分离性运动障碍患者物理治疗个案护理报告

分离性运动障碍患者物理治疗个案护理报告一、案例背景与评估（一）基本资料患者张某，女性，48岁，住院号2025061208，农民，小学文化，因“左侧肢体无力、活动受限2月余”于2025年6月12日入院。患者育有1子，已成年，丈夫2月前意外去世，此前家庭生活和睦，无高血压、糖尿病、神经系统疾病等慢性病史，否认手术、外伤史及药物过敏史，无吸烟、饮酒等不良嗜好。（二）主诉与现病史患者主诉左侧肢体无力，无法独立行走，日常生活需他人协助2月余。2月前丈夫意外去世后，患者持续情绪低落，1周后无明显诱因出现左侧上肢抬举困难，下肢行走时拖拽，症状逐渐加重至无法独立站立。曾于当地医院就诊，行头颅CT检查提示“未见明显出血及占位性病变”，给予维生素B1、B12营养神经治疗1周，症状无改善。转诊至上级医院后，2025年5月8日头颅MRI（报告号MRI250508132）提示“脑内未见明显器质性病变，脑白质轻度脱髓鞘改变（考虑生理性）”；2025年5月10日肌电图（报告号EMG250510096）提示“所查左侧上肢肱二头肌、肱三头肌及下肢股四头肌、胫前肌未见神经源性或肌源性损害，神经传导速度在正常范围（正中神经传导速度52m/s，腓总神经传导速度48m/s）”；心理评估示焦虑自评量表（SAS）68分、抑郁自评量表（SDS）56分，诊断为“分离性运动障碍”，给予舍曲林50mgqd口服及心理疏导，症状仍无缓解，为进一步行物理治疗入院。（三）体格检查与辅助检查体格检查：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，意识清楚，言语流利，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，颈软无抵抗，心肺腹查体未见异常。神经系统检查：左侧肢体肌张力正常，右侧肢体肌张力正常；左侧肢体肌力下降（具体见专科评估），右侧肢体肌力5级；双侧病理征未引出，深浅感觉检查正常。辅助检查：血常规、生化指标（肝肾功能、电解质、血糖、血脂）均在正常范围；甲状腺功能检查正常，排除甲状腺功能异常所致肌力下降；风湿免疫指标（抗核抗体、类风湿因子）阴性，排除自身免疫性疾病。（四）专科评估肌力评估（采用0-5级肌力分级法）：左侧上肢肩外展3级（可抗重力完成全范围活动，不能抗阻力），肘屈曲2级（可在床面完成全范围活动，不能抗重力），腕背伸2级，手指抓握2级；左侧下肢髋屈曲2级，膝伸展1级（仅能触及肌肉收缩，不能引起关节活动），踝背伸1级；右侧肢体各肌群肌力均为5级。平衡功能评估（Berg平衡量表）：评分32分（满分56分），属中度平衡障碍。表现为不能独立完成单腿站立，站立位转身需扶持，坐位站起需他人协助，坐位维持时身体易向左侧倾斜。日常生活活动能力（ADL）评估（Barthel指数）：评分45分（满分100分），属中度依赖。其中进食10分（需部分协助），穿衣5分（需大量协助），如厕5分（需完全协助），洗澡0分（需完全协助），行走5分（需完全协助），上下楼梯0分，床椅转移10分（需部分协助），控制大便10分，控制小便10分。心理状态评估：SAS评分65分（中度焦虑，标准分≥60分为中度），SDS评分55分（轻度抑郁，标准分53-62分为轻度）。患者自述“担心自己永远站不起来，成为儿子的负担”，情绪低落，夜间入睡困难，每晚睡眠时间约4-5小时，易醒。二、护理问题与诊断（一）躯体活动障碍与分离性运动障碍导致左侧肢体肌力下降、平衡功能障碍有关。证据支持：患者左侧肢体肌力2-3级，Berg平衡量表评分32分，Barthel指数45分，无法独立行走，床上翻身、坐位站起均需他人协助。（二）焦虑与疾病预后不确定、生活自理能力下降及丧夫后情绪应激有关。证据支持：SAS评分65分（中度焦虑），患者自述担心预后，夜间睡眠差，情绪低落，对康复训练缺乏信心，初期拒绝主动训练。（三）知识缺乏：缺乏分离性运动障碍的疾病认知及康复训练相关知识与患者文化水平较低（小学文化）、疾病信息获取渠道有限有关。证据支持：患者多次询问“我这病是不是中风”“为什么大脑检查没问题还不能动”，拒绝进行主动训练，认为“腿没力气，练了也没用”，对康复训练的目的和方法不了解。（四）有皮肤完整性受损的风险与左侧肢体活动受限、长期卧床或坐起时局部皮肤受压有关。