社区健康管理中的慢性病管理患者全程管理顶级优化方案

社区健康管理中的慢性病管理患者全程管理顶级优化方案演讲人01社区健康管理中的慢性病管理患者全程管理顶级优化方案02当前社区慢性病管理的痛点与挑战：困境中的突围需求03智慧化技术链的深度赋能：打造“数据驱动”的精准管理引擎04多元化协同链的生态构建：凝聚“五方联动”的管理合力05质量保障与效果评估体系：确保“方案落地”与“持续改进”06案例分享：从“实践”到“实效”的见证07总结与展望：回归“以患者为中心”的慢性病管理本质目录01社区健康管理中的慢性病管理患者全程管理顶级优化方案02当前社区慢性病管理的痛点与挑战：困境中的突围需求当前社区慢性病管理的痛点与挑战：困境中的突围需求在我国，慢性病已成为居民健康的“头号威胁”。据《中国慢性病防治中长期规划（2017-2025年）》数据显示，我国现有高血压患者2.45亿、糖尿病患者1.4亿，慢性病导致的疾病负担占总疾病负担的70%以上，而社区作为慢性病防治的“第一阵地”，其管理效能直接关系到全民健康的“最后一公里”。然而，在长期的社区健康管理实践中，我深刻体会到当前慢性病管理仍面临多重困境，这些困境不仅制约了管理效果，更成为健康中国战略落地的“中梗阻”。管理体系碎片化：全周期链条断裂，服务“断点”丛生慢性病管理本质上是“从预防到康复”的连续性服务，但当前社区普遍存在“重治疗、轻预防”“重急性、轻慢性”“重单病、轻综合”的倾向。具体表现为：预防筛查与临床治疗脱节（如社区体检发现的高危人群未能及时纳入管理）、医院与社区服务衔接不畅（患者出院后随访信息断层）、不同慢性病管理间协同不足（高血压合并糖尿病患者常被分属不同管理流程）。我曾接触过一位68岁的糖尿病患者，在三级医院调整胰岛素方案后回到社区，社区医生因未收到详细病历，仅凭患者口述进行管理，导致血糖波动反复——这正是“碎片化管理”导致的典型“断点”。技术支撑薄弱：数据孤岛林立，智能赋能不足随着“互联网+医疗”的推进，智慧医疗在慢性病管理中潜力巨大，但社区层面的技术应用仍处于初级阶段。一方面，社区健康档案与医院电子病历、可穿戴设备数据之间尚未实现互联互通，“数据烟囱”导致医生难以获取患者的全量健康信息；另一方面，AI辅助决策、远程监测等技术在社区的落地率不足20%，多数社区仍依赖“人工手写+电话随访”的传统模式，效率低下且易出错。我在某社区卫生服务中心调研时发现，一位高血压管理患者的随访记录中，近半数血压数据为“患者自述”，缺乏客观测量佐证——这背后正是智能监测工具缺失的短板。服务能力不足：专业人才匮乏，同质化严重社区慢性病管理需要“全科+专科+健康管理”的复合型团队，但现实中，社区医生普遍存在“数量不足、结构不优、能力不强”的问题。我国每万人口全科医生数不足3人，远低于发达国家（5-8人），且多数社区医生对慢性病的最新指南、药物进展、生活方式干预等知识更新滞后。此外，服务内容“一刀切”现象普遍——无论患者年龄、病程、并发症差异，均采用统一的随访频次和干预方案，导致“低危患者过度管理、高危患者管理不足”。我曾遇到一位早期高血压患者（140/90mmHg），社区医生要求其每月复查，而一位合并肾病的3级高血压患者却仅每季度随访——这种“倒挂”现象暴露了服务分层的缺失。资源整合缺位：多元主体协同乏力，生态尚未形成慢性病管理绝非社区“单打独斗”，需要政府、医疗机构、企业、家庭、患者形成“五方联动”。但当前，社区与医院的“双向转诊”流于形式（多因医保支付政策不配套）、企业健康管理资源（如可穿戴设备、营养师）与社区对接不畅、家庭照护者缺乏专业指导、患者主动参与意识薄弱等问题突出。我在参与某社区糖尿病管理项目时发现，尽管引入了智能血糖仪，但因多数老年患者子女不会使用数据上传功能，设备最终沦为“摆设”——这正是“家庭-社区”协同机制缺失的直接体现。