心理咨询工作个案记录标准模板

心理咨询工作个案记录标准模板在心理咨询实践中，个案记录既是保障咨询质量的核心工具，也是体现专业伦理、支持职业成长的重要载体。一份规范的个案记录，需兼顾临床实用性（支持咨询过程复盘、目标追踪）、伦理合规性（保护来访者隐私、符合行业规范）与专业发展性（沉淀经验、支持案例督导）。以下结合行业实践与伦理要求，梳理个案记录的标准模板框架及实操要点。一、个案基本信息：隐私保护与基础锚定个案基本信息需在“最小必要”原则下记录核心内容，既满足咨询管理需求，又严格保护来访者隐私：1.来访者信息（匿名化处理）身份标识：使用化名（如“林某”“小A”），避免记录真实姓名、身份证号、住址等可识别信息；若涉及未成年人，需注明“来访者为15岁男性青少年，监护人信息已另存保密档案”。人口学特征：年龄（如“28岁”）、性别、职业（如“互联网行业职员”）、文化程度（如“本科”），信息需与咨询相关（如职业压力相关议题可补充职业类型，无关则简要概括）。2.咨询基本信息咨询周期：首次咨询日期（如“2023年9月5日”）、咨询次数（如“第3次咨询”）、咨询时长（如“50分钟”）、咨询形式（线下/视频/电话）。咨询师信息：姓名（或工号）、执业资质（如“国家二级心理咨询师”）、督导状态（如“接受XX督导师个体督导中”）。二、个案背景与初始评估：全面画像与专业判断此部分需整合来访者的主诉、成长史、社会支持系统及心理评估结果，为咨询方向提供依据：1.主诉与现病史来访者表述：用引号记录核心诉求（如“‘我最近三个月总是失眠，白天没精神，工作出错被领导批评，感觉自己很失败’”），补充症状持续时间、严重程度（如“失眠频率从每周2-3次发展至几乎每晚，伴随注意力难以集中”）。功能影响：描述症状对学习、工作、人际关系的影响（如“工作效率下降，与同事交流时易烦躁，社交活动减少”）。2.个人成长史与家庭环境成长关键事件：简要梳理童年经历、重大创伤（如“童年父母频繁争吵，初中时目睹父亲家暴母亲”）、学业/职业转折（如“高考失利复读，职场晋升失败后出现抑郁情绪”）。家庭系统：家庭结构（如“核心家庭，父母+独子”）、教养方式（如“父亲严厉控制，母亲过度保护”）、重要关系模式（如“与父亲沟通时习惯性压抑情绪”）。3.心理评估与初步诊断评估工具：若使用量表（如SAS、SDS、MMPI），记录“采用焦虑自评量表（SAS）评估，结果提示‘中度焦虑倾向’”（避免具体分数，用等级描述）；若为临床访谈，描述典型症状（如“符合抑郁发作的核心症状：情绪低落、兴趣减退、精力不足，持续超过2周”）。初步诊断：依据《中国精神障碍分类与诊断标准（CCMD-3）》或《精神疾病诊断与统计手册（DSM-5）》，如“抑郁状态（待排除抑郁症）”“广泛性焦虑障碍（GAD）”，需注明诊断依据（如“症状持续时间、严重程度、功能损害符合GAD诊断标准”）。三、咨询过程记录：动态追踪与专业干预咨询过程记录需体现“过程性”与“互动性”，既记录来访者的变化，也呈现咨询师的干预逻辑：1.每次咨询记录（结构化+叙事化结合）咨询目标：短期目标（如“本次咨询目标：探索失眠与工作压力的关联，学习1-2个放松技巧”）、长期目标（如“改善情绪管理能力，重建自我价值感”）。咨询过程摘要：来访者表现：情绪状态（如“开场时语速快、眉头紧锁，讲述工作失误时声音颤抖”）、认知内容（如“反复强调‘我必须做到完美，否则就会被淘汰’”）、行为反应（如“双手交叉抱臂，身体前倾，多次打断咨询师提问”）。咨询师干预：技术应用（如“使用‘具体化技术’澄清‘完美’的定义：‘你提到的“完美”具体是指哪些方面？比如工作成果的正确率、速度，还是领导的评价？’”）