综合医院等级复审流程及职责说明

综合医院等级复审流程及职责说明医院等级复审是对医疗机构服务能力、管理水平与质量安全的系统性检验，既是对既往工作的全面“体检”，更是推动医院持续优化发展的重要契机。科学规范的复审流程与清晰明确的职责分工，是确保复审工作高效推进、取得实效的核心保障。本文结合实践经验，对综合医院等级复审的全流程及各主体职责进行梳理说明，为医疗机构开展相关工作提供参考。一、等级复审全流程梳理（一）筹备启动阶段：筑牢组织与制度基础医院需成立等级复审工作领导小组，由院长担任组长，分管业务、管理的副院长任副组长，成员涵盖各职能部门、临床医技科室负责人。领导小组的核心任务是统筹规划复审工作，明确“时间表”与“路线图”：结合最新版《医院评审标准》，分解评审指标，将千余项评审要点细化至具体科室、岗位；制定《等级复审工作实施方案》，明确各阶段目标、任务分工及考核机制；召开全院动员大会，统一思想认知，强调复审工作与日常医疗质量提升的融合性。（二）自评自查阶段：全面“问诊”找差距此阶段是发现问题、明确改进方向的关键。医院需组建自评工作小组（由质控、医务、护理等部门骨干及临床专家组成），对照评审标准开展多轮自查：指标对标检查：按“医疗质量与安全”“医院管理”“服务流程”等维度，逐项核查制度落实、数据支撑、现场管理等情况，形成《自评问题清单》；科室交叉检查：组织临床、医技科室开展“互查互评”，从不同专业视角发现管理盲区（如手术室与检验科的院感防控协作、内科与外科的危急值管理衔接等）；模拟患者体验：通过“神秘访客”“患者座谈会”等形式，从服务对象视角评估就医流程、医患沟通、隐私保护等环节的合理性，补充自查维度。（三）整改提升阶段：靶向施策促优化针对自评发现的问题，需建立“问题-原因-措施-责任-时限”的闭环整改机制：分类整改：将问题分为“立即整改项”（如标识不清、记录不规范）、“限期整改项”（如流程优化、制度修订）、“持续改进项”（如学科建设、科研创新），实行“销号管理”；资源保障：对需人力、资金支持的整改项目，由领导小组统筹调配，如增设信息化模块优化病历质控、选派骨干外出进修提升技术能力；过程督导：由质控部门牵头，定期召开整改推进会，通过“PDCA循环”跟踪整改进度，确保“改真、改实、改到位”。（四）迎检准备阶段：细节打磨强底气复审前1-2个月，需聚焦“硬件+软件+人文”的全方位准备：资料梳理：按评审要求分类整理近3年的规章制度、质量数据、培训记录、应急演练资料等，确保“查之有据、据之能核”；现场优化：对院区环境、设备设施、标识系统进行“焕新”，如优化急诊绿色通道布局、更新医疗设备操作指引；人员培训：开展全员“评审标准应知应会”培训，组织重点岗位（如窗口服务、后勤保障）进行情景模拟演练，提升应急响应与沟通能力。（五）现场评审阶段：专业呈现显实力评审专家组进驻期间，需做好三方面配合：高效接待：指定专人对接，按评审日程精准安排迎检路线、资料调阅、访谈对象，确保评审流程顺畅；专业应答：临床、医技、职能部门人员需熟悉本科室/部门的工作亮点、整改成效，以数据、案例支撑汇报内容（如“近一年我院危急值处置及时率提升，得益于三级质控体系的完善”）；反思改进：评审过程中同步记录专家意见，会后第一时间整理分析，为后续改进提供方向。（六）结果反馈与持续改进：以评促建谋长远评审结束后，医院需：召开结果解读会，深入分析评审反馈的优势与不足，将专家建议转化为“持续改进任务书”；建立长效机制：把评审标准融入日常质量管理，如将“患者安全目标”纳入科室绩效考核，通过“季度质控分析会”跟踪改进成效；打造特色品牌：结合评审反馈，提炼医院在学科建设、服务创新等方面的特色，形成差异化发展优势（如“互联网+护理服务”延伸、多学科联合诊疗模式优化）。二、各主体职责分工说明（一）医院领导班子：战略引领与资源保障院长：作为第一责任人，统筹复审全局，主持召开领导小组会议，决策重大整改项目，协调内外部资源（如与主管部门、医联体单位的沟通）；分管业务副院长：牵头医疗、护理、医技等业务条线的复审工作，督导临床科室落实质量安全核心制度，推动学科能力提升；分管管理副院长：负责行政、后勤、信息化等管理维度的整改优化，如推进智慧医院建设、完善后勤应急保障体系。（二）职能部门：专业督导与协同推进医务部/医疗质量管理科：主导医疗质量与安全相关指标的自查整改，如手术分级管理、合理用药监控、临床路径实施，牵头组织多学科会诊（MDT）机制优化；护理部：负责护理质量管控、优质护理服务落实，如护士分层培训、护理敏感指标监测（压疮发生率、导管相关感染率），推动“无陪护病房”“延续性护理”等服务创新；医院感染管理科：督导院感防控全流程，如手术室、供应室的消毒灭菌质量，医疗废物管理，牵头开展院感暴发应急演练；质量管理办公室：统筹自评自查工作，设计“评审指标跟踪表”，督导各部门整改落地，定期向领导小组汇报进展；人力资源部/财务部：保障人员配置（如医护比、床护比达标）、绩效激励（将复审任务纳入考核），统筹整改所需资金的预算与拨付。（三）临床与医技科室：落地执行与创新实践科主任：作为科室复审第一责任人，组织科室人员学习评审标准，梳理本科室质量安全薄弱环节（如急诊科院前急救流程、检验科危急值报告时效），牵头制定整改方案并督导落实；护士长：配合科主任做好护理质量管理，优化护理排班、细化分级护理落实，收集患者对护理服务的反馈并持续改进；医护人员：熟练掌握本科室核心制度（如首诊负责、三级查房），规范诊疗行为（如病历书写、操作流程），主动参与科室质量改进项目（如“降低术后并发症发生率”QC小组）。（四）全体员工：细节践行与文化传承从窗口服务人员到后勤保障人员，需将复审要求融入日常工作：行政后勤人员：优化服务流程（如缩短患者入院手续办理时间）、保障设施安全（如电梯应急演练）、维护院区环境整洁；一线医护人员：强化患者沟通（如术前谈话的知情告知、出院随访的健康指导）、规范医疗行为（如手卫生依从性、耗材合理使用）；全员需树立“以评促建不是临时任务，而是质量文化养成”的意识，将评审标准转化为职业习惯。三、复审工作的关键保障要点（一）理念融合：避免“迎检式”整改等级复审的本质是“以评促改、以评促建”，需杜绝“为评审而评审”的形式主义。医院应将评审标准与“国考”（国家三级公立医院绩效考核）、DRG/DIP支付方式改革等政策要求相融合，通过复审推动医院管理从“被动合规”向“主动优化”转型。（二）数据治理：夯实质量“硬支撑”评审中对数据的准确性、连贯性要求极高。医院需建立“数据质控体系”：职能部门定期核查临床数据（如手术并发症率、平均住院日）与台账记录的一致性；利用信息化手段（如医院信息系统、质控平台）实现数据自动抓取、实时分析，避免人工统计误差。（三）人文关怀：彰显服务“软实力”评审不仅关注“硬指标”，更重视患者体验。医院需从细节入手：优化“一老一小”就医流程（如老年患者陪诊服务、儿科急诊绿色通道）；关注医务人员职业健