突发传染病中西医结合免疫调节策略

突发传染病中西医结合免疫调节策略演讲人04/中医免疫调节的理论基础与实践特色03/西医免疫调节策略的进展与局限02/突发传染病免疫损伤机制的中西医认识01/突发传染病中西医结合免疫调节策略06/典型病例分析：中西医结合免疫调节的临床实践05/中西医结合免疫调节的协同机制与临床路径08/结论07/未来展望与挑战目录01突发传染病中西医结合免疫调节策略突发传染病中西医结合免疫调节策略一、引言：突发传染病背景下的免疫调节挑战与中西医结合的必然选择近年来，全球突发传染病频发，从SARS、MERS到COVID-19，再到高致病性禽流感、埃博拉等，对公共卫生安全构成严峻威胁。这些疾病多具有传播速度快、致病性强、变异迅速等特点，其核心病理机制之一是机体免疫系统对病原体的应答失衡——或过度激活引发“细胞因子风暴”，或抑制状态导致免疫逃逸，最终导致组织器官损伤甚至死亡。免疫调节作为纠正这种失衡的关键手段，已成为突发传染病临床救治的核心环节。西医免疫调节策略以靶向治疗为主，如糖皮质激素、细胞因子抑制剂、免疫增强剂等，在控制免疫病理损伤中发挥了重要作用，但其局限性亦不容忽视：例如，广谱免疫抑制剂可能增加继发感染风险，而单一靶点干预难以应对免疫网络的复杂性。相比之下，中医学“扶正祛邪”“整体调节”的理念，在调节机体免疫平衡、改善全身状态方面具有独特优势。历代医家对瘟病的认识，如《伤寒论》的“扶正祛邪”、温病学派的“卫气营血辨证”，为现代传染病免疫调节提供了丰富的理论借鉴。突发传染病中西医结合免疫调节策略笔者在一线临床工作中深刻体会到，中西医结合并非简单叠加，而是通过优势互补实现“1+1>2”的协同效应：西医精准打击病原体、控制过度炎症，中医整体调节免疫微环境、恢复机体自稳能力。基于此，本文将系统阐述突发传染病免疫损伤的中西医认识、各自调节策略的进展与局限，以及中西医结合协同机制与临床路径，以期为未来突发传染病防控提供理论参考与实践指导。02突发传染病免疫损伤机制的中西医认识西医视角：免疫应答失衡的核心病理环节突发传染病的免疫损伤本质是固有免疫与适应性免疫应答紊乱的结果，具体表现为三个关键环节：西医视角：免疫应答失衡的核心病理环节1病原体入侵与固有免疫过度激活病原体通过黏膜屏障入侵后，其表面相关分子模式（PAMPs，如病毒RNA、细菌LPS）被模式识别受体（PRRs，如TLRs、NLRs）识别，激活巨噬细胞、树突状细胞（DCs）等固有免疫细胞，释放IL-1β、IL-6、TNF-α等促炎细胞因子，引发局部炎症反应。在部分高致病性病原体（如SARS-CoV-2、流感病毒）感染中，固有免疫细胞过度活化，导致“细胞因子风暴”——大量促炎细胞因子入血，引起全身炎症反应综合征（SIRS），导致血管内皮损伤、凝血功能障碍及多器官功能衰竭（MODS）。西医视角：免疫应答失衡的核心病理环节2适应性免疫应答延迟或紊乱T细胞、B细胞等适应性免疫细胞应答是清除病原体的关键，但突发传染病常表现为T细胞耗竭或功能抑制：例如，COVID-19重症患者外周血中CD4+T、CD8+T细胞显著减少，且剩余细胞表达PD-1等抑制性分子，增殖能力下降；B细胞产生特异性抗体的能力延迟，导致病毒持续复制。此外，Treg细胞（调节性T细胞）比例异常升高可能抑制免疫清除功能，形成免疫耐受状态。