副蛋白血症周围神经病变个案护理

副蛋白血症周围神经病变个案护理一、案例背景与评估（一）基本资料患者张某，男，62岁，已婚，退休工人，因“双下肢麻木、无力3月余，加重1周”于202X年X月X日入院。患者身高172cm，体重68kg，BMI22.9kg/m²，既往有高血压病史8年，长期口服缬沙坦胶囊80mgqd，血压控制在130-140/80-90mmHg。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤及药物过敏史，无吸烟、饮酒史，家族中无类似疾病史。（二）主诉与现病史患者3月前无明显诱因出现双下肢足踝部“袜套样”麻木，伴夜间轻微刺痛，未予重视。2月前麻木感向上蔓延至膝下，行走时自觉“腿软”，需扶墙行走，当地医院予维生素B1、甲钴胺口服治疗1月，症状无改善。1周前症状加重，麻木延伸至大腿中段，无法独立站立，夜间静息痛明显，NRS疼痛评分6分，影响睡眠，遂来我院就诊，门诊以“周围神经病变原因待查”收入科。病程中患者精神尚可，食欲稍差，睡眠差，大小便正常，体重无明显变化。（三）体格检查一般情况：T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP135/85mmHg。神志清楚，自动体位（需家属搀扶），查体合作，全身皮肤黏膜无异常，浅表淋巴结未触及肿大，心肺腹查体未见明显异常。神经系统专科检查：感觉功能：双下肢大腿中段以下针刺觉、触觉减退（左侧较右侧明显），足踝部128Hz音叉振动觉消失，位置觉减退；双上肢及躯干感觉正常。运动功能：双下肢髋屈肌4级，膝伸肌4级，踝背伸肌3+级，跖屈肌4级；双上肢肌力5级，四肢肌张力正常，无肌萎缩。反射：双膝腱反射、跟腱反射减弱（左侧消失），双侧肱二头肌、肱三头肌反射正常，病理征阴性，闭目难立征阳性（睁眼可站立30秒，闭眼立即倾倒）。共济运动：指鼻试验、跟膝胫试验双侧稳准（双下肢需辅助），脑膜刺激征阴性。（四）辅助检查实验室检查：血常规：白细胞6.8×10⁹/L，中性粒细胞62.3%，红细胞4.5×10¹²/L，血红蛋白135g/L，血小板235×10⁹/L，均正常。生化检查：谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶25U/L，白蛋白38g/L，球蛋白35g/L，肌酐78μmol/L，空腹血糖5.6mmol/L，肌酸激酶156U/L（正常26-140U/L，轻度升高），其余指标正常。血清蛋白电泳：γ区出现M蛋白带，浓度2.3g/dL（正常<0.3g/dL）；免疫固定电泳检出IgG-λ型单克隆免疫球蛋白，λ轻链3.8g/L（正常0.9-2.1g/L），κ/λ比值0.53（正常0.8-2.4）。尿蛋白电泳及本周蛋白阴性，甲状腺功能、维生素B1、B12、叶酸水平均正常，自身抗体（ANA、dsDNA、ANCA）均阴性。影像学检查：腰椎MRI：腰椎退行性改变，L3/4、L4/5椎间盘轻度膨出，无神经根受压。下肢血管超声：双侧股动脉、腘动脉等血流正常，无狭窄或血栓。神经电生理检查：运动神经：双侧腓总神经MCV32m/s（正常40-50m/s），波幅4.5mV（正常≥5mV）；胫神经MCV35m/s（正常38-48m/s），波幅5.2mV；正中神经、尺神经MCV正常。感觉神经：双侧腓肠神经SCV未引出；胫后神经SCV28m/s（正常35-45m/s），波幅3.0μV（正常≥5μV）；正中神经、尺神经SCV正常。肌电图：双侧胫前肌、腓肠肌见少量纤颤电位，大力收缩呈混合相，募集减少，提示双侧下肢周围神经病变（轴索损害为主，伴脱髓鞘改变）。骨髓穿刺：骨髓增生明显活跃，浆细胞比例8%（正常<5%），形态正常，粒系、红系、巨核系无异常，符合意义未明的单克隆丙种球蛋白病（MGUS）表现。