家庭医生签约服务合同样本

家庭医生签约服务合同样本家庭医生签约服务合同甲方（服务提供方）：[基层医疗卫生机构全称]法定代表人/负责人：[姓名]地址：[机构注册地址]统一社会信用代码：[机构统一社会信用代码]乙方（签约服务方）：[居民姓名]身份证号：[居民身份证号码]联系地址：[居民住址]联系电话：[居民手机号码]根据《中华人民共和国合同法》及相关法律法规、国家及地方关于家庭医生签约服务的政策规定，甲乙双方在平等、自愿、公平、诚实信用的基础上，经友好协商，就家庭医生签约服务事宜，订立本合同。第一条服务标的甲方同意为乙方提供家庭医生签约服务，具体服务内容包括：1.健康档案管理：甲方为乙方建立、动态管理电子健康档案，记录个人基本信息、主要健康问题、预防接种、过敏史、慢性病信息、健康体检结果等，并承担档案管理的保密义务。2.健康评估与咨询：定期（通常为每年一次）为乙方提供健康评估，包括询问病史、进行基本体格检查（如测量血压、血糖等，根据乙方年龄和健康状况调整），并提供健康咨询，解答乙方提出的健康疑问。3.健康指导与教育：提供合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡等健康生活方式指导；普及传染病、慢性病（如高血压、糖尿病等）预防知识；宣传国家公共卫生政策。4.预约转诊服务：乙方可在甲方或其合作上级医疗机构内，通过家庭医生预约普通门诊、专科门诊、辅助检查（如心电图、X光等）、住院等服务，甲方应优先协助办理预约手续。5.优先就诊服务：在甲方或其合作上级医疗机构就诊时，享受一定程度的优先就诊安排，具体优先程度和范围以甲方公示或解释为准。6.公共卫生服务配合：协助完成国家及地方规定的各项公共卫生任务，如预防接种提醒、传染病筛查与管理、孕产妇及儿童保健管理、老年人健康管理等的签约服务。7.慢病管理支持：对签约的慢性病患者（如高血压、糖尿病等），提供定期的健康随访、用药指导、生活方式干预和康复建议。8.基本上门诊疗：在符合规定且条件允许的情况下（如乙方行动不便或病情需要），提供上门诊疗或家庭访视服务，具体次数、范围和条件由甲方另行规定或解释。此服务可能涉及额外费用，具体标准见本合同第六条。9.线上健康服务：甲方提供通过电话、网络平台（如官方APP、微信公众号、远程医疗平台等）进行健康咨询、预约查询、健康资讯推送等线上服务，乙方可根据自身意愿选择使用。第二条服务期限本合同服务期限为[]年，自[]年[]月[]日起至[]年[]月[]日止。合同期限届满前[]个月，如乙方无书面提出终止意向，且甲方服务条件无重大变化，本合同将自动续签[]年。乙方如需终止合同，应提前[]个月以书面或双方认可的方式通知甲方。第三条双方权利与义务（一）甲方的权利与义务1.甲方有权按照合同约定向乙方提供家庭医生服务。2.甲方有义务确保提供服务的家庭医生具备相应的执业资格和资质。3.甲方有义务按照约定的服务内容和标准，为乙方提供规范、及时、有效的服务。4.甲方有义务保护乙方的个人隐私和健康信息安全，未经乙方同意或法律规定，不得泄露。5.甲方有义务建立家庭医生服务评价和反馈机制，定期收集乙方意见。6.甲方应按规定管理和使用乙方健康档案，确保档案信息的真实、完整、准确。7.甲方应向乙方公示家庭医生服务内容、服务流程、收费标准（如适用）、投诉电话等信息。（二）乙方的权利与义务1.乙方有权获得本合同约定的家庭医生服务。2.乙方有权对甲方提供的服务质量进行监督、评价，并有权提出意见和建议。3.乙方有权要求甲方或其指派的医生解答健康咨询，提供必要的健康指导。4.乙方有义务如实向甲方提供个人健康状况、病史、过敏史等信息，并配合甲方进行健康检查、随访、健康管理。5.乙方有义务遵守健康指导，积极参与健康管理，改善不良生活习惯。6.乙方有义务按时到约定地点接受服务或按规定参与线上互动。7.乙方有义务爱护健康档案信息，如需查阅或复制，应按甲方规定办理。8.乙方有义务按规定缴纳合同约定由个人承担的服务费用（如适用）。第四条服务费用与支付方式1.本合同约定的家庭医生基本服务（指第一条第1、2、3、4、5、6项）为公益性服务，甲方为乙方提供时原则上不收取费用，由政府财政支持或纳入医保支付范围。2.本合同约定的个性化服务或超出基本服务范围的服务（如第一条第7、8项所述特定服务，或甲方提供的其他有偿增值服务），可能涉及服务费用。具体收费标准、服务项目及是否收费，由甲方另行公示或在本合同附件中列明。乙方在享受此类服务前，应确认相关费用，并自愿选择。3.服务费用的支付方式包括但不限于现金支付、银行转账、医保结算（按政策规定）等。如涉及乙方个人支付部分，乙方应按甲方通知的方式和时间履行支付义务。4.甲方应向乙方提供收款凭证。第五条服务评价与反馈1.甲方应设立服务评价渠道，如设置意见箱、公布监督电话、利用线上平台等，方便乙方进行服务评价或提出投诉。2.甲方承诺对乙方提出的反馈和投诉进行认真核实和及时处理，并将处理结果在合理期限内告知乙方。3.甲方将定期分析服务评价结果，作为改进服务质量、优化服务内容、考核家庭医生绩效的重要依据。第六条违约责任1.若甲方未能按合同约定提供服务，或服务质量显著低于约定标准，或泄露乙方个人隐私，乙方有权要求甲方限期整改，并可根据情况要求减免相应费用或要求赔偿损失。2.若乙方未如实提供健康信息、不配合甲方进行必要的健康管理活动，导致健康受损，甲方已履行合理告知和指导义务的，不承担责任；乙方应承担相应后果。3.任何一方违反本合同约定，给对方造成损失的，应承担相应的赔偿责任。4.因不可抗力（如自然灾害、重大疫情、战争等）导致本合同无法履行的，双方互不承担违约责任，但应及时通知对方，并采取措施减少损失。第七条争议解决因本合同引起的或与本合同有关的任何争议，双方应首先通过友好协商解决。协商不成的，任何一方均有权向甲方所在地有管辖权的人民法院提起诉讼。第八条保密条款甲乙双方应对在履行本合同过程中所知悉的对方商业秘密、技术秘密以及乙方的个人健康信息等承担保密义务。未经对方书面同意或法律规定，任何一方不得向任何第三方泄露。此保密义务不因本合同的终止而解除。第九条其他事项1.本合同未尽事宜，可由双方协商一致后，签订书面补充协议。补充协议与本合同具有同等法律效力。2.本合同附件（如有）是本合同不可分割的组成部分，与本合同具有同等法律效力。3.本合同项下的通知、文件等应送达至本合同载明的地