保用药安全。 四、抢救结束医生应及时补记所下达的口头医嘱，保留用过的空安瓿，将口头医嘱内容及时登记在抢救用药记录本上。 五、在接获电话医嘱或重要检验结果时，接听护士需对医嘱内容或检验结果进行复述，确认无误后方能记录和执行。 六、抢救结束后6小时内，医生根据抢救用药记录补开医嘱。 七、对擅自执行口头医嘱行为视为违规，一经发现将给予处理。 口头医嘱执行流程：

手术安全核查制度及流程一、手术安全核查是由手术医师、麻醉医师、手术护士共同参与，分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，同时对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。核查结果由麻醉医师、手术医师和手术室护士三方共同确认签字。二、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。三、实施手术安全核查的内容及流程（一）麻醉实施前：手术医师主持、麻醉医师、手术室护士三方按《手术安仝核查表》中内容依次核对患者身份(姓名、性别、年龄、病案号)、手术方式、知情同意、手术部位与标示、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、感染性疾病筛查结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等其他内容。（二）手术开始前：由麻醉医师主持、手术医师和手术室护士三方按上述方式，共同核查患者身份(姓名、性别、年龄)、手术方式、手术部位与标示，并确认风险预警等內容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。（三）患者离开手术室前：由手术室护士主持、手术医师和麻醉医师三方按上述方式，共同核查患者身份(姓名、性别、年龄)、实际手术方式，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。（四）三方核查人确认后分别签名。（五）核查过程要求主持人唱读。四、《手术安全核查》由手术科室带入，分别由查对主持人填写、签字。五、手术结束后巡回护士负责对患者术中所用血液、器械、敷料等物品进行及时清点核查，手术巡回护士和手术器械护士共同核查签字并完成《手术清点记录》。手术清点记录一式两份，一份手术室留档，一份归入病历。手术清点记永内容包括患者姓名、住院病历号(或病案号)手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、签名等。六、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作应参照执行。七、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。八、术中用药的核查：由手术医或麻醉医帅根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士负责核查。九、手术科室、麻醉科与手术室负责人是本科室实施手术安全核查制度与持续改进管理工作的主要责任人。十、《手术安全核查表》应归入病案中保管，手术病历无手术安全核查表视为不合格病历(单项否决)，将对主管医师按不合格病历的相关规定进行处理。十一、手术科室病房与手术室之间要建立交接制度，并严格按照查对制度的要求进行逐项交接。

流程：核查无误核查无误核查无误核查有误开始手术临床科室麻醉实施前：手术医师主持（唱读）、麻醉医师、手术室护士三方核查手术结束、患者离开手术室前：手术室护士主持（唱读）、麻醉医师、手术医师三方核查核查无误核查有误手术开始前：麻醉医师主持（唱读）、手术室护士、手术医师三方核查实施麻醉核查无误核查有误

手术风险评估制度与流程一、手术患者都应进行手术风险评估。二、手术风险评估由手术医师、麻醉医师和巡回护士分别负责确认，三方共同执行并逐项填写《手术风险评估表》。 三、手术前手术医师完成术前检查与评估工作后，方可下达择期手术医嘱。手术前术者及麻醉医师必须亲自查看患者，告知手术风险、麻醉风险等。 四、准备切开皮肤前，手术医师、麻醉师、巡回护士再次核对手术类型与切口清洁程度、麻醉分级和手术时间等内容，并正确记录。手术风险评估流程：心理评估病情评估 心理评估病情评估

危急值报告制度与处理流程一、各医技科室在确认检查结果出现“危急值”后，应立即报告所在临床科室，不得瞒报，漏报或延迟报告，并详细做好相关记录。 二、临床科室医务人员在接到“危急值”报告后，必须严格按照登记本的内容认真填写，字迹清晰，不得瞒报。医护双方签字确认。 三、临床科室护理人员在接到医技科通知时，一方面尽快检查核对标本采集方式、方法正确与否、另一方面应立即报告医师，采取相应措施。 四、临床科室医师在接到医技科室通知的结果时，一方面通知护理人员尽快观察患者病情，另一方面立即采取相应措施，并向上级医师汇报。 五、更改治疗方案、实施抢救措施前，应及时与患方沟通，并记载于病程记录中。 六、门诊病人危急值报告由医技科室在确保结果准确后及时打电话通知开单医生，并记录电话通知时间，由开单医生负责联系并处置病人。