二、全程管理优化方案的核心框架：构建“1+3+N”整合型管理模式面对上述挑战，结合我在社区健康管理领域10余年的实践经验，我认为优化社区慢性病患者全程管理的关键在于打破“碎片化”桎梏，构建一个“以患者为中心、以社区为枢纽、以数据为驱动”的整合型管理模式。资源整合缺位：多元主体协同乏力，生态尚未形成为此，我提出“1+3+N”顶层设计框架：“1”个核心目标（实现患者全周期健康闭环），“3”大支柱（全周期服务链、智慧化技术链、多元化协同链），“N”项落地举措（覆盖管理全流程的具体措施）。这一框架旨在通过“体系重构、技术赋能、生态协同”，推动社区慢性病管理从“被动响应”向“主动干预”、从“粗放管理”向“精准服务”、从“单一机构作战”向“多方联动共赢”转型。三、全周期服务链的精细化构建：打通“预防-治疗-康复”任督二脉全周期服务链是全程管理的“骨架”，核心在于实现“健康促进-筛查诊断-规范治疗-长期随访-康复干预”的无缝衔接。基于慢性病自然病程和管理需求，我将全周期服务链划分为前端预防、中端治疗、后端康复三个阶段，每个阶段均设计标准化流程与个性化干预措施，确保“步步有标准、环环有衔接”。前端预防：高危人群“早筛早管”，筑牢健康“第一道防线”前端预防的目标是“将疾病风险扼杀在萌芽阶段”，重点聚焦高血压、糖尿病、冠心病等慢性病的高危人群（如有家族史、超重肥胖、不良生活方式者）。具体措施包括：前端预防：高危人群“早筛早管”，筑牢健康“第一道防线”分层化风险筛查：建立“三级预警”机制-一级筛查（社区覆盖）：利用社区体检、家庭医生签约服务，对辖区35岁以上居民开展“三高”（血压、血糖、血脂）免费筛查，结合年龄、BMI、吸烟史等10项危险因素，采用《慢性病高危人群评分量表》进行初评，识别中高危人群（评分≥16分）。01-二级筛查（精准聚焦）：对中高危人群，由社区医生组织“一对一”深度评估，包括颈动脉超声、尿微量白蛋白、糖化血红蛋白等针对性检查，明确糖尿病前期（空腹血糖受损/糖耐量减低）、高血压前期（120-139/80-89mmHg）等临界状态。02-三级筛查（专科兜底）：对疑似存在靶器官损害（如糖尿病肾病、高血压左心室肥厚）或合并多重风险因素（如高血压+糖尿病+吸烟）的高危人群，通过社区-医院转诊绿色通道，对接上级医院专科门诊，制定早期干预方案。03前端预防：高危人群“早筛早管”，筑牢健康“第一道防线”个性化生活方式干预：推行“1+1+X”处方模式针对筛查出的高危人群，改变传统“说教式”健康教育，创新“1+1+X”干预处方：-“1”份饮食处方：由社区营养师根据患者身高、体重、饮食习惯，计算每日所需热量（如糖尿病患者采用“碳水化合物控制法”，碳水化合物供比占比50%-55%），制定“食物交换份”食谱（如“一拳头主食、一巴掌蔬菜、一掌心蛋白质”等可视化指引）。-“1”份运动处方：由社区康复师评估患者心肺功能、关节状况，推荐“有氧+抗阻”组合运动（如高血压患者选择快走、太极拳，每次30分钟，每周5次；糖尿病患者避免空腹运动，预防低血糖）。-“X”项行为支持：通过“健康加油站”（社区定期组织的控盐勺发放、烹饪比赛）、“戒烟互助小组”、“压力管理工作坊”等多元化形式，帮助患者改变久坐、高盐高脂饮食、熬夜等不良习惯。我在某社区开展的“减重挑战赛”中，一位BMI28kg/m²的肥胖患者，通过3个月的饮食控制+运动干预，体重下降5kg，糖耐量恢复正常——这证明了生活方式干预的“治未病”价值。前端预防：高危人群“早筛早管”，筑牢健康“第一道防线”个性化生活方式干预：推行“1+1+X”处方模式（二）中端治疗：规范化诊疗“提质增效”，守护患者“稳定期”健康中端治疗是全程管理的“核心战场”，目标是通过规范化、同质化诊疗，控制患者血压、血糖、血脂等指标达标，预防急性并发症和靶器官损害。针对社区常见慢性病（高血压、2型糖尿病、冠心病），我牵头制定了社区版“标准化诊疗路径”（SOP），明确不同病情分级的检查项目、药物选择、随访频次。