分级护理制度执行个案护理（慢性阻塞性肺疾病急性加重期合并高血压）

分级护理制度执行个案护理（慢性阻塞性肺疾病急性加重期合并高血压）一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，男性，72岁，退休工人，因“反复咳嗽、咳痰10余年，加重伴呼吸困难3天”于202X年X月X日09:30入院。患者既往有高血压病史8年，最高血压175/105mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片20mg，每日2次”，血压控制在145-155/85-95mmHg；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认药物及食物过敏史；有40年吸烟史，每日20支，已戒烟6年；无饮酒史，无家族遗传病史。（二）入院病情评估症状与体征：患者入院时神志清楚，精神萎靡，呈急性病容，被迫半卧位。主诉咳嗽频繁，咳黄色黏痰，量约60ml/日，痰液黏稠不易咳出，伴胸闷、气促，活动后呼吸困难明显加重，夜间无法平卧入睡。体温37.8℃，脉搏102次/分，呼吸26次/分，血压165/98mmHg，血氧饱和度（SpO₂）84%（未吸氧状态）。专科检查示：桶状胸，双肺叩诊呈过清音，双肺呼吸音减弱，双下肺可闻及散在湿性啰音及哮鸣音，心音尚有力，心率102次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及，双下肢无水肿。辅助检查：入院当日急查血常规：白细胞计数13.8×10⁹/L（参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞百分比85.6%（参考值50-70%），淋巴细胞百分比12.3%（参考值20-40%），血红蛋白132g/L（参考值120-160g/L），血小板245×10⁹/L（参考值100-300×10⁹/L）；血气分析（未吸氧）：pH7.31（参考值7.35-7.45），二氧化碳分压（PaCO₂）62mmHg（参考值35-45mmHg），氧分压（PaO₂）53mmHg（参考值80-100mmHg），碳酸氢根（HCO₃⁻）27mmol/L（参考值22-27mmol/L），标准碱剩余（BE）+1.2mmol/L（参考值-3至+3mmol/L）；胸部CT示：双肺透亮度普遍增加，肺纹理稀疏、紊乱，双下肺可见斑片状模糊高密度影，符合慢性阻塞性肺疾病（COPD）伴双下肺感染表现；心电图示：窦性心动过速，心率102次/分，未见明显ST-T段异常；肝肾功能、电解质检查示：谷丙转氨酶45U/L（参考值0-40U/L），谷草转氨酶42U/L（参考值0-40U/L），血肌酐88μmol/L（参考值53-106μmol/L），尿素氮6.5mmol/L（参考值2.9-8.2mmol/L），血钾3.8mmol/L（参考值3.5-5.5mmol/L），血钠136mmol/L（参考值135-145mmol/L）。疾病诊断：结合患者症状、体征及辅助检查，入院诊断为“慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）、双下肺肺炎、高血压2级（很高危）、Ⅱ型呼吸衰竭”。（三）分级护理级别判定根据《综合医院分级护理指导原则》，结合患者病情：患者存在Ⅱ型呼吸衰竭，SpO₂84%，需持续氧疗；呼吸频率26次/分，脉搏102次/分，血压165/98mmHg，生命体征不稳定；咳嗽、咳痰症状明显，痰液黏稠不易咳出，存在气道阻塞风险；且年龄较大（72岁），基础疾病多（COPD、高血压），病情易进展。