DB44∕T 2747-2025 慢性心力衰竭患者中西医结合慢病管理规范

ICS03.080.01

CCSA12

44

广东省地方标准

DB44/T2747—2025

慢性心力衰竭患者中西医结合慢病管理

Specificationforchronicdiseasemanagementofchronicheartfailureusing

integratedChineseandWesternmedicine

2025-10-14发布2026-01-14实施

广东省市场监督管理局发布

DB44/T2747—2025

目次

前言.................................................................................II

1范围...............................................................................1

2规范性引用文件.....................................................................1

3术语和定义.........................................................................1

4基本要求...........................................................................1

5慢病管理流程.......................................................................1

6慢病管理内容.......................................................................2

7效果评价...........................................................................5

附录A（规范性）慢性心力衰竭患者中医证候.............................................6

附录B（资料性）心力衰竭特异性微型营养评价量表.......................................7

附录C（资料性）Borg主观疲劳程度量表................................................8

附录D（资料性）慢性心衰中医症状分级量化表...........................................9

附录E（资料性）明尼苏达心力衰竭生活质量问卷........................................10

附录F（资料性）患者满意度测评表....................................................11

参考文献.............................................................................12

I

DB44/T2747—2025

前言

本文件按照GB/T1.1—2020《标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规定

起草。

请注意本文件的某些内容可能涉及专利。本文件的发布机构不承担识别专利的责任。

本文件由广东省中医药局提出并组织实施。

本文件由广东省中医标准化技术委员会（GD/TC31）归口。

本文件起草单位：广东省中医院（广州中医药大学第二附属医院）

本文件主要起草人：陈日宇、赵经营、陈静薇、林小丽、张广清、吕渭辉、许文静、曾雨、范云香、

林丽霞、朱珲莹、萧蕙、滕中华、谢秀丽、陈笑银、庾浩坚、詹敏淇。

II

DB44/T2747—2025

慢性心力衰竭患者中西医结合慢病管理规范

1范围

本文件规定慢性心力衰竭患者中西医结合慢病管理的术语和定义、基本要求、管理流程、管理内容、

跟踪随访、疗效评价。

本文件适用于各级医疗机构开展慢性心力衰竭患者中西医结合慢病管理服务。

2规范性引用文件

下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注日期的引用文件，