前端预防：高危人群“早筛早管”，筑牢健康“第一道防线”标准化诊疗路径：让社区管理“有据可依”以2型糖尿病为例，社区版SOP明确：-初诊患者：立即检测糖化血红蛋白（HbA1c）、尿微量白蛋白、眼底检查，评估并发症；若HbA1c≥9%或伴明显高血糖症状，启动胰岛素强化治疗；若HbA1c7%-9%，首选二甲双胍联合生活方式干预。-病情稳定患者：每3个月随访1次，监测HbA1c、血压、血脂；若HbA1c控制达标（<7%），可每6个月复查1次；若不达标，调整降糖方案（如加用SGLT-2抑制剂、DPP-4抑制剂等新型降糖药）。-合并症患者（如糖尿病肾病）：每1个月随访1次，监测尿蛋白定量、肾小球滤过率（eGFR），避免使用肾毒性药物。前端预防：高危人群“早筛早管”，筑牢健康“第一道防线”动态随访管理：构建“3+1”随访网络为解决“随访不到位”难题，创新“3+1”随访模式：-“3”类主体协同：社区全科医生（制定方案）、社区护士（指标测量）、健康管理师（生活方式指导）组成随访小组，各司其职。-“1”套智能工具：利用社区健康管理APP，自动生成随访计划（如高血压患者每2周需上传血压数据），逾期未上传则触发提醒（短信+电话）；医生根据数据趋势，在线调整干预方案。-特殊人群“上门随访”：对高龄、失能、行动不便的患者，由家庭医生团队每月上门1次，提供血压测量、用药指导、康复训练等服务。我曾管理过一位82岁的高血压合并糖尿病患者，独居，子女不在身边，通过每月上门随访+智能血压仪远程监测，其血压稳定在130/80mmHg左右，未发生过急性并发症——这让我深刻体会到“动态随访”对老年患者的重要性。后端康复：延续性照护“延伸服务”，提升患者“生活质量”后端康复的目标是“预防并发症复发、促进功能恢复、提高生活质量”，尤其适用于脑卒中、心肌梗死等慢性病急性期患者出院后的康复管理。社区通过“康复站点+家庭病床”模式，实现医院康复到社区康复的“无缝过渡”。后端康复：延续性照护“延伸服务”，提升患者“生活质量”社区康复站点建设：提供“一站式”康复服务在社区卫生服务中心设立“慢性病康复站”，配备康复评估工具（如肌力测试仪、平衡功能测试仪）、物理治疗设备（如低频电刺激仪、中药熏蒸仪）和康复训练器材（如平行杠、功率自行车），由专业康复师制定个性化康复方案：-脑卒中后遗症患者：开展运动功能训练（如Bobath技术、Brunnstrom技术）、言语训练（失语症矫治）、吞咽功能训练（冰刺激、空吞咽训练）。-冠心病患者：开展心脏康复（如运动耐量训练、心理疏导），降低再入院风险。后端康复：延续性照护“延伸服务”，提升患者“生活质量”家庭病床服务：让康复“走进家门”对病情稳定、行动不便的患者，开设“家庭病床”，由社区医生定期上门提供：-医疗服务：伤口换药、导尿管护理、静脉输液等。-康复指导：指导家属协助患者进行肢体被动活动、关节松动训练等。-心理支持：通过“叙事疗法”帮助患者克服“病耻感”，重建生活信心。我在某社区管理的1例心肌梗死支架术后患者，通过3个月家庭病床康复，心功能从Ⅲ级提升至Ⅱ级，能独立完成日常活动——这正是延续性照护的价值体现。03智慧化技术链的深度赋能：打造“数据驱动”的精准管理引擎智慧化技术链的深度赋能：打造“数据驱动”的精准管理引擎智慧化技术链是全程管理的“神经中枢”，核心是通过“数据采集-分析-预警-干预”的闭环，实现从“经验医学”向“精准医学”的跨越。基于当前社区信息化基础，我提出“1个平台+3类应用”的技术架构，即搭建社区智慧健康管理平台，推广应用端、医生端、管理端3类工具，让技术真正“服务于人”。社区智慧健康管理平台：构建“数据中台”打破信息壁垒平台以“互联互通”为原则，整合3类数据源：1.院内数据：对接医院电子病历系统，获取患者既往病史、用药记录、检验检查结果（如住院期间的血压、血糖波动情况）。