综合评估后，判定为“一级护理”，护理要点为每1小时巡视患者，密切观察病情变化，协助患者完成进食、翻身、排便等日常生活活动，落实专科护理措施。二、护理问题与诊断（一）主要护理问题梳理基于患者入院评估结果，结合NANDA-I护理诊断标准，梳理出以下6项主要护理问题：气体交换受损：与气道阻塞、肺通气/换气功能障碍、肺部感染有关；清理呼吸道无效：与痰液黏稠、咳嗽无力、气道分泌物增多有关；低效性呼吸型态：与呼吸肌疲劳、气道阻力增加、呼吸中枢调节异常有关；有受伤的风险：与高血压导致头晕、体位性低血压（可能因缺氧或药物引起）有关；焦虑：与病情反复、呼吸困难导致舒适度下降、担心治疗效果及预后有关；知识缺乏：与对AECOPD急性加重诱因、自我护理方法（如氧疗、用药、康复锻炼）及高血压管理认知不足有关。（二）护理诊断依据气体交换受损：患者血气分析示pH7.31、PaCO₂62mmHg、PaO₂53mmHg，SpO₂84%（未吸氧），伴胸闷、气促、活动后呼吸困难加重，双下肺闻及湿性啰音，符合气体交换受损的诊断依据；清理呼吸道无效：患者咳嗽频繁但痰液黏稠不易咳出，每日咳痰量约60ml，双肺可闻及哮鸣音，提示气道分泌物潴留，支持该诊断；低效性呼吸型态：患者呼吸频率26次/分（正常成人12-20次/分），呈浅快呼吸，桶状胸，双肺呼吸音减弱，呼吸肌疲劳表现明显，符合低效性呼吸型态特征；有受伤的风险：患者入院时血压165/98mmHg，既往高血压病史8年，偶有头晕症状，且因呼吸困难需长期半卧位，改变体位时可能出现体位性低血压，增加跌倒、受伤风险；焦虑：与患者沟通时发现其频繁询问“病情会不会越来越重”“能不能治好”，夜间入睡困难，情绪紧张，经焦虑自评量表（SAS）评估得分为65分（标准分≥50分为有焦虑，60-69分为中度焦虑）；知识缺乏：询问患者及家属得知，患者不清楚AECOPD急性加重的常见诱因（如受凉、感染、烟雾刺激），未掌握正确的咳嗽排痰方法，平时自行调整高血压药物剂量（如血压正常时停药），对长期氧疗的重要性及注意事项不了解。三、护理计划与目标（一）护理目标设定短期目标（入院72小时内）：患者呼吸困难症状缓解，SpO₂维持在90%-93%（吸氧状态下），血气分析示PaCO₂降至55mmHg以下，PaO₂升至60mmHg以上，pH恢复至7.35-7.45；患者能有效咳嗽排痰，每日咳痰量减少至30ml以下，痰液由黏稠转为稀薄，双肺湿性啰音及哮鸣音减少；呼吸频率降至18-22次/分，脉搏降至80-100次/分，血压控制在140/90mmHg以下；无跌倒、受伤等不良事件发生；患者焦虑情绪缓解，SAS评分降至50分以下，夜间能正常入睡（每日睡眠时间≥6小时）。长期目标（入院至出院前）：患者气体交换功能稳定，无需持续氧疗或仅需低流量间断氧疗，SpO₂维持在正常范围；掌握正确的咳嗽排痰、氧疗、用药方法及高血压自我监测技巧；了解AECOPD急性加重的诱因及预防措施，能独立完成简单的康复锻炼（如缩唇呼吸、腹式呼吸）；情绪稳定，对疾病治疗及预后有信心，无并发症发生。（二）针对性护理计划制定气体交换受损护理计划：给予低流量鼻导管吸氧（氧流量1-2L/min），每2小时监测SpO₂，每日复查血气分析1次，根据结果调整氧疗方案；协助患者取半卧位或端坐位，减少回心血量，减轻肺部负担；遵医嘱给予支气管扩张剂（如沙丁胺醇雾化吸入，每日3次）、抗生素（如头孢哌酮舒巴坦钠2.0g静脉滴注，每12小时1次）及糖皮质激素（如甲泼尼龙琥珀酸钠40mg静脉滴注，每日1次），观察用药后疗效及不良反应；控制室内温度（22-24℃）及湿度（50%-60%），保持空气流通，避免烟雾、粉尘等刺激因素。