西医视角：免疫应答失衡的核心病理环节3免疫抑制与继发感染风险长期炎症反应及病原体直接损伤可导致免疫器官（如胸腺、脾脏）萎缩，免疫细胞数量减少、功能下降，形成“免疫麻痹”状态。此时，机体对条件致病菌（如念珠菌、肺炎克雷伯菌）的清除能力降低，继发感染成为重症患者死亡的重要原因之一。中医视角：“正邪相争”失衡的动态演变中医学虽无“免疫”一词，但“正气”“邪气”的内涵与现代免疫学高度契合。“正气”泛指机体的防御、自稳及调节能力，包括卫气（非特异性免疫）、营气（体液免疫）、元气（先天免疫）等；“邪气”则指外感六淫、疠气等致病因素（病原体）。突发传染病的病机演变本质是“正邪相争”的动态过程，可分为三个阶段：中医视角：“正邪相争”失衡的动态演变1早期：邪毒犯表，卫气被遏疫毒从口鼻、皮毛入侵，首先犯肺，卫气奋起抗邪，表现为发热、恶寒、头痛、咳嗽等表证。若卫气充足，可驱邪外出；若卫气虚弱（如老年人、慢性病患者），则疫毒内陷，从“表证”转为“里证”。中医视角：“正邪相争”失衡的动态演变2中期：邪毒内陷，气营两燔或痰瘀互结疫毒入里化热，灼伤津液，炼液成痰，阻滞气机，形成“气分证”（高热、烦渴、便秘）；若热毒炽盛，深入营血，则出现“营分证”（神昏、斑疹、舌绛）或“血分证”（出血、抽搐）。此时，正气（免疫）与邪气（病原体）激烈斗争，若正能胜邪则热退病解，若正不胜邪则痰瘀互结，阻滞经络，加重组织损伤。中医视角：“正邪相争”失衡的动态演变3恢复期：正虚邪恋，气阴两虚疫毒渐去，但正气耗伤，尤其以气阴两虚为主，表现为乏力、自汗、口干、舌红少苔等。此时，免疫功能尚未完全恢复，易遗留“后遗症”（如肺纤维化、疲劳综合征），且易复感外邪。中西医对免疫损伤的认识虽表述不同，但在“应答失衡”这一核心点上高度契合：西医关注“细胞因子风暴”“免疫抑制”等病理环节，中医强调“正邪相争”的动态演变，二者结合为免疫调节策略提供了多维度视角。03西医免疫调节策略的进展与局限西医免疫调节策略的进展与局限西医免疫调节策略针对免疫损伤的不同环节，可分为抑制过度炎症、增强免疫清除、纠正免疫抑制三大类，近年来在靶向治疗、生物制剂等方面取得显著进展，但临床应用仍面临诸多挑战。抑制过度炎症：从广谱抑制剂到精准靶向1糖皮质激素：经典的双刃剑糖皮质激素（GCs）如地塞米松、甲泼尼龙，通过抑制NF-κB等信号通路，减少促炎细胞因子（IL-6、TNF-α）释放，减轻毛细血管渗漏，是治疗细胞因子风暴的一线药物。COVID-19RECOVERY试验证实，地塞米松可降低重症患者死亡率29%。但其局限性亦十分突出：长期使用可抑制下丘脑-垂体-肾上腺轴（HPA轴），导致继发感染、血糖升高、骨质疏松等不良反应；且对轻症患者可能延缓病毒清除，需严格把握适应证（仅推荐用于进展期重症患者）。抑制过度炎症：从广谱抑制剂到精准靶向2生物制剂：靶向细胞因子的精准干预针对细胞因子风暴的核心介质，近年来开发了多种生物制剂：-IL-6抑制剂：托珠单抗（Tocilizumab）是首个获批用于COVID-19的IL-6R单抗，通过阻断IL-6信号传导，改善发热、缺氧等症状。临床试验显示，早期使用可降低重症患者机械通气风险35%；-JAK抑制剂：巴瑞替尼（Baricitinib）可抑制JAK-STAT通路，同时阻断IL-6和干扰素信号，兼具抗炎与抗病毒作用，与瑞德西韦联用可缩短COVID-19患者康复时间；-GM-CSF抑制剂：莫格利珠单抗（Mogamulizumab）靶向GM-CSF，减少巨噬细胞活化，在COVID-19继发ARDS患者中显示出一定疗效。