骨折患者的护理查房

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添加文档标题单击此处添加副标题金山办公软件有限公司汇报人：WPS添加章节标题01前言02前言护理查房是临床护理工作中至关重要的一环，它不仅是对患者病情的系统梳理，更是护理团队知识共享、经验交流的重要平台。对于骨折患者而言，其病情复杂、恢复周期长，涉及创伤修复、功能重建、并发症预防等多重挑战。通过规范的护理查房，我们能更精准地评估患者需求，制定个性化护理方案，及时发现潜在风险，提升护理质量，同时也能增强护理人员的专业能力，让患者感受到更温暖、更科学的照护。今天，我们以本科室一例股骨颈骨折术后患者为案例，展开详细的护理查房，希望通过此次讨论，为类似病例的护理提供参考。病例介绍03病例介绍本次查房的患者为张某，女性，68岁。主诉“跌倒后左髋部疼痛、活动受限2天”，于入院前2天在家中如厕时不慎滑倒，左髋部着地，当即感剧烈疼痛，无法站立行走，由家属送至我院急诊。既往有高血压病史5年，规律服用降压药，血压控制在130/80mmHg左右；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，无药物过敏史。急诊查体：左髋部肿胀明显，局部压痛（+），轴向叩击痛（+），左下肢呈外旋短缩畸形，髋关节活动受限，足背动脉搏动可及，下肢皮肤温度、颜色正常，足趾感觉及活动无异常。X线检查提示“左股骨颈头下型骨折，断端移位明显”；CT三维重建进一步确认骨折类型，排除髋臼及周围软组织严重损伤。入院后完善血常规、凝血功能、肝肾功能等检查，结果显示血红蛋白115g/L（轻度贫血），其余指标未见明显异常。经骨科、麻醉科多学科评估，排除手术禁忌，于入院第3天行“左股骨颈骨折闭合复位空心钉内固定术”，手术顺利，术中出血约50ml，术后安返病房，目前为术后第3天，生命体征平稳（体温36.8℃，心率78次/分，血压128/75mmHg），左髋部切口敷料干燥，无渗血渗液，左下肢持续皮牵引（重量2kg），患者主诉切口处疼痛评分3分（NRS评分），可耐受，夜间睡眠尚可。病例介绍护理评估041.生命体征：体温、脉搏、呼吸、血压均在正常范围，提示患者整体生命体征平稳，无感染或休克等全身反应。2.局部情况：左髋部切口周围轻度肿胀，无发红、渗液，触痛轻；左下肢皮牵引装置固定良好，牵引绳无偏移，滑轮灵活，患者左下肢外展30中立位，符合牵引要求。3.循环与神经功能：左足背动脉搏动有力，与右侧对称；左下肢皮肤温度正常，无苍白或发绀；足趾主动活动可，针刺觉对称，未出现麻木、刺痛等神经损伤表现，提示下肢血运及神经功能良好。4.活动能力：患者因骨折及牵引限制，目前仅能床上平移，无法自行翻身或坐起，日常生活需家属协助完成。5.皮肤状况：骶尾部、足跟等骨突部位皮肤完整，无压红，皮肤弹性稍差（与年龄相关），存在压疮风险（Braden评分14分，属中度风险）。32145身体评估患者为退休教师，性格开朗，但此次骨折后情绪明显低落，多次表示“没想到摔一跤这么麻烦，拖累家人”。交谈中可见焦虑情绪（频繁询问“什么时候能走路”“会不会留后遗症”），对康复信心不足。家属为独子，工作较忙，但每日轮流陪伴，经济状况良好，支持系统较完善。心理社会评估辅助检查术后复查X线示内固定位置良好，骨折端对位对线可；血常规提示白细胞6.8×10⁹/L（正常），血红蛋白108g/L（较术前略下降，考虑术中少量失血）；D-二聚体0.5mg/L（轻度升高，提示存在血栓风险）；C反应蛋白8mg/L（正常，无明显感染迹象）。护理诊断05基于全面评估，目前患者主要存在以下护理问题：1.急性疼痛：与骨折创伤、手术切口及牵引有关（依据：患者主诉切口疼痛，NRS评分3分，皱眉、呻吟等疼痛表情）。2.躯体活动障碍：与骨折限制、牵引制动及术后恢复期有关（依据：无法自行翻身、坐起，日常生活需协助）。3.