清理呼吸道无效护理计划：每日给予生理盐水20ml+沙丁胺醇5mg+异丙托溴铵0.5mg雾化吸入，每日3次，雾化后协助患者翻身、叩背（从下往上、从外向内，力度适中），指导患者进行有效咳嗽（先深呼吸3次，在第3次深呼吸末屏气3-5秒，然后用力咳嗽2-3次，将痰液咳出）；鼓励患者每日饮水1500-2000ml（心肾功能正常前提下），稀释痰液；观察痰液颜色、性质、量及气味，若出现痰液颜色变深（如黄绿色）、量增多或伴发热，及时通知医生；必要时遵医嘱给予吸痰（严格执行无菌操作，吸痰时间≤15秒/次，吸痰前后给予高浓度吸氧）。低效性呼吸型态护理计划：指导患者进行缩唇呼吸（用鼻吸气，用口呼气，呼气时嘴唇缩成口哨状，吸气与呼气时间比为1:2或1:3）和腹式呼吸（一手放于胸前，一手放于腹部，吸气时腹部隆起，呼气时腹部凹陷，尽量用腹部用力呼吸），每次10-15分钟，每日3次；密切观察呼吸频率、节律、深度及胸廓运动情况，若出现呼吸急促、发绀加重或意识改变，立即报告医生；避免患者过度活动，减少体力消耗，协助完成日常生活活动（如进食、洗漱），活动量以患者不出现呼吸困难为宜。有受伤风险护理计划：每1小时巡视患者，观察血压变化（每日测量4次，分别为8:00、12:00、16:00、20:00），遵医嘱调整降压药物（如血压持续＞150/95mmHg，可临时加用硝苯地平片10mg舌下含服）；告知患者改变体位时动作缓慢（卧床→坐起→站立，每个动作停留30秒），避免突然起身导致体位性低血压；保持病房环境安全，地面干燥，无障碍物，床栏拉起（尤其夜间），呼叫器放在患者伸手可及处；若患者出现头晕、视物模糊等症状，立即协助卧床休息，测量血压并记录。焦虑护理计划：每日与患者沟通30分钟，耐心倾听其诉求，用通俗易懂的语言解释病情及治疗方案，介绍成功治疗案例，缓解其担忧；指导患者通过听轻音乐、缓慢深呼吸等方式放松情绪，夜间保持病房安静，拉上窗帘，创造良好睡眠环境；鼓励家属陪伴（遵医嘱限制探视时间），给予情感支持，增强患者治疗信心；定期评估焦虑程度（每2日复查SAS评分），根据结果调整心理护理措施。知识缺乏护理计划：制定个性化健康宣教方案，分阶段进行：入院第1-2天讲解疾病相关知识（AECOPD诱因、高血压危害）；第3-4天指导用药方法（药物名称、剂量、用法、不良反应，如沙丁胺醇可能引起心悸，硝苯地平可能引起面部潮红）；第5-6天培训自我护理技能（咳嗽排痰、氧疗、血压监测）；采用示范+讲解的方式，如现场演示缩唇呼吸、腹式呼吸及电子血压计使用方法，让患者及家属反复练习，直至掌握；发放健康宣教手册（包含饮食、运动、复查时间等内容），便于患者出院后查阅；出院前通过提问方式评估患者知识掌握情况，未掌握部分再次强化讲解。四、护理过程与干预措施（一）病情监测与基础护理执行生命体征监测：严格按照一级护理要求，每1小时巡视患者，监测体温、脉搏、呼吸、血压、SpO₂并记录。入院当日10:30（入院后1小时），患者体温37.6℃，脉搏98次/分，呼吸25次/分，血压160/95mmHg，SpO₂86%（吸氧1L/min）；12:30，体温37.4℃，脉搏95次/分，呼吸24次/分，血压155/92mmHg，SpO₂88%；14:30，体温37.2℃，脉搏90次/分，呼吸22次/分，血压150/90mmHg，SpO₂90%。