2.院外数据：通过蓝牙、WiFi等技术，接入可穿戴设备（如智能血压计、动态血糖仪）、家用医疗设备（如便携式心电图机），实时采集患者居家生命体征数据。3.公卫数据：对接国家基本公共卫生服务系统，调取患者健康档案、疫苗接种记录、慢性病随访记录等。平台通过AI算法对多源数据进行清洗、脱敏、分析，生成“个人健康画像”（包含疾病风险、用药依从性、生活方式等12项维度），为医生提供决策支持。例如，若某糖尿病患者连续3天餐后血糖>12mmol/L，平台自动推送“饮食调整建议”（如减少精制碳水摄入，增加膳食纤维）和“医生提醒”（建议复诊调整降糖方案）。应用端工具：让患者“主动参与”健康管理针对不同人群特点，开发轻量化、易操作的智能工具，提升患者参与度：1.老年版“健康助手”APP：采用大字体、语音交互、简化界面功能，核心功能包括“一键测量”（连接蓝牙血压计/血糖仪自动上传数据）、“用药提醒”（根据医嘱设置闹钟，语音播报药品名称和剂量）、“健康问答”（语音输入症状，推送常见问题解答）。2.子女端“亲情关怀”小程序：子女可通过小程序绑定父母账户，实时查看父母的血压、血糖数据，接收异常提醒（如“妈妈今天血压155/95mmHg，请您提醒她服药”），并远程预约社区上门服务。3.患者社群“互助圈”：按病种划分社群（如“高血压控友群”“糖尿病糖友群”），邀请专科医生、营养师定期开展线上科普，鼓励患者分享控糖、控压经验，形成“同伴支持”氛围。我在某社区推广“亲情关怀”小程序后，老年患者的血压监测率从65%提升至88%，子女参与管理的积极性显著提高。医生端工具：提升“工作效率”与“决策精准度”为社区医生打造“智能工作台”，集成以下功能：1.AI辅助诊断：输入患者症状、体征、检验数据，AI系统推荐可能的诊断和鉴别诊断（如“患者有‘三多一少’症状，随机血糖15.6mmol/L，AI提示‘2型糖尿病可能性92%’”），并附最新指南依据。2.智能处方审核：医生开具处方后，系统自动审核药物相互作用（如“患者服用华法林，不宜合用阿司匹林，增加出血风险”）、禁忌症（如“糖尿病肾病禁用二甲双胍”），并提示调整建议。3.随访任务自动生成：根据患者病情（如血压控制不稳定、新发并发症），自动生成随访计划（如“需1周内电话随访，询问头痛、胸闷症状”），避免遗漏。管理端工具：实现“精细化考核”与“资源调配”为社区卫生服务中心管理者提供“数据驾驶舱”，实时展示辖区慢性病管理核心指标：1.过程指标：包括规范管理率（高血压、糖尿病患者规范管理率≥85%）、随访完成率（≥90%）、双向转诊率（合理转诊率≥80%）等，可按社区、医生、病种多维度下钻分析。2.结果指标：包括血压/血糖控制达标率（高血压控制率≥60%，糖尿病控制率≥50%）、并发症发生率（脑卒中、心肌梗死年发生率下降≥15%）、患者满意度（≥90%）等，与绩效考核挂钩。3.资源调配：通过分析不同社区的患者密度、服务需求，动态调配医疗设备（如增加智能血糖仪投放）、人力资源（如向需求大的社区派驻专科医生）等。04多元化协同链的生态构建：凝聚“五方联动”的管理合力多元化协同链的生态构建：凝聚“五方联动”的管理合力多元化协同链是全程管理的“生命线”，核心是通过政府、医疗机构、社区、家庭、患者“五方联动”，打破“条块分割”，形成“共建共治共享”的慢性病管理生态。基于实践经验，我认为协同链的构建需以“政策为保障、协作为纽带、激励为动力”。政府主导：强化“顶层设计”与“资源投入”政府在协同链中扮演“掌舵者”角色，需重点推进：1.政策保障：将慢性病管理纳入社区卫生服务中心绩效考核核心指标，考核权重不低于30%；完善医保支付政策，对“家庭医生签约+慢性病管理”服务包按人头付费（如高血压患者每人每年360元），激励社区主动管理；探索“慢性病管理用药目录”，将新型降糖药、降压药纳入社区医保报销范围，减少患者“转院开药”需求。