DB36∕T 1635-2025 未成年人监护评估规范

ICS03.080.99

CCSA16

DB36

江西省地方标准

DB36/T1635—2025

代替DB36/T1635-2022

未成年人监护评估规范

Specificationforguardianshipassessmentofminors

2025-08-27发布2026-03-01实施

江西省市场监督管理局发布

DB36/T1635—2025

目次

前言................................................................................II

1范围...............................................................................1

2规范性引用文件.....................................................................1

3术语和定义.........................................................................1

4评估原则...........................................................................1

5评估对象...........................................................................2

6评估主体...........................................................................2

7评估内容...........................................................................2

8评估方法...........................................................................7

9评估流程...........................................................................9

10评估结果.........................................................................10

11评估监管.........................................................................10

附录A（资料性）未成年人监护评估通知书...............................................11

附录B（资料性）未成年人基本信息表...................................................12

附录C（资料性）未成年人监护评估表...................................................13

附录D（资料性）监护人监护能力评估表.................................................17

I

DB36/T1635—2025

前言

本文件按照GB/T1.1—2020《标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规

定起草。

本文件与DB36/T1635-2022《未成年人监护评估规范》相比，除编辑性改动外，主要技术变化如

下：

a)增加了要素“监护评估”的表述（见3.2）；

b)更改了要素“评估原则”的表述（见第4章，2022年版的第4章）；

c)更改了要素“评估对象”的表述（见第5章，2022年版的4.4）；

d)更改了要素“评估主体”的表述（见第6章，2022年版的7.1）；

e)删除了要素“评估主体”中的条目内容（见2022年版的7.2、7.3）；

