肺腺癌IV期伴骨转移癌痛患者的灵性照护个案护理

肺腺癌IV期伴骨转移癌痛患者的灵性照护个案护理一、案例背景与评估（一）基本资料患者张某，男性，68岁，退休中学语文教师，身高172cm，体重65kg，BMI21.8kg/m²，于202X年X月X日因“反复胸痛3月余，加重伴活动受限1周”入院。既往有高血压病史10年，长期规律服用缬沙坦胶囊80mgqd，血压控制在120-135/80-85mmHg，无糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病等病史；否认手术、外伤史，否认药物过敏史；吸烟史30年（每日10支），已戒烟8年，无饮酒史。患者与老伴同住，育有1子1女（均在外地工作，从事企业管理），家庭经济状况良好，医疗费用以职工医保为主。（二）现病史与体格检查患者3月前无明显诱因出现右侧胸部持续性钝痛，疼痛范围约手掌大小（右侧第3-5肋间），夜间疼痛较明显，NRS（数字疼痛评分量表）评分3-4分，自行服用布洛芬缓释胶囊0.3gbid后疼痛可缓解，未到医院进一步检查。1周前胸痛突然加重，转为针刺样疼痛，放射至右肩背部，改变体位或深呼吸时疼痛加剧，NRS评分升至7-8分，夜间因疼痛无法入睡，日常活动（如穿衣、翻身）受限，服用布洛芬后疼痛缓解不明显，伴阵发性干咳（每日约5-8次），咳少量白色黏痰，无咯血、发热、呼吸困难等症状。为求诊治，遂至我院呼吸内科门诊就诊，门诊以“肺部占位待查”收入院。入院体格检查：体温36.8℃，脉搏95次/分，呼吸20次/分，血压132/84mmHg；神志清楚，精神萎靡，呈急性痛苦面容，坐姿时身体向左侧倾斜（回避右侧胸部受压）；皮肤黏膜无黄染、出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大；右侧胸廓稍塌陷，右侧第3-5肋间压痛（+），叩诊呈清音，听诊右侧肺呼吸音较左侧减弱，未闻及干湿性啰音；心率95次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-）；T8、T10椎体压痛（+），右侧肩胛骨压痛（+），四肢活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。（三）辅助检查结果影像学检查：胸部增强CT（202X年X月X日，我院）示右肺上叶尖段见一大小约4.2cm×3.8cm的不规则软组织密度影，边界不清，可见毛刺征及胸膜牵拉征，增强扫描呈不均匀强化；纵隔内（4R、7区）见多发肿大淋巴结，最大径约1.5cm；右侧胸腔见少量弧形液性低密度影（深度约1.2cm）；T8、T10椎体见骨质密度不均匀减低区，考虑骨转移。全身骨扫描（202X年X月X日，我院）示T8、T10椎体及右侧肩胛骨骨代谢异常增高，符合骨转移瘤表现；其余骨骼未见明显异常。实验室检查：血常规（入院当日）：白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞比例65.2%，血红蛋白112g/L，血小板计数235×10⁹/L，均在正常范围；肝肾功能：谷丙转氨酶35U/L（正常参考值9-50U/L），谷草转氨酶42U/L（正常参考值15-40U/L），血肌酐89μmol/L（正常参考值53-106μmol/L），尿素氮5.6mmol/L（正常参考值2.9-8.2mmol/L），白蛋白38.5g/L（正常参考值35-50g/L），指标基本正常；肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）18.6ng/mL（正常参考值<5ng/mL），细胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）8.3ng/mL（正常参考值<3.3ng/mL），神经元特异性烯醇化酶（NSE）12.5ng/mL（正常参考值<16.3ng/mL），其中CEA、CYFRA21-1明显升高。