（五）诊断与治疗方案诊断：①副蛋白血症周围神经病变（IgG-λ型，MGUS相关）；②高血压病2级（很高危）；③腰椎退行性改变。治疗方案：副蛋白血症：硼替佐米1.3mg/m²皮下注射（第1、4、8、11天），每21天1周期（计划4周期）；地塞米松20mg口服（第1-2、4-5、8-9、11-12天）。周围神经病变：甲钴胺1000μg静脉滴注qd；加巴喷丁0.3g口服tid（起始0.1gtid，3天加量至0.3gtid），必要时加用普瑞巴林75mg口服bid。高血压：继续缬沙坦80mgqd，监测血压。康复治疗：肢体功能训练（肌力、平衡、步态训练）、低频脉冲电治疗、红外线照射，每日1次，每次30分钟。二、护理问题与诊断（一）感觉紊乱与副蛋白沉积致周围神经轴索及脱髓鞘损害有关。依据：双下肢大腿中段以下针刺觉、触觉减退，足踝部振动觉消失，位置觉减退，闭目难立征阳性。（二）躯体活动障碍与双下肢肌力下降（踝背伸肌3+级）、平衡功能异常有关。依据：入院时无法独立站立，需家属搀扶行走，跟膝胫试验需辅助，闭目难立征阳性。（三）慢性疼痛与周围神经病变致神经病理性疼痛有关。依据：双下肢持续性刺痛，夜间静息痛明显，NRS评分6分，影响睡眠。（四）焦虑与疾病认知不足、担心预后及经济负担有关。依据：频繁询问“能否治好”“会不会瘫痪”，夜间入睡困难，情绪低落，食欲下降，SAS评分65分（中度焦虑）。（五）有跌倒的风险与双下肢肌力下降、平衡障碍、感觉减退有关。依据：闭目难立征阳性，行走需搀扶，感觉减退易忽视环境风险。（六）有皮肤完整性受损的风险与双下肢感觉减退、活动受限致局部受压有关。依据：足踝部感觉消失，易因碰撞或受压致皮肤损伤而不自知。（七）有药物不良反应的风险与使用硼替佐米、加巴喷丁等药物有关。依据：硼替佐米可能加重周围神经病变、致胃肠道反应及血小板减少；加巴喷丁可能引起头晕、嗜睡。三、护理计划与目标（一）感觉紊乱护理计划与目标目标：①入院1周内患者能准确描述感觉异常变化；②住院期间无感觉减退相关意外损伤；③出院时感觉减退范围缩小，振动觉、位置觉改善。计划：①每日用Semmes-Weinstein单丝、音叉评估感觉，每3天记录范围，绘制分布图；②整理病房环境，移除障碍物，高温物品远离床旁，指导温水洗脚、检查皮肤；③每日2次感觉刺激训练（软毛刷轻擦、不同质地物品接触皮肤）。（二）躯体活动障碍护理计划与目标目标：①入院3天配合床上肌力训练；②2周内踝背伸肌肌力达4级，可独立站立5分钟；③出院时可独立行走100米（必要时用手杖），平衡改善。计划：①卧床时用足托防足下垂，每2小时翻身；②分阶段肌力训练（急性期踝泵、直腿抬高，恢复期侧抬腿、坐起，出院前站立、步态训练）；③1周后开始平衡训练（睁眼-闭眼单腿站立）；④指导手杖使用（高度调节、行走配合）。（三）慢性疼痛护理计划与目标目标：①入院3天NRS评分降至4分以下；②住院期间夜间痛缓解，睡眠达6-8小时/晚；③患者掌握2-3种非药物止痛方法。计划：①每日3次NRS评分，记录疼痛特点，突发加重及时报告；②遵医嘱用加巴喷丁（逐渐加量），观察头晕等副作用；③每日2次低频脉冲电治疗、红外线照射，睡前渐进式肌肉放松训练；④创造舒适睡眠环境，必要时睡前加用止痛药。（四）焦虑护理计划与目标目标：①入院5天患者主动沟通疾病问题；②出院时SAS评分<50分；③患者及家属掌握疾病关键知识。计划：①入院时SAS评估，每日沟通了解焦虑原因；②用通俗语言及手册宣教疾病知识，每周组织病友交流会；③鼓励家属陪伴支持，必要时心理科会诊；④指导记录“情绪日记”。（五）跌倒风险护理计划与目标目标：住院期间无跌倒事件。计划：①入院时Morse评分，每周复评；②保持地面干燥，床旁设呼叫器、地灯，床栏拉起；③指导穿防滑鞋，告知活动需协助；④确保24小时陪护，家属无法陪护时联系护工。