白血病患者护理查房

白血病患者护理查房单击此处添加副标题金山办公软件有限公司演讲人白血病患者护理查房01前言02白血病，这个被称为“血癌”的疾病，在血液系统恶性肿瘤中始终占据着较高的发病率。对于患者而言，它不仅意味着造血系统的崩溃，更可能引发感染、出血等危及生命的并发症；对于医护团队来说，从化疗方案的实施到并发症的防控，从生理指标的监测到心理状态的疏导，每一个环节都需要精密的配合与专业的应对。护理查房作为临床护理工作的核心环节之一，正是通过多学科团队的深度讨论，将患者的个体情况与循证护理理念相结合，从而制定出最适合的护理方案。今天，我们以一例急性髓系白血病患者的护理为切入点，通过系统的病例回顾、评估分析与措施制定，共同探讨白血病患者护理的关键点与人文温度。前言病例介绍03本次查房的患者为32岁女性张某（化名），主因“反复乏力伴牙龈出血1个月，加重3天”入院。入院前1个月，患者无明显诱因出现活动后乏力，爬2层楼梯即需休息，同时发现刷牙时牙龈出血，量不多，可自行停止，未予重视。近3天乏力感加重，静息状态下亦觉倦怠，牙龈出血频率增加至每日2-3次，且双下肢出现散在瘀点，遂至我院就诊。既往史：体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术及输血史，否认药物过敏史。家族中无血液系统疾病史。入院查体：体温36.8℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压110/70mmHg；面色苍白，睑结膜及甲床苍白明显；双下肢可见5-6处直径0.5-1cm的瘀点，压之不褪色；口腔黏膜可见2处0.3cm×0.3cm的小血疱，牙龈轻度肿胀，可见陈旧性血迹；浅表淋巴结未触及肿大，胸骨压痛（+）；心肺听诊无异常，腹软，肝脾肋下未触及。病例介绍病例介绍辅助检查：血常规示白细胞18.6×10⁹/L（其中原始细胞占35%），血红蛋白72g/L，血小板32×10⁹/L；骨髓穿刺提示骨髓增生活跃，原始粒细胞占68%，POX染色阳性，流式细胞术免疫分型符合急性髓系白血病（AML-M2型）；染色体核型分析显示t(8;21)(q22;q22)，融合基因AML1-ETO阳性；肝肾功能、凝血功能（PT13.2s，APTT35.1s）未见明显异常。治疗经过：入院后完善检查明确诊断，予IA方案（去甲氧柔红霉素+阿糖胞苷）诱导化疗，同时予成分输血（输注红细胞纠正贫血、输注血小板预防出血）、哌拉西林他唑巴坦预防感染、泮托拉唑保护胃黏膜等支持治疗。目前为化疗第7天，患者诉恶心明显，未呕吐，进食量约为平日1/3，夜间睡眠3-4小时，易惊醒。护理评估041.生命体征与一般情况：体温波动于36.5-37.8℃（化疗后第3天曾达38.2℃，经抗感染治疗后下降），脉搏90-100次/分（与贫血相关），呼吸平稳，血压正常。患者卧床时无明显气促，但坐起或行走5米即感乏力、心悸，属于中度活动受限。2.贫血相关表现：血红蛋白72g/L（入院时68g/L，输注2单位红细胞后升至72g/L），面色、睑结膜、甲床苍白，诉“说话多了就觉得气不够用”“晚上睡觉偶尔会憋醒”，提示存在缺氧症状。3.出血风险评估：血小板32×10⁹/L（入院时28×10⁹/L，输注1单位血小板后升至32×10⁹/L），皮肤可见散在瘀点，牙龈易出血，口腔血疱未增大，无鼻出血、黑便、血尿等其他部位出血。患者自述“不敢用力擤鼻涕，刷牙只用儿童软毛牙刷”，但对“用力排便是否会引起出血”存在认知空白。身体状况评估4.感染风险评估：化疗后骨髓抑制期（白细胞最低值为0.8×10⁹/L，目前回升至1.2×10⁹/L），口腔黏膜有血疱（潜在感染灶），肛周皮肤无红肿、疼痛，但患者诉“最近大便干燥，排便时肛门有点疼”。