病理检查：CT引导下右肺占位穿刺活检（202X年X月X日）示送检组织为腺癌，免疫组化结果：CK7（+），TTF-1（+），NapsinA（+），CK20（-），CDX2（-），符合肺腺癌诊断；基因检测示EGFR基因21外显子L858R突变（阳性）。其他检查：心电图示窦性心律，大致正常心电图；肺功能检查示FEV1/FVC78%，FEV1占预计值82%，肺通气功能轻度减退；睡眠监测（入院第2天）示入睡潜伏期65分钟，总睡眠时间3.8小时，夜间觉醒次数4次，睡眠效率45%，符合睡眠形态紊乱诊断。（四）灵性与社会心理评估灵性评估：采用FICA灵性评估量表（Faith/信仰、Importance/重要性、Community/社区支持、Address/应对方式）进行评估。Faith维度：患者无明确宗教信仰，自述“年轻时信中医养生，经常看养生书籍，现在觉得这些都没用了，病来了挡不住”；Importance维度：患者认为“活着就是拖累家人，看病花钱，还让老伴跟着操心，不如早点走”，灵性需求重要性评分2分（1-10分，分值越低表示灵性需求越被忽视）；Community维度：患者日常社交圈较窄，退休后主要与老伴相处，朋友较少，子女每月电话联系2-3次，缺乏面对面支持，社区支持评分3分；Address维度：患者回避与家人、医护人员讨论病情及死亡相关话题，独处时易流泪，偶尔出现消极念头（如“不想吃饭，想早点结束”），应对方式评分2分。FICA总评分8分（总评分<12分提示存在明显灵性困扰）。心理评估：采用焦虑自评量表（SAS）评估，患者SAS标准分68分（>50分为焦虑，60-69分为中度焦虑）；抑郁自评量表（SDS）标准分56分（>53分为抑郁，53-62分为轻度抑郁）。患者自述“担心治疗没用，也怕化疗会掉头发、恶心，更怕以后走不动路，给子女添麻烦”，日常表现为坐立不安、频繁叹气，对治疗方案持怀疑态度。社会支持评估：采用社会支持评定量表（SSRS）评估，总分32分（满分66分，<33分为低水平社会支持），其中客观支持分8分（如经济支持、子女关心），主观支持分12分（如老伴陪伴），对支持的利用度分12分（如不愿主动寻求朋友帮助），提示患者社会支持水平较低。二、护理问题与诊断根据患者入院评估结果，结合NANDA-I护理诊断标准，确定以下护理问题与诊断：（一）急性疼痛：与肺腺癌骨转移侵犯胸壁神经、椎体骨质破坏有关依据：患者主诉右侧胸痛伴右肩背部放射痛，NRS评分7-8分；体格检查示右侧第3-5肋间、T8、T10椎体及右侧肩胛骨压痛（+）；活动受限，夜间因疼痛无法入睡，睡眠效率45%。（二）灵性困扰：与疾病晚期（肺腺癌IV期）、对死亡恐惧、缺乏生命意义感有关依据：FICA灵性评估总评分8分，患者自述“活着没意义，拖累家人”；回避讨论病情及死亡话题，出现消极念头；SAS评分68分，SDS评分56分，存在中度焦虑、轻度抑郁。（三）睡眠形态紊乱：与疼痛刺激、焦虑情绪有关依据：睡眠监测示入睡潜伏期65分钟，总睡眠时间3.8小时，夜间觉醒次数4次，睡眠效率45%；患者主诉“夜间疼得睡不着，越想越慌，更难入睡”。（四）焦虑：与疾病预后不确定、担心治疗不良反应（如化疗副作用）有关依据：SAS标准分68分（中度焦虑）；患者静息心率95次/分（正常60-100次/分，偏快），表现为坐立不安、频繁叹气；反复询问医护人员“我这病还能治吗？