2.资源投入：加大对社区智慧健康平台、康复设备、可穿戴设备的财政投入，2023-2025年实现社区卫生服务中心智能监测设备全覆盖；设立“社区慢性病管理专项基金”，用于人才培养、科普宣传、患者援助（如为经济困难患者免费提供智能血压计）。医疗机构联动：畅通“双向转诊”与“技术下沉”上级医院与社区卫生服务中心通过“医联体”“专科联盟”等形式，构建“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗格局：1.技术下沉：上级医院定期派遣心内科、内分泌科、神经内科等专科医生到社区坐诊（每周至少1天），开展“带教查房”（指导社区医生识别糖尿病酮症酸中毒、高血压急症等急症）；通过“5G远程会诊系统”，社区医生可实时向上级医院医生请教复杂病例，上级医院医生可通过远程系统查看患者的实时监测数据（如动态血糖图谱）。2.双向转诊：明确转诊标准（如社区管理的糖尿病患者出现HbA1c＞9%、反复低血糖、疑似糖尿病足等，需转诊至上级医院；上级医院病情稳定患者，需在48小时内转回社区管理），建立“转诊绿色通道”（优先挂号、优先检查、优先住院）。我在某医联体推行的“转诊信息直连”模式（上级医院转诊指令直接同步至社区健康档案），使患者转诊响应时间从平均3天缩短至4小时。社区与家庭：筑牢“管理基石”与“支持网络”社区和家庭是慢性病管理的“主战场”，需重点强化：1.家庭医生签约服务提质：推行“1+1+1+X”签约团队模式（1名全科医生+1名社区护士+1名健康管理师+X名专科医生顾问），针对慢性病患者提供“签约-评估-干预-随访”闭环服务；签约服务费由医保、基本公共卫生服务经费、个人共同承担，提高医生积极性。2.家庭照护者赋能：开展“照护者学校”，免费培训患者家属血压测量、胰岛素注射、压疮预防等技能；发放《家庭照护手册》（图文并茂+视频教程），指导家属如何观察病情变化（如水肿、呼吸困难等预警信号）；建立“照护者支持热线”，提供24小时专业咨询。社区与家庭：筑牢“管理基石”与“支持网络”3.社区志愿者参与：招募退休医生、护士、大学生组成“健康志愿者服务队”，协助社区开展健康讲座、随访提醒、陪伴就医等服务；对志愿者给予“健康积分”奖励（可兑换体检、理发等服务），激发参与热情。患者参与：激发“内生动力”与“自我管理”患者是慢性病管理的“主角”，需通过“教育激励+赋权”提升其参与度：1.分层健康教育：针对初诊患者（疾病知识缺乏期），开展“慢性病101”系列讲座（1次/周，共4周）；针对稳定期患者（自我管理期），组织“工作坊”（如“胰岛素注射实操”“低血糖急救演练”）；针对并发症患者（康复期），开展“心理调适与生活质量提升”课程。2.健康积分激励机制：患者参与健康教育活动、按时随访、指标达标等可获得健康积分，积分可兑换：①医疗类（免费体检、中医理疗）；②生活类（家政服务、老年食堂餐券）；③教育类（健康书籍、健康管理课程）。我在某社区推行的“健康积分超市”，患者参与积极性提升60%，血压/血糖控制达标率提高20%。患者参与：激发“内生动力”与“自我管理”3.“共享决策”模式：在制定治疗方案时，医生向患者详细说明不同治疗方案的获益（如“服用SGLT-2抑制剂可降低心衰风险30%”）、风险（如“可能增加泌尿系统感染风险”）、费用（如“月均费用150元”），尊重患者选择（如“若您担心费用，可先从二甲双胍开始”），提升治疗依从性。05质量保障与效果评估体系：确保“方案落地”与“持续改进”质量保障与效果评估体系：确保“方案落地”与“持续改进”再好的方案，若缺乏质量保障与效果评估，也难以落地见效。基于PDCA循环（计划-执行-检查-处理）理论，我构建了“人员-过程-结果”三维质量保障体系，并建立多维度效果评估机制，确保全程管理优化方案“可执行、可监测、可优化”。