医院护理部门工作流程手册

医院护理部门工作流程手册前言为规范护理工作流程、保障患者安全、提升护理质量与服务效率，结合临床实践与行业规范，制定本手册。适用于各级医院临床护理单元，供护理人员（含新入职护士、轮转护士及在岗护理人员）参考执行。各科室可结合专科特点（如儿科、重症医学科、手术室等）制定补充细则，但需遵循本手册核心原则。一、入院护理工作流程（一）患者接诊与信息核对接到入院通知后，责任护士提前1小时准备床位（根据病情备齐用物：如危重症患者备心电监护仪、吸氧装置；骨科患者备牵引架或气垫床）。患者到达后，双人核对姓名、性别、年龄、诊断、住院号（通过腕带、身份证或家属陈述交叉验证），确认无误后引导至床位，协助安置体位（如休克患者中凹卧位、脊柱损伤患者轴线翻身平卧位）。（二）初步护理评估（入院2小时内完成）采用“生理-心理-社会”三维评估法，内容包括：生理状态：测量生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度），评估意识（GCS评分）、自理能力（Barthel指数）、皮肤完整性（Braden压疮风险量表）；心理状态：观察情绪反应（焦虑、恐惧、抑郁等），评估认知程度（对疾病的认知、治疗依从性预期）；社会支持：记录家属陪伴情况、经济负担能力、家庭照护资源（如有无长期照护者）。评估结果录入《护理评估单》，并据此制定个性化护理计划（如压疮高风险患者增加翻身频次，焦虑患者安排心理疏导）。（三）医嘱执行与基础护理1.即刻治疗执行：遵医嘱完成采血、输液、皮试等操作，严格执行“三查七对”（操作前、中、后核对；对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法）；2.卫生处置：协助无法自理患者完成床上擦浴、口腔护理（昏迷患者用生理盐水棉球擦拭口腔，清醒患者指导含漱或刷牙）；3.病区宣教：介绍病房环境（护士站、治疗室、卫生间位置）、探视制度、主管医师及责任护士，发放《患者须知》并讲解核心内容（如呼叫铃使用、陪护管理）。二、日常护理工作流程（一）晨晚间护理晨间护理（7:30-9:00）：整理床单位（更换污染被服、拉平床单），协助患者洗漱、排便，观察皮肤黏膜（有无压红、破溃）、口腔情况（有无溃疡、异味），根据病情指导肢体功能锻炼（如脑卒中患者良肢位摆放、关节活动度训练）。晚间护理（18:00-20:00）：整理床单位（折叠被角、拉好床栏），协助患者洗漱、泡脚（足部无伤口者），调节病房温湿度（冬季22-24℃、夏季24-26℃，湿度50%-60%），熄灯并保持安静，观察患者睡眠状态（有无入睡困难、鼾声异常）。（二）治疗性护理操作1.给药流程备药前：核对电子医嘱与纸质医嘱，检查药物有效期、批号、外观（如注射液有无沉淀、片剂有无变色）；备药时：口服药按“床号-姓名-药名-剂量-浓度-时间-用法”七对，水剂摇匀、片剂研碎需征得患者同意；给药时：双核对患者身份（床头卡+腕带），观察用药反应（如使用抗生素后有无皮疹、使用降压药后监测血压），特殊药物（如化疗药、降糖药）需双人核对并记录。2.输液流程评估：查看血管条件（优先选择前臂粗直血管）、过敏史（询问青霉素、头孢类过敏史），评估患者活动需求（如躁动患者需加固穿刺部位）；操作：严格无菌操作（消毒皮肤直径≥8cm），排气后穿刺，调节滴速（成人40-60滴/分，小儿20-40滴/分，特殊药物遵医嘱）；观察：每30分钟巡视，查看穿刺部位（有无红肿、渗液）、患者主诉（有无心慌、发冷），记录液体剩余量，及时更换或拔针（拔针后按压穿刺点3-5分钟，凝血功能异常者延长至10分钟）。