化疗会不会很痛苦？”。（五）知识缺乏：与对肺腺癌骨转移治疗方案、癌痛管理及灵性照护认知不足有关依据：患者拒绝使用阿片类止痛药，认为“止痛药会上瘾，吃多了对身体不好”；对EGFR靶向治疗的作用机制、用药注意事项不了解；从未听说“灵性照护”，认为“生病只要吃药就行，不用管心理想法”。（六）有受伤的风险：与骨转移（T8、T10椎体）导致椎体稳定性下降、活动受限有关依据：骨扫描示T8、T10椎体骨转移，体格检查示椎体压痛（+）；患者因疼痛导致活动姿势异常（身体倾斜），日常翻身、起身时动作缓慢，存在跌倒、椎体压缩性骨折风险。三、护理计划与目标（一）短期目标（入院1周内）疼痛管理：患者疼痛NRS评分降至4分以下，夜间觉醒次数≤2次，总睡眠时间≥5.5小时；掌握正确的疼痛评估方法（如NRS评分表使用），愿意遵医嘱服用止痛药物，无明显药物不良反应（如恶心、便秘）。灵性照护：患者能主动与医护人员或老伴表达内心感受（如“担心治疗效果”），FICA总评分提升至12分以上；减少消极念头，不再出现“不想吃饭”等行为。心理与睡眠：患者SAS评分降至55分以下（轻度焦虑），SDS评分降至53分以下（无抑郁）；入睡潜伏期≤30分钟，睡眠效率≥65%。知识与安全：患者能说出阿片类药物“成瘾性”与“躯体依赖性”的区别，了解靶向治疗的基本流程；掌握3种预防跌倒的方法（如起身时“三部曲”：平躺30秒→坐起30秒→站立30秒），无跌倒、骨折等不良事件发生。（二）长期目标（入院4周内，出院前）疼痛管理：患者疼痛NRS评分稳定在2-3分，能自主完成日常活动（如洗漱、散步15分钟）；无需使用解救性止痛药，药物不良反应（如便秘）得到有效控制（每周排便≥3次）。灵性照护：患者FICA总评分≥18分，能主动参与灵性关怀小组活动；建立积极的生命意义感（如“照顾花草、和老伴聊天也很有意义”），无消极念头。心理与睡眠：患者SAS评分≤50分（无焦虑），SDS评分≤53分；睡眠监测示总睡眠时间≥6.5小时，睡眠效率≥80%，达到正常睡眠水平。知识与社会支持：患者及家属能说出靶向治疗的用药时间、不良反应及应对措施；患者SSRS评分提升至45分以上（中等水平社会支持），子女每周至少1次视频或电话沟通，家属掌握基本的灵性照护技巧（如倾听、共情）。安全管理：患者能独立完成翻身、起身、行走等动作，无跌倒、椎体骨折等不良事件；出院时掌握居家骨转移护理要点（如避免弯腰提重物、定期复查骨密度）。四、护理过程与干预措施（一）疼痛护理干预药物干预：遵循WHO癌痛三阶梯止痛原则，结合患者病情制定个体化用药方案。入院第1天：患者NRS评分7分，遵医嘱给予盐酸羟考酮缓释片10mgpoq12h（阿片类药物，第二阶梯向第三阶梯过渡药物），必要时给予盐酸吗啡注射液2mgiv解救痛（每4小时不超过1次）。用药前向患者及家属讲解“成瘾性”与“躯体依赖性”的区别：“成瘾性是心理依赖，表现为渴望用药、不择手段获取药物，癌痛治疗中规范用药成瘾率不到1%；躯体依赖性是停药后出现戒断反应，如恶心、失眠，只要逐渐减量就不会出现”，消除患者用药顾虑。入院第3天：患者主诉疼痛NRS评分5分，夜间仍有1次觉醒（凌晨2点），遵医嘱将盐酸羟考酮缓释片剂量调整至15mgpoq12h，解救痛使用次数降至1次/天（夜间11点）。评估药物不良反应：患者无恶心、呕吐，排便1次/3天（轻度便秘），遵医嘱给予乳果糖口服液15mLpoqd，同时指导患者每日饮水1500-2000mL，多吃芹菜、香蕉等富含膳食纤维的食物。入院第5天：患者疼痛NRS评分3分，夜间睡眠时间达5.5小时，觉醒次数1次，无解救痛使用；便秘缓解（排便1次/2天），继续维持羟考酮剂量，调整乳果糖至10mLpoqd。