f)增加了要素“监护高风险条目”（见7.1.2）；

g)增加了要素“监护人高风险条目”（见7.2.2）；

h)更改了要素“评估方法”的表述（见8.2.3、8.2.4、8.2.5、8.2.6，2022年版的6.3.3）；

i)更改了要素“评估准备”的表述（见9.1，2022年版的9.1）；

j)更改了要素“评估实施”的表述（见9.3，2022年版的9.3、9.4）。

请注意本文件的某些内容可能涉及专利。本文件的发布机构不承担识别专利的责任。

本文件由江西省民政厅提出。

本文件由江西省民政标准化技术委员会（JX/TC040）归口。

本文件起草单位：江西省民政厅、江西省未成年人保护中心、北京春晖博爱公益基金会、江西省民

政学会。

本文件主要起草人：胡燕、卢胜荣、姜鹏举、王玉华、梅虹、蔡雅娟、张晓、胡群华、邹鹰。

本标准及其所代替标准的历次版本发布情况为：

——2022年首次发布为DB36/T1635-2022；

——本次为第一次修订。

II

DB36/T1635—2025

未成年人监护评估规范

1范围

本文件规定了未成年人监护评估的评估原则、评估对象、评估主体、评估内容、评估方法、评估流

程、评估结果和评估监管。

本文件适用于江西省在开展未成年人关爱保护工作时所需要进行的未成年人监护评估。

2规范性引用文件

下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注日期的引用文件，

仅该日期对应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本

文件。

WS/T4237岁以下儿童生长标准

WS/T456学龄儿童青少年营养不良筛查

WS/T5800岁～6岁儿童发育行为评估量表

WS/T586学龄儿童青少年超重与肥胖筛查

DB36/T1855困境儿童监护风险干预指南

DB36/T2143困境儿童心理健康服务规范

3术语和定义

下列术语和定义适用于本文件。

3.1

监护能力guardianshipability

监护人对未成年人进行抚养、教育和保护的能力。

3.2

监护评估guardianshipassessment

通过专业化的方法对监护人履责、监护情况、家庭环境，与未成年人的身心发展、生活学习等情况

进行评估,形成阶段性的风险等级结论。

4评估原则

4.1最有利于未成年人原则

1

DB36/T1635—2025

评估中所有的判断和行动都以未成年人的福祉为核心，以未成年人的健康、安全和最大化发展为主

要考量，充分考虑未成年人的年龄、性别、个性、发展阶段等因素，尊重未成年人的人格、情感和意愿，

最大程度保障未成年人的权益。

4.2客观全面原则

基于事实进行评估，不依赖主观判断或个人意见。从家庭、学校、社区（村）等多方面收集有关未

成年人的真实情况和相关证据，以社会工作、心理、教育等不同专业角度进行客观的分析，为保护未成

年人的最佳利益提供科学依据。

4.3隐私保护原则

评估过程中，尊重未成年人的隐私权，确保其个人信息不被泄露或滥用。

5评估对象

应对下列未成年人进行监护评估：

——经常居住地在江西且纳入保障范围的散居孤儿、事实无人抚养儿童等困境儿童；

——由民政部门进行临时监护的未成年人；

——法律法规规定的需要进行监护评估的未成年人。

6评估主体

6.1评估执行方应为依法登记注册的、具有儿童服务相关业务范围的企业、事业单位或社会组织。

6.2评估人员应具有社会工作、医学、心理学、教育、法律等国家认可的专业能力，并从事未成年人

服务相关工作2年以上，且无违法犯罪记录，未被纳入失信被执行人（自然人）名单。

6.3有以下情形时，评估人员应当自行回避，监护人也可向民政部门或评估机构申请回避：

——与未成年人监护人有直系血亲、三代以内旁系血亲及姻亲关系的；

——与未成年人监护人有利害关系的；

——与未成年人监护人有其他关系，可能影响公正评估的。

7评估内容

7.1未成年人监护评估

7.1.1基本信息

记录未成年人及家庭的基本信息，包括但不限于：

——姓名、年龄、性别、身份证信息、常住地址；

——健康状况、受教育情况；

——监护人/照料人信息、家庭成员信息等。

7.1.2监护高风险条目