有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、骨突部位受压、皮肤弹性减退有关（依据：Braden评分14分，骶尾部皮肤菲薄）。4.潜在并发症：深静脉血栓形成（DVT）：与术后活动减少、血液高凝状态有关（依据：D-二聚体升高，下肢静脉血流缓慢）。5.焦虑：与担心预后、影响生活自理及家庭负担有关（依据：频繁询问康复时间，情绪低落，睡眠质量一般）。6.知识缺乏（特定的）：缺乏骨折术后康复锻炼、饮食及护理的相关知识（依据：患者及家属对功能锻炼时机、方法不了解，询问“能不能早点下地”）。护理诊断护理目标与措施06急性疼痛目标：术后3天内患者疼痛评分≤2分，主诉疼痛缓解，能安静休息。措施：-药物镇痛：遵医嘱予口服非甾体类抗炎药（如塞来昔布），注意观察用药后30分钟疼痛是否缓解，有无胃肠道不适（如恶心、反酸）；必要时联合使用弱阿片类药物（如曲马多），但需警惕头晕、便秘等副作用。-非药物干预：协助患者取舒适体位（患侧下肢外展30，膝下垫软枕），避免牵引绳受压或肢体扭曲；通过听音乐、聊天等方式分散注意力；切口周围予冰袋冷敷（术后24-48小时），减轻肿胀和疼痛。-动态评估：每4小时用NRS评分评估疼痛程度并记录，若评分＞4分，及时报告医生调整镇痛方案。躯体活动障碍目标：术后1周内患者能在协助下完成床上翻身，术后2周能坐起并进行床边活动。措施：-体位管理：保持牵引有效，指导患者及家属不可自行调整牵引重量或角度；协助翻身时采用“轴线翻身法”（护士一手托肩，一手托臀，保持躯干与下肢在同一平面），每2小时翻身1次，避免患侧髋关节内收、内旋。-被动活动：术后第1天开始，由护士或家属协助进行未固定关节的活动（如右下肢踝泵运动、双上肢伸展运动），每次10-15分钟，每日3次，预防肌肉萎缩。-渐进式训练：术后第3天（疼痛缓解后）指导患者进行患侧股四头肌等长收缩训练（绷紧大腿肌肉，保持5秒，放松，重复10次/组，3组/日）；术后1周鼓励患者使用床头拉手抬臀，增加腰背部力量。有皮肤完整性受损的危险目标：住院期间患者皮肤完整，无压疮发生。措施：-减压护理：使用气垫床，骨突部位（骶尾、足跟、内外踝）垫软枕或水胶体敷料；翻身时避免拖、拉、推等动作，防止皮肤摩擦。-清洁保湿：每日用温水擦拭皮肤，保持干燥，尤其腹股沟、会阴部等易潮湿部位；涂抹润肤乳，改善皮肤弹性。-营养支持：指导家属增加蛋白质摄入（如鸡蛋、鱼肉、牛奶），必要时补充维生素C（促进胶原合成），增强皮肤修复能力。潜在并发症：深静脉血栓形成目标：住院期间未发生DVT，D-二聚体逐渐降至正常。措施：-机械预防：术后即使用间歇充气加压装置（IPC），每日2次，每次30分钟；指导患者主动进行踝泵运动（勾脚-伸脚，每个动作保持5秒，20次/组，5组/日），促进下肢静脉回流。-药物预防：遵医嘱予低分子肝素钠皮下注射（5000IU/日），注射时避开腹部硬结、瘢痕，观察注射部位有无瘀斑、血肿；监测凝血功能（如PT、APTT），防止出血。-观察监测：每日测量双下肢周径（髌骨上15cm、下10cm），若患侧较健侧增粗＞2cm，或出现下肢肿胀、疼痛、皮温升高，立即报告医生，完善下肢血管超声检查。目标：患者情绪稳定，能积极配合治疗，焦虑评分（GAD-7）≤7分。措施：-心理疏导：主动与患者沟通，倾听其担忧（如“怕瘫痪”“怕花钱”），用通俗语言解释骨折愈合过程（“股骨颈血运虽然差，但您做了内固定，只要好好配合，愈合希望很大”），列举成功康复案例增强信心。-家庭支持：鼓励家属多陪伴，参与护理（如协助擦身、喂饭），让患者感受到家庭温暖；与家属沟通时强调“您的积极态度对患者很重要”，避免在患者面前流露焦虑情绪。-放松训练：指导患者进行深呼吸训练（吸气4秒-屏气2秒-呼气6秒，重复10次）、渐进式肌肉放松（从脚趾到头部依次收紧-放松肌肉），每日2次，缓解紧张情绪。焦虑知识缺乏目标：患者及家属能复述康复锻炼方法、饮食要点及注意事项。