入院第10天：患者开始口服吉非替尼片（EGFR靶向药物，250mgpoqd），评估药物相互作用（羟考酮与吉非替尼无明显相互作用），继续监测疼痛评分及不良反应。非药物干预：物理干预：每日上午10点、下午3点、晚上8点给予右侧胸部及肩背部冷敷（使用医用冰袋，外包毛巾，每次20分钟），缓解局部神经刺激引起的疼痛；指导患者佩戴软质腰围（每日佩戴8小时，避免夜间佩戴影响睡眠），减少T8、T10椎体受压；协助患者每2小时翻身1次（翻身时采用“轴线翻身法”，避免脊柱扭曲），预防压疮及疼痛加重。放松训练：每日早晚各1次（早上8点、晚上9点），指导患者进行腹式呼吸训练：取半坐卧位，双手放在腹部，用鼻缓慢吸气（4秒），使腹部隆起，再用口缓慢呼气（6秒），配合轻音乐（如《秋日私语》），每次15分钟。训练后评估患者疼痛评分，平均下降0.5-1分，患者自述“呼吸时能静下心来，不那么疼了”。注意力转移：每日下午4点协助患者进行轻度活动，如在病房走廊散步（每次10-15分钟，有人陪同）、看报纸、听京剧（患者年轻时喜欢京剧），转移对疼痛的注意力。入院第7天患者散步后疼痛NRS评分从3分降至2分，自述“走一走，听段京剧，心情好点，疼也轻了”。（二）灵性照护干预建立信任关系：每日安排固定沟通时间（下午2点，每次30分钟），采用“倾听-共情-引导”沟通模式。首次沟通时，患者沉默不语，护士主动说“我知道你现在很痛苦，也担心给家人添麻烦，要是不想说也没关系，我可以陪你坐一会儿”；患者逐渐放松，说出“我以前是语文老师，带过很多学生，现在却连翻身都要别人帮忙，觉得自己很没用”，护士回应“能感受到你现在的失落，你以前培养了那么多学生，这是很有价值的事情，现在生病需要帮助，并不是没用，家人也希望能照顾你”，逐步建立信任。意义疗法干预：生命回顾：协助患者回忆生命中的积极事件，如“你当老师时，有没有学生让你特别骄傲？”“有没有和家人一起旅行的难忘经历？”，鼓励患者记录“生命故事”。入院第3天患者开始撰写短文，内容包括“第一次站上讲台”“带学生参加作文竞赛获奖”“和老伴结婚40周年旅行”等，共完成3篇（每篇300-500字）。患者撰写后自述“想起这些事，觉得自己以前还是做了点有用的事，心里舒服多了”。当下意义寻找：根据患者兴趣（退休前喜欢养花），协助患者在病房窗台种植小型多肉植物（如“玉露”“胧月”），每日上午9点指导患者浇水、观察生长情况，记录植物生长日记（如“今天玉露长出了新叶，比昨天精神多了”）。入院第10天患者说“看着小苗慢慢长，觉得还有点盼头，想看着它们开花”，灵性状态明显改善。社会支持整合：家庭支持：入院第2天联系患者子女，告知患者灵性困扰及心理状态，建议子女轮流返家陪伴。子女协商后，儿子于入院第5天返家，女儿于入院第10天返家。护士协助组织家庭沟通会，鼓励患者与子女坦诚交流，患者说“我怕你们工作受影响，不想让你们回来”，儿子回应“工作再忙也比不上你，我们更担心你，能多陪你几天，我们也放心”，沟通后患者情绪明显好转，FICA评分提升至12分。灵性小组支持：联系医院灵性关怀小组（由牧师、心理咨询师、资深护士组成），每周三下午开展灵性小组活动（每次60分钟），内容包括冥想放松、生命意义讨论、经验分享。入院第7天患者首次参加活动，在“生命意义讨论”环节，患者分享自己的“生命故事”，其他患者给予肯定，患者自述“没想到我的经历能让别人有感触，觉得自己还有价值”。入院第14天患者主动报名担任小组活动“记录员”，FICA评分提升至16分。社区支持：联系患者所在社区卫生服务中心，协调社区志愿者每周上门1次（出院后），协助患者购买生活用品、陪伴聊天；告知社区有“老年兴趣班”（如书法、养花），鼓励患者出院后参与，扩大社交圈。