在评估过程中注意核验，是否存在以下高风险情形：

——未成年人由重病、重残、患有严重慢性病或患有其他医学上认为不适宜承担监护未成年人责任

的疾病的成年人监护；

2

DB36/T1635—2025

——未成年人由存在实施刑事犯罪，或有赌博、吸毒、嫖娼、滥用药物、酗酒等恶劣行为的成年人

监护；

——16周岁以下未成年人没有合格的监护人同住照料；

——未成年人遭受监护人虐待、遗弃、非法送养或家庭暴力；

——由于客观条件或人为因素，造成未成年人居无定所；

——未成年人参与邪教、非法团体或者有违法犯罪行为；

——未成年人早婚/早育，或遭受性侵犯/性骚扰；

——未成年人有自残、自伤或可能造成自身或他人人身伤害的攻击性行为；

——义务教育阶段未成年人未接受/未完成九年义务教育，或残障儿童未接受适宜的康复及教育支

持；

——未成年人沉迷网络，严重影响正常的学习生活，或出入营业性娱乐场所、酒吧等不适宜未成年

人活动的场所；

——其他直接危及未成年人的身心健康，需要紧急介入的情况。

7.1.3身体发展

7.1.3.1生长指标

测量未成年人的身高、体重；7岁以下未成年人测量头围。评判标准可参照WS/T423、WS/T456和

WS/T586。

7.1.3.2身体健康状况

了解未成年人的身体健康状况、残障或患病的具体情况及其对日常学习和生活的影响。

7.1.4心理发展

7.1.4.1基本能力

评估未成年人的基本能力，0岁～6岁未成年人可参照WS/T580，6岁以上未成年人宜根据其日常基

本生活能力进行评估，包括但不限于生活自理能力、社交能力、运动能力等。

7.1.4.2心理状况

0岁～4岁未成年人可参照WS/T580，4岁以上未成年人宜使用与其年龄和能力相适应的标准化量表

进行评估。

7.1.5教育娱乐

7.1.5.1教育情况

了解未成年人接受的教育与其年龄阶段及能力发展的适配程度，包括：适龄儿童是否及时接受教育、

是否完成九年义务教育、是否因经济或环境等客观原因中断学业；残障未成年人是否接受了与其能力相

符的教育、是否获得了必要的帮助和支持等。

7.1.5.2学习情况

了解未成年人对目前所在的教育环境的表现与适应情况，包括：未成年人的学习成绩、在校表现、

对学校、学业及老师的看法和态度等。

7.1.5.3休闲娱乐

3

DB36/T1635—2025

了解未成年人参与适龄的休闲活动和体育活动的情况，包括：未成年人的课余生活安排、参加的活

动、兴趣爱好等。

7.1.6社会性发展

7.1.6.1社会行为

了解未成年人是否存在违法、违规行为或其他违反社会公德或秩序的行为，包括欺凌、与不良人群

交往、有不良嗜好等行为。

7.1.6.2同伴关系

了解未成年人与同伴群体的社交和互动的情况。

7.1.7日常受照料情况

7.1.7.1饮食营养

了解日常饮食的质量、营养是否满足未成年人的需要。包括：未成年人的饮食结构、餐食安排、婴

幼儿的喂养情况、辅食添加情况等。

7.1.7.2个人卫生

观察未成年人的个人卫生情况，包括但不限于头发、面部、手部、衣着等是否干净、有无异味，以

及是否形成良好的卫生习惯。

7.1.7.3物资供给

查看未成年人的服装、卫生用品、学习用品及玩具等是否满足未成年人基本生存和健康发展的需要。

7.1.7.4医疗照护

了解未成年人能否得到及时的医疗诊治和护理，残障儿童是否进行康复干预，是否配置必要的辅具。

7.1.8安全保护情况

7.1.8.1居住安全

查看房屋建筑及设施是否存在安全隐患；刀具、药物及其他危险物品是否妥善放置。

7.1.8.2安全监护

了解未成年人是否获得有效监护，保障其不受身体和精神上的伤害。

7.1.9家庭环境与关系

7.1.9.1家庭环境

考察家庭中的基础设施及环境卫生情况、学习和活动空间安排、按照性别分寝情况。

7.1.9.2亲子关系

了解未成年人与监护人的关系，包括未成年人的需求是否得到监护人的及时回应，未成年人与监护

人之间是否存在敌对或恐惧等不良情绪。

7.1.9.3家庭关系

4

DB36/T1635—2025

了解未成年人与除监护人之外的其他家庭成员之间的关系，是否存在敌对、恐惧等不良情绪，是否

有未成年人比较信任的家庭成员等。

7.1.10监护人情况

7.1.10.1监护主体