证据支持：患者左侧臀部皮肤发红（压疮风险评估量表Braden评分18分，属中度风险），翻身需他人协助，每日卧床时间超过16小时，局部皮肤受压时间长。三、护理计划与目标（一）护理目标短期目标（入院1周内）（1）患者左侧肢体肌力提升：肩外展达4级，肘屈曲达3级，膝伸展达2级；（2）平衡功能改善：Berg平衡量表评分提升至40分，能独立完成床上翻身及坐位维持5分钟；（3）焦虑情绪缓解：SAS评分降至55分以下，夜间睡眠时间达6小时以上；（4）疾病认知提升：能正确说出分离性运动障碍的病因及2项康复训练要点；（5）皮肤保护：左侧臀部皮肤发红消退，无皮肤破损、压疮发生。长期目标（入院4周内）（1）肌力恢复：左侧上肢肌力达5级，左侧下肢肌力达4级；（2）平衡与行走能力：Berg平衡量表评分达55分以上，能独立行走10米以上，可独立上下3级楼梯；（3）日常生活自理：Barthel指数评分达80分以上，进食、穿衣、如厕可独立完成，洗澡需少量协助；（4）心理状态：SAS评分降至40分以下，SDS评分降至50分以下，情绪稳定，睡眠正常（每晚7-8小时）；（5）并发症预防：无皮肤破损、关节挛缩等并发症，患者及家属掌握家庭康复训练方法。（二）护理计划框架针对躯体活动障碍：联合康复科制定个性化物理治疗方案（运动疗法+物理因子治疗）；加强体位护理，预防关节挛缩；指导辅助器具（足托、助行器）使用。针对焦虑：实施心理支持干预，联合心理科调整药物与认知行为治疗方案；开展放松训练，改善睡眠质量。针对知识缺乏：采用“口头+图文+视频”多形式健康宣教，定期评估宣教效果；鼓励家属参与，强化知识记忆与训练配合。针对皮肤完整性风险：落实压疮预防措施（定时翻身、皮肤护理、气垫床使用）；加强营养支持，改善皮肤修复能力；指导患者及家属皮肤观察与护理方法。四、护理过程与干预措施（一）躯体活动障碍的护理干预运动疗法干预（每日2次，每次30分钟，由康复治疗师执行，护士协助并指导家庭训练）（1）入院1-2周（被动运动与主动辅助运动阶段）①被动关节活动度训练：针对左侧肩、肘、腕、髋、膝、踝关节，进行屈伸、旋转、内收外展动作训练，每个关节每个方向重复10-15次，动作轻柔缓慢，避免过度牵拉。如左侧肩关节被动外展时，治疗师一手固定肩胛骨，另一手托住肘关节，缓慢外展至90°，维持3秒后放回；膝关节被动屈伸时，托住腘窝与踝关节，缓慢屈膝至90°再伸膝，重复12次，防止关节僵硬。②主动辅助运动训练：使用滑轮系统辅助左侧上肢抬举，患者坐于床边，通过滑轮牵引完成肩外展、肘屈曲，治疗师给予少量辅助力，每次10-12次，逐渐减少辅助；用弹力带进行左侧下肢直腿抬高，弹力带一端固定床尾，另一端套踝关节，患者主动收缩股四头肌抬高下肢至30°，维持2秒后放下，每次8-10次，每日增加1-2次，增强肌力。③平衡功能训练：从坐位平衡开始，患者坐于床边，双足平放地面，双手交叉放胸前，治疗师在左侧保护，初始维持3分钟，逐渐增至5分钟；床上翻身训练，指导患者双手撑床、右侧屈膝蹬床带动翻身，护士协助调整体位，每日5-6次，直至能独立完成。（2）入院3-4周（主动运动与步态训练阶段）①主动肌力训练：左侧上肢举哑铃（初始0.5kg），每次10次，每日2组，逐渐增至1kg；左侧下肢进行股四头肌收缩、直腿抬高（维持5秒，重复15次）；加入蹲起训练，患者站平行杠内，双手抓杠缓慢下蹲至膝90°再站起，初始5次，增至10次，增强下肢肌力。②步态训练：先在平行杠内训练，指导“助行器→右下肢→左下肢”节奏，治疗师保护纠正姿势，每次10分钟；过渡到无辅助行走，护士陪同在走廊行走，初始5米，增至15米，每日2次，改善行走能力。③上下楼梯训练：采用“一步法”，双手扶扶手，先迈右下肢，再迈左下肢，下楼相反，初始治疗师协助，逐渐独立，每次5分钟，每日1次，提升日常活动能力。物理因子治疗（每日1次，康复科技师操作）（1）神经肌肉电刺激（NMES）：针对左侧股四头肌、肱二头肌，电极片（5cm×10cm）贴于肌肉起止点，参数：频率50Hz，波宽200μs，强度15-25mA（以患者耐受且见肌肉收缩为准），每次20分钟，促进肌肉收缩，防止萎缩。（2）温水浴：水温38-40℃，患者坐浴盆内（水位至脐部），每次15分钟，促进血液循环，缓解肌肉紧张，浴后保暖防受凉。