（三）睡眠与心理护理干预睡眠护理：环境调整：保持病房安静（夜间关闭病房门，避免走廊噪音），温度控制在22-24℃，湿度50%-60%；夜间使用遮光帘，关闭不必要的灯光（仅保留床头小夜灯，亮度<15lux）；患者枕头高度调整至15cm（符合颈椎生理曲度），床垫选择中等硬度，提高睡眠舒适度。睡眠习惯培养：每日固定入睡时间（晚上10点）和起床时间（早上6点），避免白天午睡超过30分钟；睡前1小时协助患者完成洗漱，避免使用手机、电视等电子设备（减少蓝光刺激）；睡前30分钟给予温牛奶200mL（患者无乳糖不耐受），配合足部温水泡脚（水温38-40℃，每次15分钟，使用按摩足浴盆），促进睡眠。疼痛与焦虑管理：夜间加强疼痛评估（每4小时1次），确保疼痛评分≤3分；若患者因焦虑难以入睡，指导进行“渐进式肌肉放松训练”（从脚趾开始，依次收缩-放松各肌肉群，每次10分钟），必要时遵医嘱给予唑吡坦片5mgpoqn（短期使用，避免依赖）。入院第6天患者入睡潜伏期缩短至25分钟，总睡眠时间达6.5小时，睡眠效率提升至70%。心理护理：认知行为干预：采用“ABC理论”帮助患者调整消极认知，如患者认为“我肯定活不过半年”（A：事件-疾病晚期；B：认知-消极预测；C：情绪-焦虑），护士引导患者分析：“目前你的基因检测有EGFR突变，靶向治疗效果较好，很多患者用药后病情能稳定1-2年，而且疼痛也控制住了，并不是‘活不过半年’”，结合检查结果（入院第10天CEA降至12.3ng/mL，CYFRA21-1降至6.8ng/mL），帮助患者建立“积极治疗可改善预后”的认知。情绪宣泄：为患者提供“情绪日记”，鼓励患者记录每日情绪变化及原因（如“今天疼痛评分2分，子女打电话来，心情很好”“今天担心靶向药副作用，有点焦虑”），护士每日查看日记，针对消极情绪及时干预。入院第12天患者日记中写道“今天参加灵性小组，和大家聊天很开心，觉得没那么怕了”，情绪状态明显改善。家庭心理支持：对患者老伴进行心理辅导，告知其“患者需要的不仅是生活照顾，更需要情感支持，多倾听患者的感受，不要急于给出建议”；指导老伴每日与患者进行“积极对话”（如“今天你散步比昨天多走了5分钟，进步很大”），避免说“别想太多”“会好起来的”等空洞安慰语。入院第14天患者老伴说“现在我知道怎么和他聊天了，他愿意和我说心里话了”。（四）知识宣教与安全护理干预知识宣教：采用“分阶段、个体化”宣教模式，结合患者文化程度（中学教师，理解能力较强），选择口头讲解、图文手册、视频演示等方式。疾病与治疗宣教：入院第1天讲解肺腺癌IV期的治疗目标（控制症状、延长生存期、提高生活质量），避免使用“晚期”“无法治愈”等刺激性词汇；入院第3天讲解骨转移的危害（如骨折风险）及预防措施（如避免跌倒、佩戴腰围）；入院第5天讲解靶向治疗（吉非替尼）的作用机制（抑制肿瘤细胞生长）、用药时间（每日固定时间服用，漏服后12小时内补服）、常见不良反应（如皮疹、腹泻）及应对措施（皮疹可外用炉甘石洗剂，腹泻可服用蒙脱石散）；入院第10天讲解化疗的必要性（若靶向治疗耐药后需化疗）及预处理措施（如化疗前使用止吐药），减轻患者对化疗的恐惧。癌痛管理宣教：发放《癌痛管理手册》（图文版），内容包括NRS评分表使用、止痛药物服用方法、不良反应应对；每日评估患者对知识的掌握程度，如提问“阿片类药物出现便秘怎么办？”，患者能回答“多喝水、吃蔬菜、吃乳果糖”，表示掌握。照护者培训：对患者老伴进行照护培训，包括疼痛评估（如何使用NRS评分表）、药物不良反应观察（如观察皮疹部位、腹泻次数）、灵性沟通技巧（如“多听少说，认可患者的感受”）、跌倒预防（如协助患者起身时“三部曲”）。