确认未成年人是否由法定/指定/委托监护人监护；若为否，确认未成年人是否与其存在血缘关系。

7.1.10.2监护人健康状况

了解未成年人的实际监护人是否健康，是否存在影响其照料能力的疾病或残障。

7.1.10.3家庭成员支持

了解家庭内共同居住的成年人协同合作照料未成年人、为监护人提供支持的情况。

7.1.11家庭教育与引导

7.1.11.1家庭教育活动

了解未成年人参与家庭内康复或教育活动的情况，包括但不限于益智游戏、亲子活动、作业辅导、

劳动实践、家庭康复等活动的频率和时长。

7.1.11.2教育方法

了解家庭教育方法，是否对未成年人使用殴打、虐待等一切形式的家庭暴力，或训斥、放任不管、

溺爱骄纵等不恰当的管教形式，是否给予正向鼓励等。

7.1.11.3情绪引导

了解在家庭中，未成年人的情绪能否被及时关注并获得适时的疏导。

7.1.11.4行为引导

了解在家庭中，未成年人能否得到的正向的引导和示范，形成良好的行为习惯和健康的生活方式。

7.2监护人监护能力评估

7.2.1基本信息

了解监护人家庭基本情况，包括但不限于：

——监护人的基本信息，如身份证信息、户籍信息、健康状况、经济能力等；

——共同生活成员；

——社会支持关系；

——接受社会救助的情况等。

7.2.2监护人高风险条目

在评估中注意核验监护人是否存在下列高风险情形：

——重病、重残、患有严重慢性病或患有其他医学上认为不适宜承担监护未成年人责任的疾病；

——存在实施刑事犯罪，或有赌博、吸毒、嫖娼、滥用药物、酗酒、家庭暴力等恶劣行为；

——存在心理障碍，可能导致未成年人遭受伤害。

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DB36/T1635—2025

7.2.3监护人情况

7.2.3.1监护主体

确认监护人是否为法定/指定/委托监护人；监护人为非法定/指定/委托监护人时，确认其与未成年

人是否具有血缘关系。

7.2.3.2健康状况

了解监护人的身体状况，是否存在影响其照料能力的疾病或残障情况。

7.2.3.3心理状况

了解监护人近期的心理状况，包括：是否存在情绪不稳定或持续低落、失眠、易怒和兴趣感丧失等

状态，必要时可使用标准化量表做为辅助评估工具。

7.2.3.4社会行为

了解监护人是否有失信记录，以及其遵纪守法、遵守社会公德与秩序等情况。

7.2.3.5责任意识

了解监护人对未成年人的权利和未成年人保护的相关法律法规的了解情况，对监护责任和意识的认

识情况。

7.2.4意愿与准备

7.2.4.1接纳意愿

了解监护人的家庭成员是否愿意接纳被监护的未成年人。

7.2.4.2家庭成员支持

了解家庭内共同居住的成年人能够为照料未成年人提供协助和支持的情况。

7.2.4.3家庭氛围

了解家庭成员之间的关系，是否存在冲突、关系紧张、疏离冷淡等情况。

7.2.4.4生活准备

了解监护人在未成年人进入家庭后进行的生活准备，包括但不限于：监护人外出时的照料人选、家

庭成员的日程调整和其他应急安排。

7.2.4.5教育准备

了解监护人对未成年人的教育进行的安排和准备情况，包括但不限于：学习家庭教育理念和方法、

选择学校和上下学接送方式等。

7.2.5保障能力

7.2.5.1经济能力

了解家庭经济收入能否满足未成年人的日常学习和生活需要。

7.2.5.2住房保障

6

DB36/T1635—2025

了解监护人是否提供稳定的、有较完善基础生活设施（水电厨卫）的住房。

7.2.5.3环境保障

了解监护人是否保障居住环境的安全、卫生，并为未成年人提供必要的生活、学习和其他活动的空

间、设施和用品。

7.2.5.4安全监护保障

考查监护人对潜在危险的识别能力、对突发事件的处置和应对能力、以及对未成年人身体和情绪方

面的异常情况的识别和处理能力。

7.2.6教育引导能力

7.2.6.1养育知识

了解监护人是否具备或正在学习当前年龄段未成年人的养育知识。

7.2.6.2教育活动

了解监护人是否能为当前年龄段的未成年人提供适龄的家庭教育活动，包括但不限于：益智游戏、

亲子活动、学习辅导、安全/道德教育和劳动实践等。

7.2.6.3交流引导

了解监护人是否具备与未成年人进行交流、引导和互动的能力或相关经验。