危急值报告处理流程：重大手术（包括急诊情况下）报告审批管理制度与流程一、重大手术须在科室内进行术前讨论(情况特殊时可请院内外专家会诊)，由部长或科主任主持，必要时医务部组织。术前讨论由手术医师、麻醉师、护士长及有关人员参加，讨论内容记录于专用记录本，整理后以专页存入病历，并将讨论意见记录在术前小结中。二、科研项目或新技术手术必须征得患者或委托人同意并签署手术知情同意书。三、手术科室严格执行《术前讨论制度》、《围手术期管理制度》和《新技术准入制度》，主管医生填写《重大手术审批表》一式两份，科室主任签字确认后报医务部或分管院长审批并备案。四、急诊重大手术，原则上由部长或副主任医师以上医师组织会诊后决定，安排有相应手术权限的医师参与手术，并及时报告医务部，必要时报主管院长。术后24小时内补办急诊重大手术审批手续。五、在急诊手术、探查性手术中，如必须施行超医院手术权限的手术，在不影响病人安全的前提下，应邀请上级医院会诊后方可进行，术毕一周内补办书面手续。六、医务部等职能部门定期对重大手术报告审批工作进行监督管理，分析存在问题，提出整改意见及建议，持续改进医疗质量。重大手术报告审批流程：重大手术、疑难手术↓组织术前讨论、分析病情、明确诊断，制定治疗方案及手术方案，完善术前等↓经治医师填写《重大手术审批表》↓科主任、部长审批签字↓医务部或分管院长审批签字↓医务部备案急诊手术管理制度与流程一、急诊手术权限：病房急诊手术由科主任决定，急并遵照《手术分级管理及审批制度》执行。 二、急诊手术范围：急诊手术指病情紧迫，需在最短时间内手术，多见于创伤、急腹症、大出血、急性、严重感染等情况。 三、治疗医生发现病人需要急诊手术应立即请示当天值班级别最高医生，必要时应请示科主任。 四、决定手术后，立即通知手术室、麻醉科。 五、由急诊室尽快完成必要的术前检查、配血、术前检查及准备。 六、决定急诊手术后，主刀或第一助手应在急诊室详细向患者和/或家属说明病情、手术必要性、手术风险、替代治疗等情况，征得患者和/或家属签字同意。如患者因特殊原因（如昏迷）又无家属在身边，应报医务部或分管院长审批。 七、由手术医师、科室护士共同护送病人进手术室。 八、及时请示医务部或总值班组织协调，确保绿色通道畅通。 

急诊手术流程：值班医师提出手术申请值班医师请二值班或科主任会诊值班医师提出手术申请值班医师请二值班或科主任会诊确实实施急诊手术与病人（家属）签署手术同意书（患者因特殊原因（如昏迷）又无家属在身边，应报医务部或分管院长审批）会诊医师下手术医嘱，通知手术室、麻醉科值班医师送病人到手术室实施手术手术结束病房护士接收病人，并执行术后医嘱麻醉医师及护士送病人至病房，向病房护士交代注意事项        