3.标本采集血液标本：根据检验项目选择试管（如血常规用EDTA抗凝管、生化用促凝管），采集前确认患者空腹状态（空腹项目需禁食8-12小时），严格无菌操作，采集后轻摇抗凝管（防止凝血），30分钟内送检；尿/便标本：指导患者留取方法（如中段尿、晨起第一次尿），告知留取时间（如24小时尿需标注起止时间），标本封存后2小时内送检。（三）病情观察与记录责任护士每小时巡视病房（危重症患者15-30分钟一次），观察生命体征、症状体征变化（如胸痛患者记录疼痛部位、性质、持续时间），发现异常立即报告医师，协助处理（如吸氧、建立静脉通路）。P：患者诉切口疼痛，NRS评分5分；I：遵医嘱调节止痛泵参数，指导深呼吸放松；O：30分钟后患者诉疼痛缓解，NRS评分2分。三、特殊情况应急处理流程（一）患者突发心脏骤停1.快速评估：轻拍呼喊患者、观察胸廓起伏、触摸颈动脉搏动（≤10秒），确认骤停后立即呼救（呼叫值班医师、启动抢救小组，电话通知麻醉科/ICU）；2.就地抢救：予胸外心脏按压（频率____次/分，深度5-6cm），同时开放气道（仰头抬颏法），简易呼吸器辅助呼吸（频率10-12次/分），遵医嘱予肾上腺素（1mg静推，每3-5分钟重复）；3.持续评估：每2分钟评估生命体征，记录抢救过程（用药时间、剂量、按压深度、呼吸频率等），待患者生命体征恢复或抢救超30分钟无反应，遵医嘱停止抢救，与家属沟通后续安排。（二）跌倒/坠床事件处理1.现场处置：立即赶到现场，查看患者意识、受伤情况（有无头痛、肢体畸形、出血），就地制动（如怀疑骨折勿随意搬动），呼叫医师；2.医疗干预：协助医师完成检查（如头颅CT、X线），遵医嘱予止血、固定等处理，安抚患者及家属情绪；3.上报与改进：24小时内填写《不良事件报告表》，科室组织讨论（分析环境因素、患者因素、护理评估不足），制定改进措施（如增加床栏、放置防滑垫、加强高危患者宣教）。四、出院护理工作流程（一）出院指导（出院前1天完成）根据患者病情制定个性化计划，内容包括：用药指导：药物名称、剂量、用法、副作用观察（如服用降糖药需监测血糖，出现头晕及时就医）；饮食与活动：如糖尿病患者低糖饮食、骨折患者循序渐进功能锻炼（避免负重、过度活动）；复诊安排：告知复诊时间、科室、携带资料（如病历、检查报告）。（二）医嘱核对与执行核对出院带药医嘱，与药房双人核对药物名称、剂量，发放时再次核对患者信息，指导用药方法（如激素需晨起顿服、肠溶片需空腹服用）。（三）手续办理与随访1.物品整理：协助患者整理个人物品，退还押金、借阅物品（如轮椅、陪护床），开具诊断证明、出院小结；2.随访与满意度调查：出院后3天内电话随访（了解康复情况、用药依从性），发放满意度调查表（收集对护理服务的评价），汇总反馈意见并分析改进。五、护理质量控制与持续改进（一）护理查房与病例讨论每周护理查房：选择疑难、危重病例，责任护士汇报病情、护理措施及效果，护士长/高年资护士点评（如优化护理计划、改进操作流程）；每月病例讨论：针对死亡病例、并发症病例，分析护理过程不足（如评估遗漏、措施执行不到位），制定预防措施（如加强培训、优化流程）。（二）不良事件管理实行非惩罚性上报制度，鼓励主动上报用药错误、管道滑脱等事件。科室每月汇总分析，找出系统漏洞（如医嘱系统缺陷、培训不足），制定改进措施并跟踪效果（如3个月内重复事件发生率下降≥50%）。（三）培训与考核新护士入职：3个月岗前培训（基础操作、应急预案演练），考核合格后方可独立值班；在职护士：每季度专项培训（如感染防控、新仪器使用），每年理