7.2.7支持网络

7.2.7.1社会支持

了解监护人的亲属、朋友、邻里及同事等能够为其提供的帮助和支持情况。

7.2.7.2资源获取

了解监护人从政府、社区（村）和公益组织等处获取支持和帮助的能力。

8评估方法

8.1观察法

评估人员通过现场观察，记录实际情况，包括但不限于：

——未成年人及其监护人或照料人的身体及精神状态、衣着卫生、情绪行为和沟通能力等；

——家庭居住环境、家庭用品、个人用品、日常饮食情况、社区（村）环境等；

——对缺乏语言表达能力的未成年人宜结合观察和互动游戏的方式进行评估记录。

8.2访谈法

8.2.1评估人员通过倾听个人陈述、互动式访谈等多种方式记录信息。

8.2.2访谈对象包括未成年人、监护人或照料人、家庭成员、邻居、老师和社区（村）工作人员等。

8.2.3对未成年人本人的访谈内容包括但不限于：

——学习、娱乐和生活情况；

7

DB36/T1635—2025

——社会交往情况；

——心理健康状况；

——家庭关系、监护人的态度与行为；

——安全保护情况；

——对未来的计划与期待。

8.2.4对监护人或照料人的访谈内容包括但不限于：

——监护资格、教育背景和健康状况等基本信息；

——与未成年人的关系；

——心理健康状况；

——教育理念和育儿方式；

——未成年人的发展情况；

——安全保护意识、风险的处理情况；

——履行监护责任的情况；

——家庭成员之间互动状况；

——外部支持系统；

——对未成年人成长发展的规划和期待。

8.2.5对家庭成员的访谈内容包括但不限于：

——与未成年人的关系与沟通情况；

——对未成年人教育和成长的关注与参与情况、提供支持的情况；

——生活习惯与价值观。

8.2.6其他相关人员的访谈内容包括但不限于：

——同伴社交情况。如：未成年人与同伴的关系、互动情况、同伴对未成年人的看法等；

——学校表现情况。如：未成年人在学校的表现、与老师及同学的互动和参与活动的情况等；

——社区（村）生活情况。如：邻里关系、社区（村）提供的资源和支持、未成年人参加活动的情

况与表现等。

8.2.7安排访谈时间和地点时，考虑如下因素：

——适宜性。访谈时间和地点宜考虑访谈对象的日常安排，尽量减少对他们正常生活的干扰；

——舒适性。避免使用过于正式或严肃的场所，对未成年人可以准备一些适龄的玩具或画册等；

——隐私性。选择相对独立、安静的空间进行访谈，使访谈对象不受干扰，能够自在地表达自己的

想法。如果需要录音或录像，应首先征得访谈对象的同意。

8.3问卷法

8.3.1评估人员可使用自制问卷或标准化问卷做为辅助工具，获取相关信息。

8.3.2自制问卷应符合如下要求：

——合法性。确保问卷内容符合相关法律法规；

——合理性。问卷问题设计合理，使用的语言符合填写人的理解能力；

——有效性。问卷具有信度和效度，宜结合封闭式问题和开放式问题，以获取定量和定性信息；

——安全性。考虑填写人的心理状态，避免引发不适或焦虑。

8.3.3问卷填写结束后，对问卷填写的完整性和内容真实性进行复核。

8.4资料分析法

8.4.1评估人员收集与未成年人相关的各种资料，包括家庭背景信息、学校表现、心理评估报告、社

会服务记录、医疗记录等。

8.4.2根据资料的类型采用定量或定性的方法对数据或内容进行分析，为评估提供全面的信息支持。

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DB36/T1635—2025

8.4.3对不同来源的数据进行交叉验证，确保信息的准确性和可靠性。

9评估流程

9.1评估准备

9.1.1收集整理评估对象的基本资料，包括未成年人及其监护人、照料人的基本信息，如姓名、住址、

所属乡镇（街道）、社区（村）及负责人、联系方式等。

9.1.2制定评估方案。评估方案包括评估目标、评估方法、评估量表、评估人员、评估计划和注意事

项等。

9.1.3应对评估人员进行专业评估培训，培训时间不少于8小时，评估内容包括但不限于：

——未成年人保护相关法律法规及当地儿童福利政策；

——评估内容、评估指标、评定标准、评估方法与流程、信息与数据收集方法；

——当地的宗教信仰、民俗习惯等。