措施：-一对一宣教：用图片、视频演示踝泵运动、股四头肌收缩的正确姿势，现场指导家属协助患者练习，确保掌握；解释“过早负重可能导致内固定松动”，强调“遵医嘱下地”的重要性。-书面指导：发放《骨折术后护理手册》，内容包括饮食建议（高钙、高蛋白、高纤维）、切口护理（保持干燥，术后14天拆线）、药物服用方法（降压药晨起空腹，止痛药饭后）等，重点部分用红笔标注。-定期反馈：每日查房时提问（如“今天做了几次踝泵？”“饮食里有哪些含钙多的食物？”），及时纠正错误认知。并发症的观察及护理07骨折患者术后并发症多样，需重点关注以下几类：并发症的观察及护理深静脉血栓（DVT）如前所述，DVT是术后最常见的并发症之一，尤其好发于老年、活动减少的患者。除了机械和药物预防，日常观察需注意：下肢是否对称肿胀（以小腿更明显）、皮肤是否发红发热、患者是否主诉“小腿肚子发紧”。一旦怀疑DVT，需立即制动（避免按摩、挤压下肢），抬高患肢20-30，并完善超声检查。观察要点：切口周围是否红肿、渗液，患者是否发热（体温＞38.5℃），血常规白细胞及中性粒细胞是否升高。护理上需严格无菌换药（术后前3天每日换药1次，之后根据渗液情况调整），指导患者避免抓挠切口，若渗液增多或有异味，及时报告医生。切口感染长期卧床患者因咳嗽无力、痰液积聚易并发肺炎。护理措施包括：每日2次拍背排痰（从下往上、由外向内叩击背部），指导深呼吸及有效咳嗽（深吸气后屏气2秒，用力咳嗽）；鼓励患者每日饮水1500-2000ml（无禁忌时），稀释痰液；若痰液黏稠，可予雾化吸入（生理盐水+氨溴索）。肺部感染尿路感染多见于留置导尿患者（本例患者未留置导尿，已自行排尿）。护理重点：指导患者多饮水，保持会阴部清洁（每日用温水清洗2次），若需协助排尿，注意遮挡隐私；观察尿液颜色、量及气味，若出现尿频、尿急、尿痛，及时留取尿标本送检。关节僵硬主要因长期制动导致。预防关键在于早期功能锻炼：术后第1天开始未固定关节的主动活动，2周后逐步增加关节活动度训练（如被动屈髋），4-6周根据X线结果（骨折线模糊）在助行器辅助下部分负重行走，避免关节粘连。健康教育08健康教育健康教育是促进患者康复的关键环节，需贯穿住院全程，并延伸至出院后。针对本例患者，重点内容如下：向患者及家属解释股骨颈骨折的特点（血运较差，愈合时间长，有股骨头坏死风险），强调“三分治疗，七分护理”，康复需耐心，不可急于求成。疾病知识早期（术后1-2周）：以肌肉收缩和未固定关节活动为主（踝泵、股四头肌收缩），避免髋关节内收、内旋（如交叉腿、坐矮凳）。01中期（术后3-6周）：在医生允许下，借助助行器进行床边站立、缓慢行走（每次5-10分钟，每日2-3次），逐渐增加活动时间。02晚期（术后3个月后）：根据X线复查结果（骨折愈合良好），可弃拐行走，逐步恢复日常活动，但避免剧烈运动（如爬山、跳跃）。03康复锻炼STEP1STEP2STEP3高钙饮食：牛奶（每日500ml）、豆腐、虾皮、芝麻等，必要时补充钙剂（如碳酸钙D3），但需与降压药间隔2小时服用。高蛋白饮食：鱼、蛋、瘦肉、豆类，促进切口愈合和肌肉修复。高纤维饮食：蔬菜（如芹菜、菠菜）、水果（如香蕉、苹果），预防卧床引起的便秘。饮食指导降压药：需终身规律服用，每日监测血压（建议晨起、下午4点各测1次），若血压＞140/90mmHg或＜90/60mmHg，及时就诊。01抗凝药（低分子肝素）：出院后若继续使用，需学会自行注射（腹部皮下，避开脐周5cm），观察注射部位有无瘀青，定期复查凝血功能。03止痛药：按需服用（疼痛评分＞3分时），避免长期使用，注意观察有无黑便（警惕消化道出血）。02010203用药指导出院后1个月、3个月、6个月复查X线，观察骨折愈合情况；若出现髋部疼痛加重、下肢肿胀、发热等异常，立即就诊。复诊指导总结09总结通过本次护理查房，我们系统梳理了股骨颈骨折术后患者的护理要点。从病例介绍到护理评估，从诊断到措施，每个环节都体现了“以患者为中心”的理念。张某目前恢复良好，疼痛控制理想，未出现压疮、DVT等并发症，焦虑情绪明显缓解，这与