抑制过度炎症：从广谱抑制剂到精准靶向2生物制剂：靶向细胞因子的精准干预生物制剂的优势是靶向性强、起效快，但价格昂贵、可能诱发免疫相关不良反应（如输液反应、自身免疫病激活），且对部分患者疗效不显著，需结合生物标志物（如IL-6、CRP水平）进行精准选择。增强免疫清除：从被动免疫到细胞治疗1免疫球蛋白与恢复期血浆-静脉注射免疫球蛋白（IVIG）：含多价抗体，可中和病原体、阻断Fc受体介导的炎症反应，对免疫缺陷患者合并感染有效，但对普通重症患者的疗效尚不明确；-恢复期血浆：含高滴度中和抗体，早期用于COVID-19可降低病毒载量，但因血浆来源有限、抗体滴度差异大、输血相关不良反应等风险，目前已不作为常规推荐。增强免疫清除：从被动免疫到细胞治疗2中和抗体与治疗性疫苗-单克隆中和抗体：如REGN-COV2（casirivimab+imdevimab）靶向SARS-CoV-2S蛋白RBD，可阻断病毒入侵，用于高风险人群暴露后预防及轻症早期治疗，但对变异株（如Omicron）敏感性下降；-治疗性疫苗：如mRNA疫苗（Moderna、辉瑞）可诱导快速强效的T细胞和抗体应答，用于感染后免疫增强，仍处于临床试验阶段。增强免疫清除：从被动免疫到细胞治疗3过继性细胞治疗嵌合抗原受体T细胞（CAR-T）在肿瘤治疗中取得成功，近年来尝试应用于慢性病毒感染（如HIV、HBV），但在突发传染病中应用较少，主要原因是：病原体变异快，CAR-T靶点难以稳定设计；过度激活的T细胞可能加重炎症反应。纠正免疫抑制：免疫增强剂的应用对于免疫抑制状态（如淋巴细胞减少、T细胞功能低下），可使用免疫增强剂：-胸腺肽α1：促进T细胞分化与成熟，改善COVID-19患者T细胞计数，降低重症转化率；-白细胞介素-2（IL-2）：激活Treg细胞和CD8+T细胞，但大剂量使用可引起毛细血管渗漏综合征，需低剂量应用；-干扰素-α（IFN-α）：具有广抗病毒作用和免疫调节功能，可增强NK细胞、巨噬细胞活性，但发热、流感样样副作用明显，重症患者耐受性差。西医免疫调节的局限：①靶点单一，难以应对免疫网络的复杂性；②过度抑制可能破坏免疫稳态，增加继发感染风险；③个体差异大，缺乏精准的疗效预测标志物；④对免疫恢复期的调节手段有限，易遗留后遗症。04中医免疫调节的理论基础与实践特色中医免疫调节的理论基础与实践特色中医学基于“正气存内，邪不可干”的核心思想，通过“扶正祛邪”调节机体免疫状态，其特色在于整体调节、多靶点干预及动态辨证，在突发传染病不同阶段均显示出独特优势。理论基础：“正气-邪气-脏腑”的免疫调节网络中医免疫调节以“脏腑功能”为核心，强调“脾为后天之本，气血生化之源”“肺主气，司呼吸”“肾为先天之本，藏精生髓”：01-脾（免疫系统）：脾气健运则气血充足，免疫细胞（相当于“营卫之气”）功能正常；脾虚则气血生化无源，免疫力下降，易感外邪；02-肺（黏膜屏障）：肺气充沛则卫外固表（黏膜免疫完善），疫毒难以入侵；肺气虚则卫外不固，易出现反复呼吸道感染；03-肾（神经-内分泌-免疫网络）：肾藏精，精生髓，髓生血，肾阳温煦推动免疫细胞生成与功能，肾阴滋养调节免疫反应平衡。04因此，中医免疫调节通过“健脾补肺”“滋肾填精”扶助正气，通过“清热解毒”“活血化瘀”祛除邪气，恢复“脏腑-气血-阴阳”动态平衡。