入院第2天8:00，体温36.8℃（恢复正常），脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压145/88mmHg，SpO₂92%（吸氧1L/min）；当日复查血气分析示pH7.35，PaCO₂54mmHg，PaO₂62mmHg，HCO₃⁻26mmol/L，指标较入院时明显改善。入院第3天起，血压稳定在140-145/85-88mmHg，SpO₂维持在92%-93%，改为每2小时监测1次生命体征，夜间（22:00-次日6:00）每3小时巡视1次，未出现异常。基础护理落实：体位护理：每日协助患者翻身4次（8:00、12:00、16:00、20:00），翻身时动作轻柔，避免拖、拉、推，防止皮肤损伤；保持患者半卧位（床头抬高30°-45°），促进肺部扩张，减轻呼吸困难；口腔护理：每日2次（晨起、睡前）用生理盐水棉球擦拭口腔，观察口腔黏膜情况，患者入院期间口腔黏膜完整，无溃疡、异味；皮肤护理：每日温水擦浴1次，保持皮肤清洁干燥，尤其是背部、臀部等受压部位，涂抹润肤露保护皮肤；使用气垫床，预防压疮，入院期间患者皮肤完好，无压疮发生；饮食护理：指导患者进食低盐（每日盐摄入量＜5g）、低脂、高蛋白、易消化饮食（如鸡蛋、牛奶、鱼肉、蔬菜），少量多餐（每日5-6餐），避免过饱导致呼吸困难；鼓励患者饮水，入院第1天饮水1200ml，第2天增至1500ml，第3天起每日饮水1800-2000ml，患者无腹胀、腹泻等不适；排便护理：每日询问排便情况，指导患者顺时针按摩腹部（每次10分钟，每日2次），预防便秘；入院第3天患者出现排便困难，遵医嘱给予乳果糖口服液15ml口服，次日顺利排便，后续排便正常。（二）专科护理干预实施氧疗护理：患者入院后持续给予低流量鼻导管吸氧（1-2L/min），每日检查鼻导管通畅情况，更换鼻导管1次，防止导管堵塞或刺激鼻腔黏膜；告知患者及家属“氧流量不可随意调整”，避免高浓度吸氧导致CO₂潴留加重；入院第4天，患者SpO₂稳定在93%，遵医嘱改为间断吸氧（白天吸氧4小时/次，间隔2小时，夜间持续吸氧），第6天改为仅夜间吸氧，未出现SpO₂下降。呼吸道护理：雾化吸入：每日8:00、14:00、20:00为患者进行雾化吸入，雾化前协助患者漱口，雾化时指导患者缓慢深呼吸，确保药物有效到达气道；雾化后及时协助叩背、排痰，入院第1天雾化后患者咳出黄色黏痰约25ml，第2天咳出约20ml，第3天痰液转为稀薄，量约15ml，第5天双肺湿性啰音及哮鸣音基本消失；吸痰护理：入院第2天16:00，患者出现呼吸困难加重，SpO₂降至85%，张口呼吸，无法有效咳嗽，考虑痰液堵塞气道，立即遵医嘱给予吸痰（无菌吸痰管，负压0.04-0.05MPa），吸出黄色黏痰约10ml，吸痰后SpO₂回升至90%，呼吸困难缓解；吸痰后给予高浓度吸氧5分钟，观察患者无呛咳、出血等不良反应。呼吸功能锻炼：从入院第2天起，每日10:00、16:00指导患者进行缩唇呼吸和腹式呼吸训练，初始每次5分钟，患者出现轻微气促时暂停，逐渐延长至15分钟；入院第4天，患者能独立完成15分钟训练，呼吸频率稳定在18-20次/分，无明显气促。用药护理：严格遵医嘱给药，准确掌握药物剂量、用法及输注速度（如头孢哌酮舒巴坦钠静脉滴注时间≥30分钟）；观察药物不良反应：入院第3天，患者使用沙丁胺醇雾化后出现心悸（脉搏105次/分），告知医生后调整为沙丁胺醇联合异丙托溴铵雾化（减少沙丁胺醇剂量），后续未再出现心悸；口服硝苯地平缓释片期间，患者偶有面部潮红，告知为药物常见反应，无需特殊处理，患者表示理解。