仅该日期对应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本

文件。

GB/T12346经穴名称与定位

GB/T13734耳穴名称与定位

3术语和定义

下列术语和定义适用于本文件。

慢性心力衰竭chronicheartfailure

各种原因造成心脏结构和（或）功能的异常改变，使心脏收缩和（或）舒张功能发生障碍，从而引

起的一组复杂临床综合征。

4基本要求

各级医疗机构应具备慢性心力衰竭中西医结合慢病管理所需的基本设备和条件，包括设置中医临

床科室及配备中医常用的诊疗设备。有条件的医疗机构宜利用信息化手段开展慢性心力衰竭慢病管理。

宜建立中西医结合慢病管理多学科团队，应包括心内科、中医科、营养科、康复医学科、药师、

心理师等，从事慢病管理工作的人员应为接受过慢性心力衰竭慢病管理知识与技术培训的医护人员。

应对患者进行健康指导和随访，并及时记录相关信息，纳入慢病管理健康档案。

5慢病管理流程

建立患者健康档案。

评估患者基本情况。

运用中医理论方法进行证候辨识。

从服药、运动、营养、情绪、戒烟限酒等方面进行健康指导，传授居家中医适宜技术。

根据病情定期给予随访并记录。

1

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6慢病管理内容

评估

病史、吸烟饮酒、症状体征、检验检查结果、心功能分级、运动能力、情志状态、服药情况、治疗

效果以及生活质量等。

中医证候辨识

具体见附录A。

药物管理

6.3.1应讲解药名、剂量、时间、频次、用药目的和注意事项，重点讲解药物治疗作用、不良反应及

处理措施，教会患者服药期间监测体重、尿量、血压和脉搏。

6.3.2宜为患者提供用药时间表，指导家属对患者用药依从性的监督管理。

6.3.3应指导患者遵循每日用药方案，按时服药，避免漏服，勿擅自停药。

6.3.4中药汤剂宜浓煎，可分上下午温服。

非药物管理

6.4.1饮食营养管理

6.4.1.1可使用心力衰竭特异性微型营养评价量表（MiniNutritionalAssessment-HeartFailure,MNA-

HF）来评估心衰患者营养状况，见附录B。

6.4.1.2应指导患者低脂饮食，以植物性食物（水果、蔬菜、坚果、豆类、全谷物）为主，尽量减少

红肉的摄入，不宜食用低钠盐，可适量补充微量维生素。伴有糖尿病的患者宜低糖饮食，少食多餐，定

时定量；伴有营养不良或恶病质的患者，宜至少摄入1.1g/kg/d蛋白质。

6.4.1.3应指导年轻、心功能受到超重或病态肥胖(如BMI＞35kg/m2)影响者减重。

6.4.1.4应指导需减重的患者采用低热量平衡膳食，在保证必须热量的基础上，加上适当的有氧运动，

遵循循序渐进的原则，通常每周减0.5kg～1.0kg，在6个月内减轻当前体重的5%～15%为宜。

6.4.1.5中医辨证施膳建议如下：

a)心肺气虚证：宜食甘温，补益心肺之品，如莲子、大枣、蜂蜜等，忌生冷肥腻之物；

b)气阴两虚证：宜食甘凉，益气养阴之品，如银耳、百合、枸杞子等，忌辛辣、温燥、动火之物；

c)心肾阳虚证：宜食温热，益肾温阳之品，如羊肉、桑葚、黑豆等，忌生冷、寒凉之物；

d)气虚血瘀证：宜食甘，补气活血之品，如山楂、山药、三七等，忌油腻辛辣之物。

6.4.2运动管理

6.4.2.1对于心功能Ⅰ级～Ⅲ级生命体征平稳的慢性心力衰竭患者应指导运动康复。

6.4.2.2可通过心肺运动试验、6min步行试验、体适能评估等对患者的运动能力进行评估，为患者制

定个体化的运动处方。

6.4.2.3制定运动处方时，应结合患者的心功能、年龄、运动喜好、具备运动的条件、受限制的因素。

6.4.2.4运动种类应以有氧运动为主，辅助抗阻运动、柔韧性运动、平衡运动以及呼吸肌训炼，柔韧

性运动可以作为热身和整理运动。

6.4.2.5运动处方的制定应包括运动方式、运动强度、运动频率、运动时间。

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6.4.3出入量管理

6.4.3.1应指导患者晨起空腹、排便后，使用刻度清晰、易读数、易“归零”的秤（例如电子秤）测

量体重，并予以记录。

6.4.3.2应评估患者的生命体征、判断液体潴留的严重程度，宜询问患者有无近期体重增加、颈静脉