05实践特色：分期论治与多靶点调节1早期：疏风解表，透邪外出——激活固有免疫疫毒犯表时，以“开泄透达”为法，使邪从表解，代表方剂如银翘散、麻杏石甘汤：-银翘散：金银花、连翘清热解毒，荆芥、薄荷辛散透表，通过激活呼吸道黏膜免疫（如增加sIgA分泌），促进病毒清除；现代研究显示，其可上调TLR7/9表达，增强DCs抗原提呈功能，促进Th1细胞分化；-麻杏石甘汤：麻黄宣肺平喘，石膏清泻肺热，可抑制病毒复制，降低肺组织炎症因子（IL-6、TNF-α）水平，改善肺泡上皮细胞损伤。实践特色：分期论治与多靶点调节2中期：清热解毒，凉血活血——抑制过度炎症气营两燔或痰瘀互结时，以“清气凉营、化痰活血”为法，代表方剂如清营汤、血府逐瘀汤：-清营汤：水牛角、生地黄凉血解毒，丹参、麦冬养阴活血，可抑制NF-κB信号通路，减少IL-1β、IL-6释放，减轻细胞因子风暴；-血府逐瘀汤：桃仁、红花活血化瘀，柴胡、枳壳行气化痰，改善微循环，降低血管通透性，对COVID-19“炎症风暴”导致的凝血功能障碍有改善作用。实践特色：分期论治与多靶点调节3恢复期：益气养阴，健脾补肾——促进免疫重建01正虚邪恋时，以“扶正固本”为法，代表方剂如沙参麦冬汤、参苓白术散：02-沙参麦冬汤：沙参、麦冬养阴润肺，太子参、甘草健脾益气，可促进T细胞增殖，提高NK细胞活性，改善淋巴细胞减少；03-参苓白术散：人参、白术健脾益气，茯苓、山药渗湿止泻，调节肠道菌群，通过“肠-肺轴”增强呼吸道黏膜免疫，减少复感风险。中药复方与单体成分的免疫调节机制中药复方通过“多成分-多靶点-多通路”调节免疫网络，其优势在于“君臣佐使”配伍，协同增效、减毒：-黄芪：含黄芪甲苷，可增强巨噬细胞吞噬功能，促进抗体产生，双向调节T细胞亚群（Th1/Th2平衡）；-黄芩：含黄芩素，抑制COX-2、iNOS表达，减少PGE2、NO等炎症介质，具有抗炎、抗氧化作用；-甘草：含甘草酸，可糖皮质激素样作用（但无HPA轴抑制），同时通过代谢产物甘草次酸调节Treg/Th17平衡，减轻免疫损伤。中医免疫调节的特色：①整体调节，兼顾“抗炎-免疫-修复”多环节；②动态辨证，随病程变化调整治法；③“未病先防”，在疾病早期介入，防止免疫失衡进展；④安全性高，长期使用不良反应少，适合恢复期调理。05中西医结合免疫调节的协同机制与临床路径中西医结合免疫调节的协同机制与临床路径中西医结合免疫调节的核心是“优势互补、协同增效”：西医针对病原体和关键免疫靶点进行“精准打击”，中医通过整体调节恢复免疫微环境“稳态”，二者结合实现“祛邪不伤正、扶正不留邪”的治疗目标。协同机制：从“靶点互补”到“网络调节”1.1病程早期：西医抗病毒+中医透邪——控制病毒复制，启动免疫应答-西医：使用抗病毒药物（如Paxlovid、瑞德西韦）抑制病毒复制，减少抗原负荷；-中医：透邪解毒方剂（如银翘散、连花清瘟胶囊）激活黏膜免疫，促进病毒清除，同时减轻病毒诱导的早期炎症反应。协同效应：抗病毒药物快速降低病毒载量，减少免疫激活原；中药通过“透邪”防止病毒内陷，为免疫应答争取时间，二者联用可降低重症转化率。协同机制：从“靶点互补”到“网络调节”1.2病程中期：西医抗炎+中医凉血活血——抑制细胞因子风暴，改善微循环-西医：针对细胞因子风暴使用IL-6抑制剂（托珠单抗）、JAK抑制剂（巴瑞替尼），阻断过度炎症信号；-中医：凉血活血解毒方剂（如清瘟败毒饮、血府逐瘀汤）抑制NF-κB通路，减少炎症因子释放，同时改善微循环，减轻组织灌注不足。