人员能力建设：打造“专业过硬”的社区管理团队人才是质量的根本，需通过“培养-引进-激励”三措并举，提升社区团队专业能力：1.系统化培养：与医学院校合作，开设“社区慢性病管理进修班”（学制6个月），培训内容包括慢性病最新指南、智慧设备操作、医患沟通技巧等；实行“导师制”，由上级医院专家一对一带教社区医生，提升其临床思维能力。2.精准化引进：面向社会公开招聘健康管理师、康复治疗师、营养师等专业人才，填补社区服务空白；鼓励退休三级医院医生到社区坐诊，给予专项补贴。3.常态化激励：建立“星级医生”评选制度（根据管理效果、患者满意度、学习考核结果，评选一至五星级医生），星级与绩效工资、职称晋升挂钩（如五星级医生优先推荐晋升副主任医师）。过程质量控制：建立“标准化”的管理流程过程质量决定结果质量，需对管理全流程的关键节点进行质控：1.服务流程SOP化：制定《社区慢性病管理操作规范》，明确10项核心流程（如高血压患者首诊评估流程、糖尿病患者随访流程），要求“事事有流程、步步有记录”。2.关键指标KPI化：设定10项核心质控指标，包括：①血压测量准确率（≥95%）；②处方合格率（≥98%）；③随访记录完整率（≥95%）；④患者健康教育覆盖率（≥90%）；⑤设备使用故障率（≤5%）等，由质控小组每月检查通报。3.不良事件上报制度：建立“不良事件主动上报”机制（如用药错误、随访遗漏导致的患者病情加重），鼓励医护人员“非惩罚性上报”，对上报事件组织根本原因分析（RCA），制定改进措施，避免再次发生。效果评估：多维度衡量“管理价值”效果评估是方案优化的“指南针”，需从健康结局、患者体验、卫生经济学3个维度进行：1.健康结局指标：-过程指标：规范管理率、随访完成率、双向转诊率、患者自我管理知识知晓率等。-结果指标：血压/血糖/血脂控制达标率、并发症发生率（如脑卒中、糖尿病肾病）、再住院率、死亡率等。2.患者体验指标：通过问卷调查评估患者满意度（包括服务态度、技术水平、便捷性等）、健康相关生活质量（采用SF-36量表）、参与管理意愿等。3.卫生经济学指标：计算人均年医疗费用（管理前后对比）、住院天数减少量、医保基金节约金额等，评估管理方案的“成本-效果”。持续改进机制：实现“动态优化”建立“评估-反馈-改进”的闭环机制：1.定期评估：每季度由社区卫生服务中心组织效果评估，分析各项指标完成情况；每年邀请上级医院专家、社区代表、患者代表召开“方案优化研讨会”，总结经验教训。2.动态调整：根据评估结果，及时优化方案（如某社区糖尿病患者血糖控制不达标，可能因饮食干预不足，则增加营养师驻点服务频次；若智能设备使用率低，则简化操作流程并加强培训）。3.经验推广：对效果显著的社区管理案例（如某社区高血压控制率从55%提升至72%），组织“现场观摩会”“经验交流会”，形成“以点带面”的辐射效应。06案例分享：从“实践”到“实效”的见证案例分享：从“实践”到“实效”的见证理论的价值在于指导实践。2022年，我在某老旧社区试点推行“全程管理优化方案”，覆盖高血压、糖尿病患者526人，经过1年实施，取得了显著成效，现将典型案例分享如下：案例背景该社区为老龄化程度较高的社区（60岁以上居民占比35%），慢性病管理基础薄弱：高血压患者规范管理率52%，血压控制率45%；糖尿病患者规范管理率48%，血糖控制率38%。主要问题包括：随访依赖人工电话、患者健康数据碎片化、家庭医生人力不足。优化措施应用1.全周期服务链：对526名患者进行风险分层（高危人群168人、中危人群210人、低危人群148人），高危人群实施“1周1次随访+智能设备监测”，中低危人群“2周1次随访+季度评估”；开展“减盐勺发放”“糖尿病患者烹饪大赛”等生活方式干预活动12场。2.智慧化技术链：搭建社区智慧健康管理平台，为312名患者配备智能血压计/血糖仪（数据自动上传）；开发“亲情关怀”小程序，绑定子女账号198个；为社区医生