9.1.4将评估人员分组，每组至少2人，分工协作，共同商讨并做出决策。

9.1.5根据评估对象的基本信息，从性别、专业等角度合理分配评估人员，使其能够全面了解评估对

象的信息和需求。

9.1.6对评估中有可能出现的问题做出预估，并制定相应的解决方案，包括但不限于：

——根据未成年人的年龄和个体差异，做好方案；

——为可能出现的沟通障碍和需要紧急介入的情况做出预案。

9.1.7评估人员宜根据评估内容，拟定简要的访谈提纲。

9.2评估通知

9.2.1至少在评估开展前3天向监护人发出《未成年人监护评估通知书》，《未成年人监护评估通知

书》参见附录A，告知监护人评估事项，并商定评估事宜，包括但不限于：

——与监护人约定评估见面时间；

——告知监护人准备相关的材料，如：户口本、残疾证、近期就医记录等。

9.2.2与当地儿童工作者提前沟通评估事宜。

9.3评估实施

9.3.1评估人员以入户家访为主，综合运用多种评估方法，从家庭、学校和社区（村）等多方面收集

信息、数据与资料。

9.3.2评估人员应对重点信息和观察到的情况通过文字、拍照、录音和录像等形式进行记录。

9.3.3评估人员应对未成年人遭受侵害或虐待的迹象/线索保持敏感性，发现疑点及时进行追问和调

查。

9.3.4同组评估人员互相核对补充信息，共同讨论确定最后的评分，填写完成《未成年人基本信息表》

和《未成年人监护评估表》。《未成年人基本信息表》参见附录B，《未成年人监护评估表》参见附录

C。

9.3.5若需要为未成年人重新指定监护人时，使用《监护人监护能力评估表》，《监护人监护能力评

估表》参见附录D，对拟定监护人进行评估，为决策提供参考依据。

9.4评估反馈

9.4.1对监护评估结果为中、高风险的未成年人书写评估报告，评估报告包括但不限于：

9

DB36/T1635—2025

——未成年人的问题和需求；

——监护风险的干预建议；

——其他评估佐证材料。

9.4.2评估人员在得出评估结果的当天应上报给相关主管部门，并在相应时间内完成评估报告。

——高风险个案：在10个工作日内完成评估报告；

——中风险个案：在15个工作日内完成评估报告。

9.4.3若发现未成年人的身心健康与安全存在重大风险、需要立即采取措施对其进行保护时，应在核

实确认后，依据DB36/T1855的规定实施紧急介入。

9.5评估档案管理

9.5.1评估材料应一人一档进行保存，档案内容包括未成年人监护评估报告、评估过程中的材料和记

录等资料。

9.5.2在评估完成后30个工作日内完成评估资料的整理和归档。

9.5.3对评估档案严格管理，禁止未授权的借阅或访问，保障未成年人及其家庭的信息安全。

10评估结果

10.1监护风险等级与响应

10.1.1根据未成年人监护评估结果将监护风险分为高风险、中风险、低风险三个等级。

10.1.2根据监护评估结果，依据DB36/T1855的相关规定分级进行监护风险干预响应。监护风险响应

分为紧急介入、高风险响应、中风险响应和低风险响应。

10.2干预及帮扶

10.2.1为存在中、高风险的未成年人制定监护风险干预服务计划，实施开展监护风险干预服务，并定

期跟进服务情况。

10.2.2监护风险干预服务计划的制定、实施和跟进，依据DB36/T1855的相关规定执行。

10.2.3对未成年人开展心理健康服务，依据DB36/T2143的相关规定进行。

11评估监管

11.1评估执行方建立评估质量监督管理体系，保障评估工作的质量。

11.2评估执行方建立反馈机制，接受评估对象和相关利益方提供的建议和反馈，并及时改进。

11.3评估执行方应定期接受业务主管部门的审查，检查其评估方法和结果的可靠性和有效性。

10

DB36/T1635—2025

AA

附录A

（资料性）

未成年人监护评估通知书

A.1未成年人监护评估通知书见图A.1。

图A.1未成年人监护评估通知书

11

DB36/T1635—2025

BB

附录B

（资料性附录）

未成年人基本信息表

B.1未成年人基本信息表见表B.1。

表B.1未成年人基本信息表

未成年人姓名性别年龄民族

身高体重身份证号

未成年人类别□孤儿□事实无人抚养儿童□低保家庭儿童□重病重残儿童

（多选）□留守儿童□流动儿童□其他()