充盈、外周水肿、端坐呼吸等症状和体征。

6.4.3.3应教会患者宜每天记录出入量，入量即进入体内的所有液体，包括食物含水量、饮水量等；

出量即从体内排出的所有液体，包括大小便、汗液等。

6.4.3.4应根据病情指导患者是否需要限制钠盐和液体的摄入。

6.4.4症状管理

6.4.4.1呼吸困难

6.4.4.1.1指导轻中度呼吸困难的患者，夜间睡眠可高枕卧位或半卧位。

6.4.4.1.2指导患者宜按照深呼吸、缩唇呼吸、缩唇‐腹式呼吸进行训练。

6.4.4.1.3指导患者出现严重呼吸困难时，应及时就诊。

6.4.4.2水肿

6.4.4.2.1应教会患者学会水肿识别，如3d内体重突然增加2kg以上，提示出现水肿或水肿加重，

应服用利尿剂并尽早就诊。

6.4.4.2.2应指导无明显低血容量因素（如脱水严重、大量出汗等）患者，24h摄入液体量一般宜在

1500ml内，不可超过2000ml。

6.4.4.2.3应指导稳定期患者可不严格限钠。

6.4.4.2.4应指导患者保持皮肤、床铺清洁干燥，卧床患者应定时变换体位以预防压疮的发生。

6.4.4.3消化道症状

6.4.4.3.1应根据患者的用药、饮食情况，制定个体化营养调护方案。

6.4.4.3.2指导患者宜进食祛湿健脾养胃之品，如茯苓莲子瘦肉汤、南瓜小米粥、莲子猪肚汤等。

6.4.4.3.3指导患者宜腹部按摩：用大鱼际肌及掌根，从右下腹开始，按照顺时针方向环形按摩下腹

部，由轻到重，时间小于10min；穴位按摩：用拇指按揉法，取双足三里穴、双阴陵泉穴、双丰隆穴、

中脘穴，定位参照GB/T12346执行，每个穴按摩1min～2min。

6.4.5情志管理

6.4.5.1定期使用相应焦虑抑郁量表筛查和评估患者焦虑、抑郁的情况。

6.4.5.2对焦虑患者可进行放松疗法并结合舒缓音乐干预。

6.4.5.3对抑郁患者可进行认知行为疗法干预。

6.4.5.4对焦虑、抑郁的患者可进行运动疗法结合认知行为疗法干预。

6.4.5.5可根据患者中医证型，推荐相应的五行音乐。

6.4.5.6指导家属应给予患者充分的关爱和支持，主动与患者沟通交流，了解患者心理状况，以减轻

患者的心理负担。

6.4.5.7可由医护人员组织患者与患者面对面交流座谈，让治疗效果好的患者分享自身的经验与感受，

组成互助式的同伴支持小组，可进行线上、线下交流。

3

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6.4.6常用中医保健疗法

6.4.6.1穴位按摩：宜选合谷穴、神门穴、内关穴等穴位，定位参照GB/T12346执行，每日1次，每

次10min～15min。

6.4.6.2耳穴压豆：耳廓应先用75％乙醇消毒，将耳穴贴贴在穴位敏感点，宜选心穴、肺穴等，定位

按照GB/T13734执行，每穴宜用拇、食指对捏，以中等力量和速度按压，至患者有胀、酸感或微感刺

痛及耳廓发热为宜。每日3次～5次，每次每穴位按压1min～2min，两耳穴交替贴压，每隔2天～3

天一换。

6.4.6.3八段锦：动作要领可参考相关专著、规范、视频等资料（如国家体育总局编制的《健身气功·八

段锦演练视频》）。运动时间20min～30min，每天1次，运动强度宜参考Borg主观疲劳程度量表（Borg

RatingofPerceivedExertion，RPE：疲劳程度为“比较轻”），见附录C，运动频率为每天1次。

6.4.7戒烟限酒

6.4.7.1应对吸烟患者进行持续吸烟的风险教育，告知其二手烟对健康的危害及戒烟的重要性。

6.4.7.2应介绍尼古丁戒断症状，告知患者主要症状的表现以及如何应对。

6.4.7.3应为患者提供多途径咨询途径，包括面对面咨询（戒烟小组或戒烟门诊）、戒烟热线、短信、

网络干预和手机应用程序。

6.4.7.4中药治疗，可推荐代茶饮，如铁观音、藿香、鱼腥草、薄荷、甘草水煎饮。

6.4.7.5应指导患者限制酒精摄入，当病因与酒精有关时，应告知患者停止饮酒。

随访管理

6.5.1随访原则

6.5.1.1个体化：应个体化评估治疗效果，及时调整慢病管理方案，实现心率、血压、体重、血脂等

维持在目标水平。

6.5.1.2连续性：出院2个～3个月内应为每1周～2周随访1次，病情稳定后为每3个～6个月随访

1次，每次随访间隔时间不可超过6个月。

6.5.2随访管理内容

6.5.2.1应根据患者病情，制定饮食、运动、药物、情志等随访管理计划。