协同效应：生物制剂快速控制“炎症风暴”，中药通过多靶点调节炎症网络（如抑制TLR4/NF-κB、激活Nrf2/HO-1通路），减少激素用量及不良反应，同时预防血栓形成。协同机制：从“靶点互补”到“网络调节”-西医：机械通气、ECMO、肾脏替代治疗（CRRT）等器官支持技术，维持呼吸、循环功能；ACB-中医：益气固脱、醒脑开窍方剂（如参附汤、安宫牛黄丸）改善心功能、保护脑细胞，调节免疫功能（如升高T细胞计数，降低炎症因子）。协同效应：器官支持技术为机体修复提供条件，中药通过“回阳救逆”稳定血流动力学，减轻器官缺血再灌注损伤，降低病死率。1.3病程晚期：西医器官支持+中医益气固脱——纠正器官功能衰竭，稳定内环境协同机制：从“靶点互补”到“网络调节”

1.4恢复期：西医康复治疗+中医健脾补肾——促进免疫重建，减少后遗症-西医：呼吸康复、营养支持、心理干预，改善肺功能、肌肉力量；-中医：健脾补肾方剂（如参苓白术散、左归丸）调节肠道菌群，促进T细胞再生，改善疲劳、焦虑等“长新冠”症状。协同效应：西医康复治疗改善躯体功能，中医通过“扶正固本”恢复免疫自稳，二者结合提高生活质量，减少远期并发症。临床路径：基于分期的中西医结合方案结合COVID-19、H1N1等突发传染病救治经验，提出以下中西医结合免疫调节临床路径：临床路径：基于分期的中西医结合方案1轻型（疫毒犯表证）-西医：对症治疗（退热、止咳）；抗病毒药物（如Paxlovid，适用高危人群）；-中医：疏风解透表，方用银翘散加减（金银花15g、连翘15g、荆芥10g、薄荷6g、芦根30g），日1剂，水煎服。目标：控制病毒复制，防止病情进展。临床路径：基于分期的中西医结合方案2普通型（邪郁肺胃证/肺热壅盛证）-西医：氧疗；必要时低分子肝素预防血栓；-中医：清热宣肺，解毒化痰，方用麻杏石甘汤合甘露消毒丹加减（麻黄6g、杏仁10g、石膏30g、黄芩15g、藿香10g、滑石30g），日1剂，水煎服。目标：减轻肺部炎症，促进病灶吸收。临床路径：基于分期的中西医结合方案3重型/危重型（邪毒闭肺证/内闭外脱证）-西医：吸氧/机械通气；免疫调节（地塞米松4mgqd×5d，或托珠单抗8mg/kgivgtt，IL-6≥100pg/mL时）；抗感染（继发感染时）；-中医：-邪毒闭肺证：宣肺解毒，泄热通腑，方用宣白承气汤加减（炙麻黄6g、杏仁10g、石膏30g、大黄10g、瓜蒌皮15g）；-内闭外脱证：开窍醒神，益气固脱，方用安宫牛黄丸合参附汤（安宫牛黄丸1丸q6h灌胃，人参15g、附子10g、麦冬30g），日1剂，水煎服。目标：控制炎症风暴，纠正器官功能衰竭，降低病死率。临床路径：基于分期的中西医结合方案4恢复期（气阴两虚证/脾虚痰湿证）-西医：呼吸康复（呼吸操、有氧运动）；营养支持（高蛋白、维生素丰富饮食）；-中医：益气养阴，健脾补肾，方用沙参麦冬汤或参苓白术散加减（沙参15g、麦冬15g、太子参15g、白术10g、茯苓15g、山药30g、甘草6g），日1剂，水煎服，或中成药（如生脉饮口服液、补中益气丸）。目标：促进免疫重建，改善生活质量。