体温曾有低热，C反应蛋白（CRP）25mg/L（正常＜10mg/L），提示存在亚临床感染。身体状况评估患者为公司职员，已婚未育，丈夫陪同住院，家庭关系和睦，但经济压力较大（化疗费用需自费部分约8万元）。入院初期表现为沉默、回避交流，近日逐渐愿意表达感受，提到“一想到要做多次化疗，头发会掉，以后还能不能上班，就觉得特别慌”。丈夫表示“我们查了很多资料，但越看越害怕，不知道该怎么帮她”。心理量表评估（SAS焦虑自评量表）得分为58分（中度焦虑）。心理社会状况评估病前饮食规律，偏好辛辣食物；睡眠质量良好，每日7-8小时；否认吸烟饮酒史；体力活动以日常通勤为主，无规律锻炼。患病后饮食结构改变（因恶心不愿吃油腻食物），睡眠因担心病情、频繁治疗操作（如抽血、输血小板）受影响，活动范围局限于病房内。生活方式评估护理诊断05护理诊断基于上述评估，结合NANDA护理诊断标准，梳理出以下主要护理问题：1.体温过高（与化疗后骨髓抑制、继发感染有关）：患者化疗后白细胞降低，存在感染高危因素，曾有低热史，CRP升高。2.活动无耐力（与贫血、化疗副作用导致的能量代谢障碍有关）：血红蛋白低，活动后心悸、乏力明显，日常活动受限。3.有出血的危险（与血小板减少、化疗药物致凝血功能异常有关）：血小板32×10⁹/L，皮肤瘀点、牙龈出血，存在颅内、消化道等潜在出血风险。4.焦虑（与疾病预后不确定、治疗副作用及经济压力有关）：SAS评分58分，表现为睡眠差、反复询问病情、对治疗缺乏信心。5.营养失调：低于机体需要量（与化疗所致恶心、食欲下降及疾病消耗增加有关）：进食量减少至平日1/3，未出现体重明显下降（入院1周体重减轻0.5kg），但存在潜在营养不足风险。6.知识缺乏（缺乏白血病治疗、自我护理及并发症预防的相关知识）：对血小板减少的自我防护、化疗副作用应对等知识了解不足，如不清楚“哪些动作会诱发出血”“如何判断感染早期症状”。护理目标与措施06体温过高目标：患者体温维持在36-37.5℃，感染迹象（如CRP、白细胞分类）逐步改善。措施：-每4小时监测体温，高热时（＞38.5℃）每2小时监测1次，记录热型及伴随症状（如寒战、咳嗽）。-严格执行手卫生，限制探视（每日≤2人），病房每日紫外线消毒2次（每次30分钟），地面用含氯消毒液擦拭2次/日。-加强口腔护理：指导患者用生理盐水+碳酸氢钠（1:1）混合液漱口，每日4次，餐后及睡前加用；观察口腔黏膜变化，血疱处避免挑破，可涂擦碘甘油保护。-关注肛周卫生：指导患者便后用温水清洗，软毛巾蘸干，避免用力擦拭；大便干燥者予乳果糖口服（10ml/次，2次/日），防止肛裂。-遵医嘱使用抗生素（哌拉西林他唑巴坦），观察药物疗效及副作用（如皮疹、腹泻），定期复查血常规、CRP。目标：患者1周内可独立完成床边洗漱、如厕，活动后心率≤100次/分，无明显心悸、气促。措施：-制定活动计划：卧床时鼓励做四肢被动运动（如握拳、踝泵），每次10分钟，每日3次；能坐起时练习床边静坐（5分钟/次，每日2次），逐步过渡到室内慢走（10米/次，每日2次），以不感疲劳为度。-改善缺氧状态：血红蛋白＜70g/L时遵医嘱输注红细胞，输注过程中密切观察有无输血反应（如寒战、皮疹）；静息时可予低流量吸氧（2L/min），活动前吸氧10分钟。-指导能量管理：告知患者“活动时如感乏力，立即停止并休息；说话、进食时尽量保持平静，避免深呼吸”；将常用物品（水杯、遥控器）放于床旁，减少不必要的起身。活动无耐力有出血的危险目标：患者住院期间不发生≥2级出血（参照WHO出血分级），皮肤瘀点无新增，牙龈出血次数≤1次/日。