6.5.2.2应督促定期检测脑利钠肽（BNP）或N末端脑利钠肽前体（NT-proBNP）、血常规、凝血、

肝肾功能、电解质、心电图、心脏彩超。

6.5.3随访管理方式

6.5.3.1电话、微信随访：应定期向患者进行电话、微信随访，了解患者康复现状及出院慢病管理计

划落实情况。

6.5.3.2门诊随访：根据患者病情及心衰医疗门诊、护理专科门诊和心脏康复门诊时间，应定期为患

者预约门诊随访。

6.5.3.3远程监测：可利用现代科技，如远程医疗设备、手机应用程序等，监测患者的生命体征和症

状变化，及时发现异常并采取相应的措施。

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7效果评价

患者疗效评价

7.1.1患者中医症状评分：宜采用慢性心衰中医症状分级量化表，见附录D。

7.1.2患者再次住院率：宜采用公式（特定时间段内因心力衰竭再次住院的患者数÷同期心力衰竭患

者随访总数）×100%。

7.1.3患者生活质量：宜采用明尼苏达心力衰竭生活质量问卷（MinnesotaHeartFailureQualityofLife

Scale，MLHFQ）评价，见附录E。

医疗机构评价

7.2.1慢病管理资料完整率：可采用公式（符合管理要求的完整资料数÷同期应管理的慢病患者总数）

×100%。

7.2.2患者满意度：宜采用患者满意度测评表，见附录F。

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A

A

附录A

（规范性）

慢性心力衰竭患者中医证候

表A.1提供了心力衰竭中医证候辨识的依据。

表A.1慢性心力衰竭患者中医证候

中医证型主症次症舌脉

舌质淡或边有齿痕，脉沉细或

心肺气虚证心悸，气短，乏力，活动后加重神疲咳喘，面色苍白

虚数

心悸，气短，疲乏，动则汗出，

气阴两虚证头晕心烦，口干，面颧暗红舌红少苔，脉细数无力或结代

自汗或盗汗

心悸，短气乏力，动则气喘，身

心肾阳虚证尿少浮肿，腹胀便溏，面色灰青舌淡胖或有齿印，脉沉细或迟

寒肢冷

心悸气短，胸胁作痛，颈部青筋舌质紫暗或有瘀点、瘀斑，脉

气虚血瘀证面色晦暗，唇甲青紫

暴露，胁下痞块，下肢浮肿涩或结代

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B

B

附录B

（资料性）

心力衰竭特异性微型营养评价量表

表B.1给出心力衰竭特异性微型营养评价量表。

表B.1心力衰竭特异性微型营养评价量表

（mini-nutritionassessmentspecialforheartfailure，MNA-HF）

项目内容分值

1．人体测量BMI＜19□2

上臂围＜21□1

小腿围＜31□1

最近体重下降＞3kg(近3个月)□2

外周水肿评分□3

2.整体评价自感压力或急性疾病□2

活动能力(卧床或坐椅子)□2

严重痴呆或抑郁□2

3.饮食评价＜2餐/d□2

＜2种蛋白质来源/d□1

＜2种水果或蔬菜/d□1

严重胃口下降或进食困难□3

进食情况(需要帮助进食)□2

4.自我评价自评重度营养不良□3

自评健康状态不良□2

总分

7

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C

C

附录C

（资料性）

Borg主观疲劳程度量表

表C.1给出Borg主观疲劳程度量表。

表C.1Borg主观疲劳程度量表（BorgRatingofPerceivedExertion，RPE）

评分疲劳描述

6

7极轻

8

9

很轻

10

11

比较轻

12

13

有点用力

14

15

用力

16

17

很用力

18

19

极用力

20

8

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D

D

附录D

（资料性）

慢性心衰中医症状分级量化表

表D.1给出慢性心衰中医症状分级量化表。

表D.1慢性心衰中医症状分级量化表

症状轻中重

正常活动时稍感心悸，不影响日正常活动时明显心悸，休息后可休息时无症状，稍轻微活动即会

心悸

常生活工作缓解，可勉强坚持日常活动引起心悸，不能进行日常活动

气短一般活动后气短稍活动后气短平素不活动亦感气短喘促

精神不振，气力较差，仍可坚持精神疲乏，全身无力，勉强坚持精神气力严重疲乏，难以坚持日