培训后通过角色扮演考核，确保照护者掌握相关技能。安全护理：跌倒预防：病房内放置“防跌倒”警示牌，病床调至最低位，床栏拉起（夜间）；患者日常活动时穿防滑鞋（鞋底有纹路，无鞋带），避免穿拖鞋；协助患者使用助行器（入院第3天开始，适应后可独立使用），减少跌倒风险；每日评估患者跌倒风险评分（Morse评分），入院时Morse评分65分（高风险），入院第14天降至40分（中风险）。骨转移护理：指导患者避免弯腰、低头、提重物（<5kg），咳嗽时用手按压胸部（减少胸廓活动，减轻疼痛）；定期复查骨密度（每3个月1次），遵医嘱给予唑来膦酸注射液4mgivq4w（抑制骨破坏），用药前监测肾功能（血肌酐<130μmol/L方可使用），用药后观察有无发热、骨痛加重等不良反应（患者用药后无明显不适）。病情监测：每日监测患者生命体征、疼痛评分、意识状态，观察咳嗽、咳痰情况（有无咯血、痰中带血）；每周复查血常规、肝肾功能、肿瘤标志物，及时发现病情变化。入院第14天患者无跌倒、骨痛加重等不良事件，病情稳定。五、护理反思与改进（一）护理效果评价入院4周后（出院时），对患者各项指标进行评估，结果如下：疼痛管理：患者疼痛NRS评分稳定在2-3分，无解救痛使用，能自主完成洗漱、散步（每次15-20分钟），日常活动不受限；药物不良反应控制良好，排便1次/1-2天，无恶心、呕吐、头晕等症状。灵性状态：FICA总评分18分，患者能主动与医护人员、家人讨论病情及未来计划（如“出院后想种更多花，和老伴去公园散步”）；SAS评分52分（轻度焦虑），SDS评分51分（无抑郁），消极念头消失，自述“觉得活着有意义，想好好治疗，多陪老伴几年”。睡眠与心理：患者入睡潜伏期20分钟，总睡眠时间7.2小时，夜间觉醒次数0-1次，睡眠效率85%，达到正常睡眠水平；对治疗方案持积极态度，主动询问靶向药的复查时间，愿意配合后续治疗。知识与社会支持：患者及家属能准确说出靶向药使用方法、不良反应应对措施及骨转移护理要点；SSRS评分提升至48分（中等社会支持），子女每周视频沟通2-3次，患者表示“知道子女关心我，心里很踏实”；照护者通过考核，能独立完成疼痛评估、药物观察及灵性沟通。安全与病情：患者无跌倒、骨骨折、压疮等不良事件；复查胸部CT示右肺占位较入院时缩小（3.5cm×3.2cm），胸腔积液消失；肿瘤标志物CEA9.8ng/mL，CYFRA21-15.2ng/mL，较入院时明显下降；肝肾功能正常，病情稳定，准予出院。（二）护理反思亮点：采用“生物-心理-社会-灵性”整体护理模式，将疼痛护理与灵性照护、心理护理相结合，避免单一干预，有效改善患者的生理、心理及灵性状态，符合现代护理发展趋势。运用多维度评估工具（NRS、FICA、SAS、SDS、SSRS），确保评估全面性、准确性，为护理问题诊断及干预措施制定提供科学依据。重视家庭与社会支持的整合，通过联系子女、灵性小组、社区服务，构建“医院-家庭-社区”三维支持体系，提高患者社会支持水平，促进灵性困扰缓解。针对患者个体特点（退休教师、喜欢养花、京剧）制定个性化干预措施（如生命回顾、种植多肉、听京剧），提高干预的针对性和有效性。不足：灵性评估启动较晚：患者入院第2天才进行FICA灵性评估，错过了早期干预时机（入院第1天患者已出现消极念头），导致前2天灵性困扰无明显缓解。非药物疼痛干预措施多样性不足：仅采用冷敷、放松训练、注意力转移，未尝试音乐疗法、芳香疗法等其他措施，部分患者可能对这些措施更敏感，可进一步丰富干预手段。延续性护理计划不够完善：出院后灵性照护主要依赖社区志愿者和线上小