措施：-密切观察出血征象：每班次检查皮肤、黏膜（口腔、鼻腔）出血情况，询问有无头痛、视物模糊（警惕颅内出血）、黑便（警惕消化道出血）、血尿；监测血小板计数，低于20×10⁹/L时绝对卧床，限制头部剧烈活动。-预防出血措施：-皮肤：避免搔抓，修剪指甲；穿刺后按压针孔10分钟（血小板＜50×10⁹/L时按压15分钟）。-口腔：用软毛牙刷刷牙，禁用牙签；牙龈出血时用冷盐水漱口，局部压迫（无菌棉球咬10分钟）。-鼻腔：保持湿度（50%-60%），干燥时涂石蜡油；勿用力擤鼻，鼻出血时用拇指、食指捏鼻翼10分钟，冷敷前额。-消化道：避免进食坚硬（如坚果）、过热（＞50℃）食物，选择温软流质（如粥、蛋羹）；保持大便通畅（避免用力排便）。-备好急救物品：床旁备止血药物（如酚磺乙胺）、无菌纱布、冰袋，血小板＜10×10⁹/L时遵医嘱输注血小板。焦虑目标：患者SAS评分降至50分以下，能主动表达内心感受，睡眠质量改善（夜间睡眠≥5小时）。措施：-建立信任关系：每日至少1次与患者单独沟通（10-15分钟），倾听其对疾病的认知和担忧，避免急于“说教”，多用“我理解你现在很担心”“你愿意和我多说说吗”等共情语句。-提供信息支持：用通俗语言讲解疾病治疗过程（如“诱导化疗需要28天，之后会评估效果，再决定是否做巩固治疗”）、可能的副作用（如脱发是暂时的，停药后3-6个月会再生）、成功案例（强调“你的染色体类型属于预后较好的，很多患者通过治疗可以长期生存”）。-家庭支持干预：与家属沟通，指导其“多陪伴、少抱怨，避免在患者面前讨论经济问题”；鼓励丈夫参与护理（如协助擦浴、按摩），增强患者的安全感。-放松训练：指导患者睡前听轻音乐、做深呼吸（吸气4秒-屏气2秒-呼气6秒，重复10次）；必要时遵医嘱短期使用助眠药物（如艾司唑仑1mg，睡前口服）。目标：患者1周内进食量恢复至平日2/3，体重无继续下降，血清前白蛋白（反映近期营养状况）≥150mg/L。措施：-饮食指导：根据患者口味调整食谱（避免辛辣，提供酸甜开胃食物如山楂粥、番茄蛋汤）；少量多餐（每日6-8餐），两餐间可加餐（如酸奶、藕粉）；鼓励摄入高蛋白食物（如鱼泥、豆腐）、高铁食物（如红枣粥、菠菜泥）。-缓解恶心症状：化疗前30分钟遵医嘱予止吐药（昂丹司琼8mg静推）；指导患者“恶心时做深呼吸，避免闻油烟味；饭后2小时内不要平躺”。-营养监测：每日记录饮食种类及量，每周测体重2次；复查血清前白蛋白、转铁蛋白，必要时请营养科会诊，制定肠内营养方案（如口服营养补充剂）。营养失调知识缺乏目标：患者及家属能复述“血小板减少时的自我防护要点”“感染早期识别方法”“化疗副作用应对措施”3项关键知识。措施：-个性化宣教：制作“白血病护理小卡片”（文字+示意图），内容包括：-出血防护：“三不”（不挖鼻孔、不剔牙、不穿紧身衣）、“三要”（要软毛牙刷、要温水漱口、要保持大便软）。-感染识别：“三观察”（观察体温＞37.5℃、观察口腔有无溃疡、观察肛周有无红肿）。-化疗副作用：“脱发是暂时的，可用头巾或假发；恶心时吃干馒头片可能缓解”。-示范与反馈：现场演示正确的漱口方法（含漱30秒，鼓腮动作）、按压针孔的手法（大鱼际按压，不揉搓），请患者或家属复述操作步骤，确保掌握。-定期强化：每次护理操作时结合场景提问（如抽血后问“现在需要按压多久？”），出院前通过问答形式评估知识掌握情况。并发症的观察及护理07并发症的观察及护理白血病患者由于疾病本身及化疗的影响，易发生多种并发症，需重点关注以下几类：观察要点：-体温：每日监测4次，注意低热（37.3-38℃）可能是感染的早期信号。-各系统症状：-呼吸系统：咳嗽、咳痰（尤其黄绿色痰）、胸痛、气促。