疲倦乏力

日常工作及活动日常活动常活动

面肢浮肿晨起晚间轻微浮肿指陷性浮肿+～++指陷性浮肿++以下

自汗活动后微汗出，略有湿衣不活动皮肤微潮，稍动则更甚平素即汗出，动则汗如水渍状

盗汗头部汗出为主，偶尔出现胸背潮湿，反复出现周身潮湿如水洗，经常出现

胸闷(痛)胸胁隐隐闷痛胸胁闷痛时作时止胸胁闷痛明显

口干微有口干，不需饮水。口干少津，时欲饮水。口干难忍，频频饮水。

喘息偶发，程度轻，不影响休息喘息明显，不能平卧，影响睡眠

气喘喘息较频繁，但不影响睡眠

或活动或活动

昼夜咳嗽频繁或阵咳，影响休息

咳嗽间断咳嗽，程度轻微频繁咳嗽，但不影响睡眠

和睡眠

少量，昼夜咳痰10ml～50ml，有痰，昼夜咳痰51mL～100mL，量多，昼夜咯痰100mL以上，

咳痰

或夜间及清晨咳痰5ml～25ml或夜间及清晨咯痰26mL～50mL或夜间及清晨咳痰50ml以上

尿量稍减少，24小时尿量1000尿量明显减少，24小时尿量100

尿少尿量减少，24小时尿量400ml以内

mL以上mL以下

全身发冷，增加衣被仍觉不能完

畏寒肢冷手足不温，自觉怕冷四肢发冷，需加衣被

全缓解

烦躁不安心烦不宁，或夜寐欠安焦躁不安，不能克制烦躁谵语

腹胀轻微腹胀腹部作胀明显腹胀如鼓，拒按

注：根据患者轻、中、重分别赋值为1分、2分、3分，得分越高症状越重。

9

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E

E

附录E

（资料性）

明尼苏达心力衰竭生活质量问卷

表E.1给出明尼苏达心力衰竭生活质量问卷。

表E.1明尼苏达心力衰竭生活质量问卷（MinnesotaHeartFailureQualityofLifeScale,MLHFQ）

这些问题涉及你的心脏情况在最近一个月期间对你生活的影响。下列各项依据各人受影响的情况做不同的描述

如果你能肯定某一项对你不适合或与你的心力衰竭无关，则圈0(否)，然后看下一项。如果该项对你适用，则依据对

你影响的程度不同圈出分级数目。切记只考虑最近一个月的情况。

最近一个月期间心力衰竭妨碍你按你所需要的生活方式生活吗？具体项目如下:

否很轻很重

1.踝、腿部等浮肿?012345

2.白天要坐下或躺下休息?

3.步行或爬楼梯感到困难?

4.在家周围或院子里干活感到困难?

5.离家到别的地方去感到困难?

6.夜间睡眠不好?

7.难于与朋友或家人谈话或做事?

8.难于胜任谋生的工作?

9.娱乐、运动或爱好难于进行?

10.性生活困难?

11.喜欢吃的食物吃得少了?

12.气喘?

13.疲劳、乏力或精力下降?

14.住院?

15.为医疗花钱?

16.因用药而出现副作用?

17.感到自已是家庭或朋友的负担?

18.感到失去了生活的自我控制能力?

19.焦虑担忧?

20.难于记住事情?

21.感到压抑?

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F

F

附录F

（资料性）

患者满意度测评表

表F.1给出患者满意度测评表。

表F.1患者满意度测评表

评分标准

序号评价项目

很满意满意一般不满意很不满意

1您对本次慢病管理方案满意吗？

2您对本次慢病管理采用的形式满意吗？

3您对本次慢病管理医护人员的表现满意吗？

4您对本次慢病管理的效果满意吗？

5本次慢病管理中，您有感受到被关爱吗？

注：每项分为5个等级，按很不满意、不满意、一般、满意、很满意、分别给予1分、2分、3分、4分、5分，评分

越高，表明患者越满意。优秀：满意率≥90%；良好：满意率≥80%且＜90%；合格：满意率≥60%且＜80%；不

合格：满意率＜60%。

11

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参考文献

[1]中华医学会心血管病学分会，中国医师协会心血管内科医师分会，中国医师协会心力衰竭专业

委员会，等.中国心力衰竭诊断和治疗指南2024[J].中华心血管病杂志，2024，52（3）：235-275.

[2]中华医学会，中华医学会杂志社，中华医学会全科医学分会，等.中国心力衰竭基层诊疗与管

理指南（2024年）[J].中华全科医师杂志，2024，23（6）：549-577.

[3]McDonaghTA,MetraM,AdamoM,etal.2021ESCguidelines