急性静脉曲张出血管理2026

急性静脉曲张出血管理CONTENTS01020304定义与分类诊断与评估复苏与早期处理内镜诊治与挽救性治疗定义与分类010203AVB的定义AVB发作的时间定义AVB活动性出血的定义AVB是指已知或疑似门静脉高压患者就诊前24小时内出现的呕血和/或持续性黑便。一次AVB发作被定义为从首次出血（T₀）起持续48小时，期间的任何再次出血均属于同一次AVB发作。AVB活动性出血包括内镜检查时可见曲张静脉喷血或渗血、鼻胃管内有新鲜血液、呕吐鲜血等现象。AVB定义内镜检查时可见曲张静脉喷血或渗血，鼻胃管内有新鲜血液，呕吐鲜血均视为活动性出血。内镜检查出血标准如果不输注血液制品，血红蛋白下降≥2g/dL，任何时间点的调整后血液需求指数（ABRI）≥0.5，则定义为临床显著性再出血。临床显著性再出血定义尽管给予充分的联合治疗（血管活性药物和内镜治疗），仍呕吐鲜血；若不输注血液制品，其血红蛋白下降≥2g/dL或血细胞比容下降≥6%；死亡。治疗失败的出血标准活动性出血标准123治疗失败条件尽管给予充分的联合治疗（血管活性药物和内镜治疗），仍呕吐鲜血；如果不输注血液制品，其血红蛋白下降≥2g/dL或血细胞比容下降≥6%；死亡。在T₀后48～120h内出现极早期再出血；从T₀后6～42天发生早期再出血；42天后出现晚期再出血。不输注血液制品，血红蛋白下降≥2g/dL，任何时间点的调整后血液需求指数（ABRI）≥0.5。治疗失败定义早期再出血管理临床显著性再出血标准诊断与评估010203应详细询问患者的既往病史，包括乙型肝炎、丙型肝炎、酗酒史及肝毒性物质接触等。重点检查黄疸、腹水、肝性脑病表现、脾大、肝大质硬等体征，以及腹壁侧支循环形成情况。进行血小板计数、国际标准化比值、肝脏合成功能测试和影像学检查，如胃镜检查以确认静脉曲张出血的征象。病史评估体格检查要点实验室与影像学检查病史与体格检查影像学检查中，自发性门-体分流是诊断急性静脉曲张出血的重要指标之一。胃左及胃短静脉的扩张在影像学检查中常被观察到，与急性静脉曲张出血密切相关。影像学检查可显示肝脏的大小变化，如肿大或萎缩，这些改变可能与急性静脉曲张出血有关。自发性门-体分流胃左及胃短静脉扩张肝脏肿大或萎缩影像学检查实验室指标血小板减少是AVB患者常见的实验室指标之一，提示出血风险增加。血小板减少国际标准化比值升高表明患者凝血功能受损，可能增加出血风险。国际标准化比值升高肝脏合成功能障碍反映肝功能异常，与AVB患者的严重程度和预后相关。肝脏合成功能障碍复苏与早期处理保护气道与循环支持对于大量呕血或意识状态改变的患者，应择期气管插管以保护气道。保护气道的重要性通过心电监护监测血流动力学状况，确保患者生命体征稳定。循环支持的必要性快速补液优选晶体液，维持补液选择复方电解质溶液/葡萄糖输注，目标是维持血压和心率在安全范围内。液体复苏策略快速补液首选晶体液，特别是生理盐水，避免使用胶体液；维持补液应选择复方电解质溶液/葡萄糖输注。容量复苏策略输血需谨慎保守，优先选择浓缩红细胞，并应谨慎输注新鲜冰冻血浆和血小板，以防增加再出血风险。输血管理原则通过估算失血量来确定输血需求，主要取决于患者合并症、年龄、血流动力学状态以及是否存在活动性出血等因素。输血需求估算容量与输血管理在AVB患者中，血管活性药物如特利加压素、生长抑素或奥曲肽应在首次出血后尽快开始使用，以控制活动性出血。血管活性药物的应用氨甲环酸可降低内镜下静脉曲张套扎术后再出血的风险，而质子泵抑制剂对非静脉曲张引起的急性上消化道出血治疗有益。内镜治疗的辅助药物对于伴有AVB的肝硬化患者，在内镜治疗前推荐使用广谱抗生素（如头孢曲松）5天，内镜治疗成功的患者使用时间可缩短至2天。抗生素预防感染药物治疗方案内镜诊治与挽救性治疗010203内镜检查的时机内镜检查的准备内镜检查场所与操作者资质对于AVB患者，应在复苏后尽早行内镜治疗，宜在入院6小时内完成。一旦病情稳定即可行内镜检查，建议在12小时内完成，最晚不超过24小时。在进行内镜检查前，应维持收缩压大于70mmHg。意识障碍患者在内镜检查前应行气管插管。药物准备包括使用血管活性药物和促动力药改善黏膜可视性。内镜检查场所宜选在内镜室进行；对于血流动力学不稳定和/或需要气道保护的患者，应在ICU床旁实施。内镜医师需要具备相应技术水平，专科住院医师可实施EVL，胃静脉曲张组织胶注射术宜由消化专科主治医师实施。内镜检查时机与准备010203血管活性药物的重要性特利加压素的应用氨甲环酸的作用血管活性药物在急性静脉曲张出血（AVB）的治疗中扮演关键角色，有助于控制出血并稳定患者状况。特利加压素作为血管活性药物之一，在AVB治疗中被推荐优先使用，特别是通过持续静脉输注方式。氨甲环酸能够降低内镜下静脉曲张套扎术（EVL）后再次出血的风险，是AVB治疗中重要的辅助药物。血管活性药物应用挽救性治疗措施三腔两囊管的应用自膨式金属支架（SEMS）经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）三腔两囊管用于即时和暂时控制急性静脉曲张出血，但存在较高