常住地址

健康

健康状况残障（请说明类型与等级）：是否有残疾证：有□无

患病（请具体说明）：

未在读：□未入幼儿园□适龄儿童未入学（义务教育阶段）

□失学（未完成九年义务教育）【现状：□居家□就业】

就学/就业□完成九年义务教育不在读【现状：□居家□就业】

情况在读：普通教育：□幼儿园□小学□初中□高中□中职□大专/本科

特殊教育：□学前□小学□初中□高中

□送教上门（频率与内容）：

父亲姓名

是否与未成年人同住是否不良记录：

健康状况未能照料未成年人的原因：无

出生年月外出打工：每年回家（）次□施暴史

□健康原因离异违法记录

教育程度□出走/失联□服刑□酗酒/吸毒史

□去世□其它（）□其他（）

联系方式

母亲姓名

是否与未成年人同住是否不良记录：

健康状况未能照料未成年人的原因：□无

施暴史

出生年月□外出打工：每年回家（）次□

□健康原因离异□违法记录

教育程度□出走/失联□服刑□酗酒/吸毒史

□去世□其它（）□其他（）

联系方式

其他共同生活的家庭成员

称谓姓名性别年龄健康状况教育水平职业备注

备注：（享受福利政策情况、社会支持情况、其他需要说明的情况）

填写日期：年月日

12

DB36/T1635—2025

附录C

（资料性附录）

未成年人监护评估表

未成年人监护评估表（资料性附录）监护人监护能力评估表（资料性附录）C

C.1监护高风险条目见表C.1。

表C.1监护高风险条目

编号描述是否存在

未成年人由重病、重残、患有严重慢性病或患有其他医学上认为不适宜承担监护未成

1☐是☐否

年人责任的疾病的成年人监护；

未成年人由存在实施刑事犯罪，或有赌博、吸毒、嫖娼、滥用药物、酗酒等恶劣行为

2☐是☐否

的成年人监护；

316岁以下未成年人没有合格的监护人同住照料；☐是☐否

4未成年人遭受监护人虐待、遗弃、非法送养或家庭暴力；☐是☐否

5由于客观条件或人为因素，造成未成年人居无定所；☐是☐否

6未成年人参与邪教、非法团体或者有违法犯罪行为；☐是☐否

7未成年人早婚/早育，或遭受性侵犯/性骚扰；☐是☐否

8未成年人有自残、自伤或可能造成自身或他人人身伤害的攻击性行为；☐是☐否

义务教育阶段未成年人未接受/未完成九年义务教育，或残障儿童未接受适宜的康复及

9☐是☐否

教育支持；

未成年人沉迷网络，严重影响正常的学习生活，或出入营业性娱乐场所、酒吧等不适

10☐是☐否

宜未成年人活动的场所；

11其他直接危及未成年人的身心健康，需要紧急介入的情况。☐是☐否

注1：评估表中的监护人指未成年人的实际照料人，即履行监护责任人。

注2：若存在表C.1中的任意一项情形，则评定为高风险，并继续完成表C.2的评估。

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C.2未成年人监护评估表见表C.2。

表C.2未成年人监护评估表

一级二级

评分标准得分

指标指标

测量身高和体重，7岁以下儿童包括头围。对照国家儿童青少年生长发育标准WS/T586、

WS/T456、WS/T423：

生长

（4分）偏差达到2个标准差

指标

（2分）偏差小于2个标准差

身体（0分）正常

发展

（4分）残障或长期患病，对生活/学习有重大的影响

身体健康

（2分）残障或长期患病，对生活/学习有一定的影响

状况

（0分）基本健康

0岁～6岁儿童参照WS/T580《0岁～6岁儿童发育行为评估量表》，6岁以上未成年人

根据其日常基本生活能力（自理能力、社交沟通等）情况进行评分。

基本

（5分）发展较差

能力

（3分）发展不足

（0分）基本正常

心理