（六）皮肤完整性风险护理计划与目标目标：住院期间无皮肤损伤、压疮。计划：①每日评估双下肢及受压部位皮肤；②每2小时翻身（30°侧卧），用气垫床，保持皮肤干燥；③避免下肢注射、测量血压，协助修剪指甲。（七）药物不良反应护理计划与目标目标：及时发现处理药物不良反应，无严重事件。计划：①观察硼替佐米相关反应（神经症状、胃肠道反应、血小板），每周2次血常规；②监测加巴喷丁致头晕、水肿，地塞米松致血糖升高、失眠；③出现不适及时报告医生调整用药。四、护理过程与干预措施（一）感觉紊乱护理实施感觉评估：入院当日标记双下肢膝下压力觉、振动觉、痛觉减退范围，第3天左下肢减退范围缩小1cm，第7天双下肢均缩至膝下，出院时仅足踝部稍减退。安全防护：整理病房移除障碍物，热水瓶放下层柜，指导37℃温水洗脚。第5天发现右足趾间潮红，清洁后涂润肤露，次日消退，未发生皮肤损伤。感觉训练：每日2次用软毛刷轻擦下肢（10分钟）、不同材质物品接触皮肤（5分钟），第10天患者能区分毛巾与丝绸触感。（二）躯体活动障碍护理实施体位与肌力训练：卧床时用足托，每2小时翻身。第1-7天指导踝泵、直腿抬高训练，患者从维持3秒增至5秒；第8天加侧抬腿训练，第10天协助坐起（从5分钟增至15分钟）；第14天靠墙站立（3分钟增至5分钟），第17天平行杠内行走，出院时可独立行走100米。平衡训练：第7天睁眼单腿站立（5秒增至10秒），第14天闭眼训练（3秒增至5秒），出院时闭目难立征弱阳性（闭眼站10秒）。手杖指导：第15天调整手杖高度105cm（肘部微屈30°），教会握杖与行走配合，患者逐渐掌握技巧。（三）慢性疼痛护理实施疼痛与药物管理：入院NRS6分，加巴喷丁逐渐加量至0.3gtid，第3天NRS4分，第5天2分，夜间睡眠达6小时。用药期间患者轻微头晕（3-5天），指导缓慢改变体位，第6天缓解。非药物干预：每日2次低频电疗、红外线照射，患者反馈“治疗后轻松”；睡前放松训练（20分钟），入睡时间从1小时缩至30分钟。第8天腿部烧灼感，予冷敷后缓解。（四）焦虑护理实施心理沟通：每日沟通20分钟，第3天患者主动问“何时能走路”，第7天SAS55分（轻度），第14天48分（正常）。宣教与支持：发放手册讲解疾病，组织病友交流会，家属协助训练，患者食欲从1碗饭增至1碗半。情绪管理：指导记录“情绪日记”，患者记录“NRS2分，能站5分钟，心情好”，心态积极。（五）跌倒风险护理实施风险与环境管理：入院Morse65分（高风险），第7天50分（中风险），第14天30分（低风险）。保持地面干燥，呼叫器放左手边，夜间开地灯。教育与陪护：指导穿防滑鞋，告知活动需协助，家属无法陪护时请护工，住院期间无跌倒。（六）皮肤完整性护理实施皮肤与压疮预防：每日评估皮肤，第10天左足跟1cm×1cm压红，调整气垫床压力，增加翻身至1.5小时1次，涂防护膏，2天后消退。指导高蛋白饮食（蛋、奶、鱼），白蛋白维持38-40g/L。感觉减退护理：避免下肢注射、测血压，协助温水洗脚，无皮肤损伤。（七）药物不良反应护理实施硼替佐米观察：无神经症状加重，第1周期第2天轻微恶心，予昂丹司琼后缓解；血小板最低78×10⁹/L，予重组人血小板生成素后升至95×10⁹/L，无出血。加巴喷丁观察：仅轻微头晕（3-5天），无水肿；地塞米松致血糖7.8mmol/L，予二甲双胍后降至6.5mmol/L，无失眠、溃疡。五、护理反思与改进（一）护理成功之处综合护理效果显著：通过多维度干预，患者感觉、肌力、疼痛、焦虑均改善，无并发症，出院时可独立行走，达预期目标。个体化方案调整：根据病情变化调整计划，如腿部烧灼感予冷敷、足跟压红加强防护，确保措施有效。多学科协作：与康复科、营养科等协作，制定康复、饮食方案，形成护理合力。（二）护理不足之处心理评估不全面：初期未关注经济焦虑，直至第3次沟通患者才提及，延误针对性干预。