-消化系统：腹痛、腹泻（每日＞3次稀便）、里急后重（提示肠道感染）。-泌尿系统：尿频、尿急、尿痛、血尿。-皮肤黏膜：穿刺部位红肿、渗液，口腔黏膜白斑（念珠菌感染），肛周脓肿（红肿、波动感）。护理措施：-粒细胞缺乏期（中性粒细胞＜0.5×10⁹/L）患者需入住层流床，限制陪护；接触患者前严格手消毒，戴口罩、帽子。-指导患者“不要吃生的食物（如刺身、沙拉），水果需削皮或用淡盐水浸泡10分钟”；静脉导管（如PICC）维护时严格无菌操作，观察穿刺点有无渗液。-一旦出现感染迹象，立即留取标本（血培养、痰培养、尿培养），2小时内使用抗生素（根据药敏结果调整）。感染出血观察要点：-皮肤黏膜：瘀点、瘀斑是否增多，有无血疱（提示出血加重）。-内脏出血：呕血（咖啡样或鲜红色）、黑便（柏油样）提示消化道出血；头痛、呕吐、意识改变（如嗜睡、烦躁）提示颅内出血；腰痛、血尿提示肾出血。护理措施：-血小板＜20×10⁹/L时，告知患者“绝对卧床，头部制动，避免用力咳嗽、打喷嚏”；便秘者予开塞露纳肛（禁用泻药）。-颅内出血先兆（如剧烈头痛、喷射性呕吐）出现时，立即通知医生，抬高床头15-30，保持呼吸道通畅，准备甘露醇降颅压、输注血小板。化疗药物副作用观察要点：-骨髓抑制：化疗后7-14天为骨髓抑制高峰期，需监测血常规（尤其白细胞、血小板），注意有无乏力加重、出血倾向。-胃肠道反应：恶心、呕吐（急性呕吐多发生于化疗后24小时内，延迟性呕吐可持续5-7天）、食欲下降。-心脏毒性（去甲氧柔红霉素相关）：心悸、胸闷、心电图ST-T改变（需定期查心肌酶、心电图）。-静脉炎（阿糖胞苷刺激血管）：穿刺部位红、肿、热、痛，沿静脉走行出现条索状硬结。护理措施：-骨髓抑制期：遵医嘱使用升白药物（重组人粒细胞集落刺激因子），指导患者“避免去人多的地方，戴口罩”。-胃肠道反应：化疗前30分钟用止吐药，呕吐后用温水漱口，记录呕吐量（＞200ml/次需通知医生）。-心脏毒性：控制输液速度（去甲氧柔红霉素输注时间≥1小时），监测心率、血压，出现心悸时予吸氧。-静脉炎：化疗时选择中心静脉（如PICC），外周静脉输注时减慢速度；发生静脉炎后予50%硫酸镁湿敷（每次20分钟，每日3次）。健康教育08健康教育健康教育是帮助患者从“被动治疗”转向“主动管理”的关键环节，需贯穿住院全程，并延伸至出院后。疾病知识教育用简单易懂的语言解释白血病的病因（目前认为与遗传、环境、病毒感染等多因素有关）、治疗阶段（诱导缓解-巩固治疗-维持治疗）及预后（结合患者AML-M2型、AML1-ETO阳性的特点，说明其属于中危组，5年生存率约50%-60%），强调“规范治疗是提高疗效的关键”。详细说明每种药物的作用、用法及注意事项：-化疗药：“去甲氧柔红霉素可能会引起脱发，这是暂时的，停药后会慢慢长回来；阿糖胞苷可能会导致手脚麻木，出现这种情况要及时告诉医生。”-升白药：“重组人粒细胞集落刺激因子需要皮下注射，一般在化疗结束后24-48小时开始用，打到白细胞正常后停药。”-护胃药：“泮托拉唑要在早餐前半小时吃，不能嚼碎，否则会影响效果。”用药指导自我监测指导教会患者及家属“三观察一记录”：-观察体温：每日早晚各测1次，＞37.5℃时记录并联系医生。-观察出血：皮肤有无新瘀点、牙龈是否出血、大便颜色（黑色提示消化道出血）。-观察感染：口腔有无溃疡、喉咙是否疼痛、肛周有无红肿。-记录症状：准备“健康日记本”，记录每日饮食量、睡眠时间、用药情况及不适症状，复诊时带给医生参考。饮食：出院后1个月内仍以软食为主（如面条、馄饨），避免辛辣、油炸食物；多吃高蛋白（鱼、蛋、奶）、高维生素（新鲜果蔬）食物，缺铁性贫血者可吃瘦肉、动物肝脏（需煮熟煮透）。A活动：根据体力恢复情况调整，血小板＞