发展

0岁～4岁未成年人可参照WS/T580，4岁～16岁未成年人宜使用标准心理量表。

心理（5分）异常

状况（3分）边缘

（0分）正常

获得的教育支持能否满足未成年人的意愿或需要

教育（4分）完全不能

情况（2分）能部分满足

（0分）能满足

未成年人是否可以适应所在的教育环境

教育学习（5分）无法适应

娱乐情况（3分）存在一些挑战

（0分）能适应

（4分）沉迷电子产品/网络，或有不良兴趣爱好

休闲

（2分）缺乏适龄的、健康的游戏娱乐/体育活动

娱乐

（0分）无上述情况

（4分）有违法行为

社会性社会

（2分）有违背公德/秩序/规则的行为

发展行为

（0分）无上述情况

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表C.2未成年人监护评估表见表（续）

（4分）没有朋友，或幼儿缺乏同伴互动

同伴

（2分）没有亲密的朋友，或幼儿不能进行友好的同伴互动

关系

（0分）良好

（4分）饮食质量很差，明显无法满足未成年人生长发育的需要

饮食

（2分）饮食质量不好，可能无法满足未成年人生长发育的需要

营养

（0分）良好

（2分）差

个人

（1分）不整洁

卫生

（0分）良好

日常

照料

（4分）个人生活用品（包括服装、卫生用品等）缺乏或较差

情况物资

（2分）缺乏基本的学习用品/玩具

供给

（0分）未发现上述情况

（5分）由于未得到及时的诊治、康复或护理，对身体造成了损害；或者残障儿童没有

医疗必要的辅具或未得到必要的康复治疗

照护（3分）有时得不到及时的诊治或护理

（0分）未发现上述情况

（4分）房屋或其中的设施/危险品存放存在重大安全隐患，极有可能造成人身伤害

居住（2分）居住房屋的基础设施存在安全隐患（电器/电线、炉灶、房屋结构等）；或危险

安全品存放不当，容易对未成年人造成伤害

安全（0分）未发现上述情况

保护

情况

监护人对未成年人的监护是否到位，能否保障未成年人的安全

安全（5分）未成年人受到了伤害

监护（3分）有受伤害的风险

（0分）未发现上述情况

（4分）缺少必要的基础设施（水电厨卫等），或家居环境/卫生差

家庭（2分）没有基本的学习/游戏空间，或缺乏基本的隐私空间（如：10岁以上未成年人

环境未按性别分寝）

（0分）无上述情况

家庭（4分）未成年人对监护人有敌对或恐惧情绪

亲子

环境（2分）未成年人与监护人关系疏离，或监护人不能及时回应未成年人的需求

关系

与关系（0分）无上述情况

未成年人与除监护人外的其他家庭成员之间的关系

家庭（4分）未成年人对（一个或多个）家庭成员有敌对或恐惧情绪

关系（2分）未成年人没有信任的家庭成员

（0分）正常

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表C.2未成年人监护评估表见表（续）

监护人与未成年人的关系

监护（2分）非法定/指定/委托监护人，无血缘关系

主体（1分）非法定/指定/委托监护人，有血缘关系

（0分）是法定/指定/委托监护人

（4分）患病/残疾，严重影响到照料未成年人的能力

监护人健

监护人（2分）患病/残疾，对照料能力有一些影响

康状况

情况（0分）正常

此处的家庭成员是指：共同居住且能够提供照料支持的成年人

（3分）无家庭成员协助照顾未成年人，或家中另有需照料的未成年人或患病/残障的成

家庭成员

年人

支持

（2分）有家庭成员协助，但得到的支持不足

（0分）有较充足的家庭成员支持

是否有家庭康复/教育活动（益智游戏、亲子活动、作业辅导、家庭康复等）

家庭教育（4分）从来没有