、回应方式（如“共情反馈：‘你因为工作失误被批评，既担心职业发展，又觉得自己能力不足，这种焦虑让你很难受’”）、作业布置（如“家庭作业：记录每日‘焦虑触发事件-情绪强度-自动思维’，下次咨询分享”）。关键转折：如“当来访者意识到‘完美主义’是童年被严厉要求的延续时，情绪从焦虑转为悲伤，首次落泪并表达对父亲的怨恨”。2.阶段性总结（每5-8次咨询后）进展评估：来访者的变化（如“失眠频率降至每周1次，开始尝试在工作中‘允许自己犯错’”）、目标达成度（如“短期目标‘探索压力源’已完成，需调整长期目标为‘建立弹性认知模式’”）。调整计划：咨询技术调整（如“引入认知行为疗法的‘认知重构’技术，替代此前的支持性倾听”）、频次调整（如“从每周1次改为每两周1次，巩固咨询效果”）。四、咨询效果评估：多维度验证与专业反思效果评估需结合主观感受、客观行为与专业工具，避免单一维度判断：1.来访者自评情绪/症状改善：如“来访者反馈‘现在失眠天数减少，即使工作出错，也能告诉自己“一次失误不代表能力差”’”。功能恢复：如“社交活动从每月1次增加至3次，工作效率回升至正常水平的80%”。2.他评与客观证据家属/重要他人反馈：如“母亲反馈‘孩子回家后愿意主动聊天，不再把自己关在房间里’”。量表/行为观察：如“复查SAS，结果提示‘轻度焦虑倾向’，咨询中肢体语言放松，主动分享积极体验”。3.咨询师评估目标达成度：如“短期目标‘缓解焦虑症状’达成，长期目标‘重建自我价值感’完成60%，需继续巩固”。专业反思：如“咨询中对来访者‘自我否定’的深层信念挖掘不足，后续需加强精神分析取向的探索”。五、结案与转介记录：规范收尾与责任延续结案或转介需体现“支持性收尾”与“伦理责任”，确保来访者获得持续支持：1.结案记录结案原因：目标达成（如“情绪症状缓解，认知模式改善，来访者主动提出结案”）、自然终止（如“来访者因出国定居，无法继续咨询”）。结案过程：最后一次咨询的处理（如“回顾咨询历程，强化来访者的资源与能力：‘你已经学会用正念应对焦虑，遇到困难时可以回顾我们讨论的认知调整方法’”）、后续建议（如“推荐阅读《被讨厌的勇气》，鼓励加入线下心理成长小组”）。2.转介记录转介原因：如“来访者症状符合抑郁症诊断标准，建议转介至精神科医生进行药物干预，同时保留心理咨询辅助治疗”。转介流程：记录转介对象（如“XX医院心理科张医生”）、转介沟通要点（如“已与张医生沟通来访者核心症状、咨询进展，签署转介知情同意书”）。六、记录管理与伦理规范：安全保密与专业自律个案记录的管理需严格遵守伦理与法律要求，防范隐私泄露与职业风险：1.存储与访问权限物理/电子存储：纸质记录需锁入保险柜，电子记录需加密（如使用专业咨询软件，设置访问密码），禁止将记录存储于公共云盘、个人社交账号。访问权限：仅咨询师本人、督导（经来访者同意）可查阅，机构行政人员需经授权且仅可查看非隐私信息（如咨询次数、时长）。2.修改与补充规范记录原则：“只补充，不修改”，若需修正错误（如日期写错），需标注“2023年10月8日补充：原记录‘第5次咨询’实际为‘第6次’，因笔误修改”，并签名/标注时间。长期记录：结案后，记录需至少保存5年（参照《心理咨询师伦理守则》），未成年人个案需保存至其成年后2年。3.保密与例外情况保密原则：记录中严禁出现可识别来访者身份的信息，若用于案例督导、教学，需彻底匿名化（如修改职业、家庭结构等关键信息）。保密例外：仅在“来访者存在自伤/伤人风险”“法律要求披露”（如法庭传票）时，方可在“最小必要”范围内披露信息，并记录披露时间、对象、内容及法律依据。结语：个案记录的“温度”与“尺度”一份专业的个案记录，既要精准呈现咨询的“技术维度”（评估、干预、效果），也要传递人性的“温度”（来访者的情绪、挣扎与成长）。它不是冰冷的流水账，而是咨询师与来访者共同探索心灵的“轨迹图”——既为当下的咨询