（三）并发症预防与健康指导并发症预防：预防呼吸衰竭加重：密切观察患者意识状态（如嗜睡、烦躁）、呼吸节律，若出现PaCO₂持续升高（＞60mmHg）或意识改变，立即报告医生；入院期间患者意识清楚，血气分析指标逐渐改善，无呼吸衰竭加重；预防高血压急症：每日监测血压，告知患者避免情绪激动、用力排便等诱发血压升高的因素；入院期间患者血压稳定，无头痛、视物模糊等高血压急症表现；预防肺部感染加重：保持病房通风（每日2次，每次30分钟），限制探视人员，避免交叉感染；患者体温入院第2天恢复正常，未再出现发热，血常规复查（入院第5天）示白细胞计数8.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比68.2%，恢复正常。健康指导：疾病知识宣教：入院第1天，向患者及家属讲解AECOPD急性加重的常见诱因（如感冒、受凉、烟雾刺激），告知冬季注意保暖，避免去人群密集场所；高血压需长期服药，不可自行停药或调整剂量；用药指导：入院第3天，整理患者用药清单（沙丁胺醇气雾剂、布地奈德福莫特罗粉吸入剂、硝苯地平缓释片），现场演示吸入剂正确使用方法（摇匀、深吸气时按压、吸气后屏气5秒），让患者反复练习，直至能正确操作；告知患者药物服用时间（如硝苯地平缓释片每日7:00、19:00服用，不可掰开）；自我监测指导：入院第4天，教会患者使用电子血压计（每日早晚测量，测量前休息5分钟），记录血压值；指导患者观察痰液性状、呼吸困难程度，若出现痰液颜色变深、量增多或呼吸困难加重，及时就医；康复锻炼指导：入院第5天，指导患者进行简单的肢体活动（如床上抬腿、坐起站立），避免剧烈运动；告知出院后可继续进行呼吸功能锻炼，逐渐增加活动量（如散步，初始5分钟/次，每周增加2分钟）。（四）护理措施调整与效果追踪护理措施调整：入院第3天，患者焦虑情绪缓解（SAS评分52分），但夜间仍入睡困难，调整心理护理措施：睡前协助患者温水泡脚，播放舒缓音乐，减少夜间巡视干扰（轻走路、低声说话），第4天患者睡眠时间达6.5小时，SAS评分降至48分；入院第5天，患者表示对饮食要求记忆不清晰，重新发放图文版饮食手册，标注“可吃”“少吃”“禁吃”食物（如可吃冬瓜、鱼肉，少吃肥肉、咸菜，禁吃辛辣刺激食物），并让家属协助监督。效果追踪：入院第7天（出院前1天），对患者护理目标达成情况进行评估：症状改善：呼吸困难完全缓解，可床边活动10分钟无气促，SpO₂94%（未吸氧），血气分析示pH7.38，PaCO₂48mmHg，PaO₂75mmHg；每日咳痰量＜10ml，双肺呼吸音清晰；脉搏85次/分，呼吸19次/分，血压140/85mmHg；安全与情绪：入院期间无跌倒、受伤，SAS评分42分，情绪稳定，夜间睡眠时间7小时；知识掌握：能正确说出AECOPD诱因、高血压用药方法，独立完成雾化吸入、血压测量及呼吸功能锻炼，对出院后护理计划清晰。五、护理反思与改进（一）护理工作成效总结分级护理执行到位：严格按照一级护理标准落实巡视、监测及护理措施，每1小时巡视患者，及时发现痰液堵塞、药物不良反应等问题，干预后效果良好，患者病情未出现恶化；护理措施针对性强：针对“气体交换受损”“清理呼吸道无效”等核心护理问题，制定并实施氧疗、雾化、呼吸功能锻炼等措施，患者血气分析、呼吸道症状及生命体征均明显改善，短期及长期护理目标基本达成；人文护理融入全程：关注患者焦虑情绪及生活需求，通过心理沟通、环境调整、家属支持等方式，缓解患者