（3）红外线照射：针对左侧膝、肘关节，灯距30-50cm，温度以温热舒适为宜，每次20分钟，改善局部循环，缓解关节僵硬。体位护理与关节保护（1）卧位护理：每2小时翻身1次，记录体位（仰卧→右卧→仰卧→左卧），左卧时在左肩、髋下垫10cm软枕防受压；仰卧时在左膝下垫5cm软枕防过伸，踝部放足托保持中立位，防足下垂。（2）坐位护理：坐轮椅或床边时，左上肢垫软枕维持肩外展15°，避免挛缩；每次坐位不超过1小时，协助变换体位，防止局部受压。辅助器具使用指导入院2周后，患者可坐起时，指导使用四脚助行器（高度调至髋平齐），练习“助行器→右→左”步态，护士保护，每日2次，每次10分钟；后期过渡到手杖，提升独立行走信心。（二）焦虑情绪的护理干预心理支持与沟通（1）建立信任关系：护士每日沟通30分钟，倾听患者感受，共情回应（如“失去丈夫你很痛苦，现在身体又不舒服，有情绪很正常”），避免否定感受（如“你这病是装的”），增强信任。（2）家庭支持干预：邀请患者儿子参与，指导其多陪伴、分享积极事件（如工作趣事），协助康复训练，让患者感受支持，减少“负担”顾虑。（3）多学科协作：入院3天邀请心理科会诊，调整舍曲林至75mgqd，每周2次认知行为治疗（CBT），纠正“永远站不起来”的负性认知，建立“训练可恢复”的积极认知。放松训练与睡眠改善（1）深呼吸训练：早晚各1次，每次10分钟，指导仰卧位腹式呼吸（吸气4秒→屏息2秒→呼气6秒），配合轻音乐，缓解焦虑。（2）渐进式肌肉放松：每日1次，每次15分钟，从右侧肢体开始（握拳→放松、屈臂→放松），再左侧，通过肌肉紧张-放松对比，缓解紧张，改善睡眠。（3）睡眠护理：夜间关大灯用地灯，睡前避免浓茶咖啡，指导10分钟深呼吸；失眠时心理疏导，必要时遵医嘱用佐匹克隆3.75mgqn（仅用3天，睡眠改善后停用）。（三）知识缺乏的护理干预个性化健康宣教（1）疾病认知：结合图片用通俗语言讲解（如“大脑没受伤，是情绪太伤心焦虑，让身体暂时没力气，配合治疗能好”），纠正“中风”误解，增强治疗信心。（2）康复宣教：制作图文手册（含动作示意图、次数、注意事项），示范训练动作（如直腿抬高），让患者及家属模仿，纠正错误（如腰部代偿），确保掌握。多样化宣教形式（1）口头宣教：护理时碎片化讲解（如翻身时说“翻身能防压疮、活动关节”），训练时鼓励（如“今天次数增加，因为你肌力进步了”）。（2）视频宣教：每日播放5-10分钟康复视频（关节活动、步态训练），直观展示方法。（3）小组交流：每周1次病友会（3-4人），邀请康复好的患者分享经验，护士答疑，促进互助。宣教效果评估每周提问评估（如“这病是什么引起的？每天几次主动训练？”），回答不准确则补充；出院前评估家庭训练掌握情况，确保独立完成。（四）皮肤完整性受损风险的护理干预压疮预防措施（1）定时翻身：严格每2小时翻身，记录时间体位，动作轻柔防擦伤；皮肤发红时1.5小时翻身1次，涂赛肤润促进修复。（2）皮肤护理：每日温水清洁受压部位，擦干涂润肤露；每日评估皮肤，发现发红及时处理。（3）器具选择：用防压疮气垫床（压力20-25mmHg），穿宽松棉质衣物，减少摩擦。营养支持患者入院时BMI20.1kg/m²（正常），但食欲差（进食量为正常2/3）。与营养师制定计划，指导高蛋白饮食（每日蛋白质62.4g，如1蛋+250ml奶+100g瘦肉/80g鱼），必要时用安素30g/日，改善营养促皮肤修复。患者及家属指导教会家属双人翻身法（一人托肩腰，一人托臀腿），指导观察皮肤，发红破损及时告知医护。（五）病情监测与效果评价肌力监测（每周一、四评估）：入院1周左上肢肩外展4级、肘屈曲3级，左下肢髋屈曲3级、膝伸展2级；2周左上肢4级、左下肢髋屈曲4级、膝伸展3级；3周左上肢5级、左下肢膝伸展4级；4周左下肢踝背伸4级，肌力基本恢复。平衡与ADL监测（每周二Berg、周五Barthel）：1周Berg42分、Barthel55分；2周Berg50分、Barthel65分；3周Berg56分、Barthel75分；4周Berg58分、Barthel85分，基本自理。心理监测（每周三SAS、SDS）：1周SAS52分、SDS52分（睡眠6小时+）；2周SAS48分、SDS50分（主动训练）；3周SAS42分、SDS48分（情绪好转）；4周SAS38分、SDS45分（情绪稳定，睡眠7-8