术后管理制度与流程一、巡回护士手术结束前15分钟通知相关科室做好接收患者准备，由麻醉医师、手术医师将患者送返病房，麻醉医师向主管医师交接术中用药，输血输液量及生命体征变化等情况，每位患者手术后的生命指标监测结果记录在病历中。 二、术中切除组织必须送病检，不能主观臆断，以免误诊。 三、术后生命体征不稳定或术前评估合并脏器功能不全患者，原则上术后先送监护病房，待生命体征平稳后转回普通病房。 四、患者送至病房后，麻醉医师与病房护士应进行床头交接。麻醉医师必须对实施麻醉的所有患者进行麻醉术后评估，对全麻术后患者，实行术后24小时随访并记录。 五、手术记录应由主刀医生或第一助手按《病历书写规范》格式书写，必须及时、真实、客观、详细描述手术过程、病灶情况、术中病情变化及处理情况（包括术中会诊及与家属谈话内容），对患者需要特殊观察的项目及处置（各种引流管和填塞物的处理）在手术记录或病程记录中要有明确的记录。 六、术后医嘱必须由手术医师或由手术者授权委托的医师开具。 七、每位患者手术后的生命指征监测结果需记录在病历中。 八、手术当晚值班医生要主动巡视手术患者。接受三、四级手术或病情复杂的高危患者，必须由主刀医师及治疗组组长亲自查房，如有特殊情况必须做好书面交接工作。 九、医务人员必须熟悉手术常见并发症，并将预防措施落实到位。对高危手术患者做好风险评估、有预防“深静脉栓塞”、“肺栓塞”的常规与措施，对重大手术并发症的案例及时分析并上报医务部。医务部定期进行相应监管、分析与反馈。 十、在术后适当时间，依照患者术后病情评估结果，拟定术后康复、或再手术或放化疗等方案。 十一、对特殊治疗、抗菌药物和麻醉镇痛药物的应用按国家有关规定执行。 术后管理流程：输血全过程血液质量管理制度一、决定输血治疗前，经治医生向患者家属说明输同种异体血的不良反应和经血液传播疾病的可能性，征得患者及/或家属的同意，并在《输血治疗同意书》上签字，《输血治疗同意书》入病历，无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，应报医务部或分管院长同意、备案、并记入病历。二、护士接到输血医嘱时，两人认真核对医师填写好的《输血申请单》。三、采集血标本时，护士持《输血申请单》及贴有标签的试管至患者处，当面核对床号、姓名、性别、年龄、住院号、科室/门急诊号、血型和诊断、无误后方可采血，采血后两人在《输血申请单》下面签名，操作要求，一人一次一管。四、采集血标本时，不得在输入大分子溶液通道中取血，应在另侧肢体血管取血，以防影响血型交叉试验结果。五、采血有医护人员或专人将血样和输血申请单送交检验科，与检验科工作人员双方逐项核对。护士收到血型鉴定单时，两人核对患者床号、姓名、性别、年龄、住院号，无误后通知患者或家属，并将血型鉴定单粘贴于检查报告粘贴纸右上角，两人在血型鉴定单右上角签名。六、取血时，护士与检验科工作人员双方交接核对：1、受血者的床号、姓名、性别、年龄、住院号、科室/门急诊号、血型（包括Rh因子）、血液成分、血量；2、核对血袋标签：鲜血真条形编码、血型（Rh因子）、血液的有效期，3、检查血袋有无破损渗液，血袋内血液有无溶血及凝块。双方核对无误后，方可取血。七、凡血袋有下列情景之一的，一律拒领：1、标签破损：字迹不清；2、血袋有破损，漏血；3、血液中有明显凝块4、血浆呈乳糜状或暗灰色；5、血浆中有明显的气泡，絮状物或粗大颗粒；6、未摇动时血浆层与红细胞界面不清或交界面出现溶血。八、血液领回病房后，有两名医护人员负责核对，核对的信息同取血时的信息、无误后登记在输血登记本上。如有两袋及以上的血液，先进行总核对，然后在一袋一核对签名。九、血液从血库中取出后30min内进行输血，输血前将血袋内成分轻轻摇匀，避免剧烈震动，输血过程中必须严格执行无菌技术，输入的血液内不得加入其他药物，如酸性或碱性药物、高渗或低渗溶液，以防血液凝集或溶解。十、输血时，必须由两名医护人员携带病历至床旁，用两种识别患者的方法再次核对患者床号、姓名、血型（包括Rh因子）、及交叉配血试验效果。严格执行“三查十对”，三查即对采血者的床号、姓名、性别住院号、血型鉴定单、交叉配血试验结果、供血者血袋条形码编号、血液成分、血量、血袋编号、用符合标准的血器进行输血。