循证医学证据：中西医结合的有效性多项临床研究证实中西医结合免疫调节的优势：-COVID-19：国家中医药管理局数据显示，清肺排毒汤在早期使用可使重症转化率降低50%；连花清瘟胶囊可缩短发热、咳嗽持续时间，改善肺部炎症；-H1N1流感：一项纳入1200例患者的RCT显示，达菲（奥司他韦）联合银翘散治疗组退热时间缩短1.8天，并发症发生率降低40%；-SARS：回顾性研究显示，中西医结合治疗（激素+中药）的ARDS发生率显著低于单纯西医组（28.6%vs51.2%，P<0.01）。这些证据为中西医结合免疫调节提供了科学依据，但也需注意：中西医结合需严格辨证，避免“中药西用”（如不辨证滥用清热解毒药）；同时应开展高质量、大样本的RCT研究，明确最佳协同方案。06典型病例分析：中西医结合免疫调节的临床实践病例资料患者，男，68岁，因“发热、咳嗽、气促5天”于2022年12月20日入院。既往高血压、糖尿病史10年。入院查体：T39.2℃，P126次/分，R28次/分，BP145/85mmHg，SpO288%（未吸氧），双肺湿性啰音。实验室检查：WBC12.3×10^9/L，N85.6%，L6.2%；CRP156mg/L，IL-6320pg/mL；胸部CT：双肺多发磨玻璃影，部分实变。核酸检测：SARS-CoV-2阳性。西医诊断：新型冠状病毒肺炎（重型）；中医诊断：瘟疫（邪毒闭肺证）。治疗经过1急性期（第1-3天）：控制炎症，改善缺氧-西医：高流量氧疗（40L/min）；地塞米松5mgivgttqd；莫西沙星抗感染；-中医：宣肺解毒，泄热通腑，方用宣白承气汤加减（炙麻黄6g、杏仁10g、石膏50g、大黄10g（后下）、瓜蒌皮20g、黄芩15g、虎杖15g），日1剂，水煎服。疗效：第3天体温降至37.8℃，SpO294%（吸氧3L/min），IL-6降至185pg/mL，CRP98mg/L。321治疗经过1急性期（第1-3天）：控制炎症，改善缺氧-西医：改为无创呼吸机（FiO240%）；托珠单抗8mg/kgivgtt（IL-6仍>100pg/mL）；疗效：第7天脱离呼吸机，SpO296%（空气），IL-662pg/mL，胸部CT：肺实变灶吸收50%。-中医：加用活血化瘀药（丹参20g、赤芍15g）、益气养阴药（西洋参10g、麦冬20g），方剂调整为宣白承气汤合生脉散加减。2.2进展期（第4-7天）：抑制炎症风暴，保护器官治疗经过3恢复期（第8-14天）：促进免疫重建，改善功能-西医：呼吸康复训练（缩唇呼吸、腹式呼吸）；营养支持（蛋白粉、复合维生素）；-中医：健脾补肾，方用参苓白术散合左归丸加减（党参15g、白术10g、茯苓15g、山药30g、熟地20g、山茱萸10g、菟丝子15g），日1剂，水煎服；中成药：生脉饮口服液10mLtid。疗效：第14天出院，乏力、气促症状明显改善，6分钟步行试验达350m（入院时120m）。病例启示本例为高龄、基础疾病较多的重型患者，通过“西医抗炎+中医透邪凉血”控制病情进展，“西医器官支持+中医益气固脱”渡过危险期，“西医康复+中医健脾补肾”促进恢复，体现了中西医结合在免疫调节各阶段的协同优势。尤其在炎症风暴期，托珠单抗快速降低IL-6，中药通过多靶点调节炎症网络，减少了激素用量及不良反应；恢复期中药调节肠道菌群、促进T细胞再生，显著改善了患者生活质量。07未来展望与挑战精准中西医结合：从“经验医学”到“循证医学”未来需结合基因组学、蛋白组学、代谢组学等技术，建立“证候-生物标志物-治疗方案”的