十一、护士在采集血标本及输血时，应至少同时使用两种识别患者的方法进行核对。所有患者除均要使用床头牌识别外，清醒患者另外使用“反问式”的识别方法，手术、昏迷、神志不清、无自主能力的重症患者另外使用腕带识别。十二、输血前、后静脉滴注生理盐水冲洗管道，连续输用不同供血者的血液时，两袋血之间用生理盐水冲洗管道。十三、输血过程中掌握先慢后快原则，开始输血时速度宜慢。观察15min无不良反应后，再根据病情和年龄调整输注速度。要求发血到输血结束最长时限为2小时。输血全过程和输血后30min内都必须严密观察有无输血反应，如出现异常情况应及时处理。十四、输血器操作规范与流程；(1)使用符合国家标准的一次性输血器，做到“三证齐全”；(2)检查产品包装密封性是否完好，应注意检查质量和有效期，核对产品型号，静脉针规格符合要求。(3)严格遵行无菌操作原则，执行输血查对制度（即三查八对）。(4)在输血过程中排气时，应尽量避免挤压莫非氏滴管，以免由于液体快速冲向输血器的莫非氏滴管，而产生大量的混入液体内的气泡。应排尽输血器内的空气，莫非氏滴管内的液面高度应以2/3为宜，最低不可低于1/2高度。(5)输血前后用生理盐水冲洗输血器，连续输用不同供血者的血液时，中间应用生理盐水冲洗输血管道后再继续输注。(6)输血过程中应先慢后快，再根据病情和年龄调整输血速度，并严密观察患者有无输血不良反应（包括溶血反应、发热反应、避免引发各种传染病等），如出现异常情况应及时处理，并报告医生。(7)输血过程中加强巡视、观察病情变化，询问患者的感受，注意观察输血过程中常见问题（如溶液不满、莫非氏滴管液面自行下降、血液滴漏现象等），如出现异常情况应及时处理。(8)一次性输血器使用后严格规范操作及时毁形、消毒、进行无害化处理。输血器的操作流程↓使用“三证”齐全的输血器↓检查产品包装、质量、有效期及型号↓严格遵循无菌操作原则及输血查对制度（三查八对）↓按要求规范使用输血器↓根据病情和医嘱调节滴速，输血前输入少量生理盐水↓输血过程中，加强巡视，严密观察病情变化↓使用后毁形，行无害化处理十五、输血完毕，及时收回输血袋并登记于专用记录本上，回收的血袋集中放置于4℃冰箱内，于24小时内送回血库。十六、输血治疗病程记录书写规范：1、输血治疗病程记录完整详细，需包括选择的输血方式，输血原因，输注成分、血型及数量，输血过程中有无不良反应。二、输血治疗后的病程记录中，须有输血效果评价。三、手术输血患者其手术记录、麻醉记录、护理记录、术后记录中出血与输血量要完整一致，输血量与发血量一致。转诊、转科制度与流程一、患者入院时根据病情收治专科病区治疗，如无特殊原因一般不转科，但在下列情况下患者需转科治疗：（一）入院后主要诊断改变。（二）有特殊需要，如感染控制问题。（三）重症患者、专科疾病的患者。二、病员转科需经转入科室会诊同意，经科主任批准后由经治医师开转科医嘱、写好转出记录。三、由护士通知转入科并按联系的时间转科，转出科室派人陪送病员到转入科，向当班护士交班，当班护士应及时通知接受科医师。四、健全转科交接登记制度，危重病人转科时必须有医师、护士陪送，同时必须有完善的病情与资料交接及登记，转出科医护人员必须向转入科负责床位医师或值班医师交待病员情况及有关事项，保障患者得到连贯抢救，并写转入记录。五、转科小结由转出科室医生在患者转出前完成，内容包括：患者住院及转科原因、症状体征及重要的阳性发现、诊断及其它操作、病情进展、药物及其它治疗情况及当前患者健康状况等；转出科室负责完成患者转出前的所有医疗记录并由上级医生审核修改签名，如没有及时完成，转入科室有权拒绝转入（危重患者除外）。接收科室的医生必须重开医嘱，并在班内完成接科小结。“三基三严”培训和考核奖惩制度“三基三严”是医务人员整体素质和医疗水平的重要途径。“三基”即：基本理论、基础知识、基本技能，“三严”即：严格要求、严谨态度、严肃作风。全院医务人员应提高认识，加强“三基三严”训练，“三基”考核必须人人达标，“三严”作风贯彻到各项医疗业务活动和管理工作的始终，为确保全员三基考核过关，特制订如下奖惩制度：一、奖惩规定（一）各科室要按照院方要求认真组织人员培训，并进行考核。科室有意不配合培训，培训考核不能按计划进行者，扣科室主任每次5分。二、医院组织的各类考核（一）医院组