养老院老年人健康档案管理制度

养老院老年人健康档案管理制度一、制度背景与目的在人口老龄化加速、养老服务专业化需求提升的背景下，健康档案作为老年人健康管理的核心载体，精准记录个体健康轨迹，为医疗照护、康复干预、风险预警提供关键依据。本制度通过规范健康档案的建立、维护、使用及安全管理流程，保障老年人健康信息的完整性、准确性与保密性，推动养老服务从“粗放照护”向“精准服务”升级，切实提升入住老人的健康保障水平。二、健康档案建档规范（一）建档对象与时机养老院所有正式入住的老年人，自办理入院手续、完成基础健康评估后24小时内启动健康档案建档工作；新入院老人若存在紧急医疗需求，需同步开展档案信息采集与初步诊疗记录。（二）档案内容构成健康档案采用“基础信息+动态健康数据”的复合结构，具体包含：1.基础信息模块：老人姓名、年龄、籍贯、过敏史、家族遗传病史、宗教信仰（影响照护细节）、紧急联系人等基本资料；2.医疗健康模块：既往病史（含慢性病、重大疾病诊疗史）、入院体检报告（含血常规、心电图、影像检查等）、日常生命体征记录（血压、血糖、心率等）、用药清单（含剂量、频次、不良反应记录）；3.照护服务模块：护理等级评估、压疮/跌倒风险评估、康复训练计划及执行记录、营养膳食方案与反馈；4.心理社会模块：心理健康评估（焦虑、抑郁量表结果）、社交活动参与度、家属沟通记录（含照护意见与需求）。（三）建档流程与要求1.信息采集：由医护人员、护理员协同完成，通过面谈、家属沟通、调取既往病历（家属提供）、入院体检等方式获取信息，确保“一人一档、信息无遗漏”；2.档案录入：纸质档案采用统一制式表格（档案封面标注老人姓名、床号、建档日期），电子档案通过养老院健康管理系统录入，字段填写需规范（如“血压”记录格式为“收缩压/舒张压mmHg”）；3.审核归档：档案信息经主治医生、护理部主任双重审核后，纸质档案存放于专用档案柜（按楼栋、床号排序），电子档案同步上传至系统云存储，确保“纸质+电子”双备份。三、健康档案动态管理流程（一）日常维护与更新1.定期更新：每季度结合老人体检（或半年健康评估）更新医疗健康模块；护理等级调整、用药方案变更、重大病情变化（如突发心脑血管事件）需24小时内更新档案；2.记录规范：医护人员、护理员需在《健康档案维护日志》中记录操作时间、内容及责任人，确保“谁修改、谁记录、可追溯”；3.特殊情况处理：老人短期离院（如探亲、就医）需记录离院时间、预计返院日期及离院期间健康注意事项；长期请假或转院需启动档案交接流程。（二）档案借阅与使用2.家属查阅：家属需凭有效身份证明（如身份证）、与老人的亲属关系证明（如户口本）申请查阅，仅限查看基础信息、诊疗摘要（涉及隐私的检查报告、心理评估需经老人/家属双重同意），禁止拍照、复印核心医疗数据；3.外部协作使用：因转诊、会诊需要向医疗机构提供档案时，需由养老院出具《档案移交函》，明确使用范围与保密责任，接收方需签署《信息保密承诺书》。（三）档案转移与交接老人出院、转院或身故时，档案需按以下流程交接：1.出院/转院：护理部整理老人近1年的健康档案（含诊疗、护理、康复记录），封装后移交家属或转入机构，移交时需双方签字确认；2.身故处理：档案由养老院永久保存（电子档案加密归档，纸质档案存放于“历史档案库”），家属如需查阅需提前3个工作日申请，经院长审批后方可查阅。四、档案安全与保密管理（一）存储安全1.纸质档案：存放于防盗、防潮、防火、防虫的专用档案室内，档案柜需加锁，钥匙由档案管理员、护理部主任双人保管；档案室内安装温湿度计，湿度＞60%时启动除湿设备；2.电子档案：采用“本地服务器+云端备份”双存储模式，服务器设置防火墙、病毒防护软件，数据加密等级不低于AES-256；每月1次云端备份，备份文件离线存储于安全介质（如加密U盘）。（二）保密责任与违规处理1.人员要求：所有接触健康档案的工作人员（含医护、行政、外包服务人员）需签署《保密协议书》，明确“严禁泄露、篡改、买卖老人健康信息”的法律责任；（三）应急管理1.系统故障：电子档案系统故障时，立即切换至“纸质档案+临时电子台账”模式，故障修复后48小时内完成数据补录；2.自然灾害：如遇火灾、洪水等灾害，优先转移纸质档案（按“近1年活跃档案＞历史档案”的优先级），同步启动云端数据异地灾备恢复。五、监督与考核机制（一）内部自查护理部每月抽查20%的在院老人档案，重点检查：①信息完整性（是否缺项、漏项）；②更新及时性（病情变化是否同步记录）；③记录规范性（字迹、格式是否清晰合规）。抽查结果纳入当月“护理质量考核”，与绩效奖金挂钩。（二）外部监督接受民政部门、卫生健康部门的定期检查（每年至少1次），检查内容包括档案管理制度执行、信息安全防护、隐私保护措施等；对检查中发现的问题，需在15个工作日内完成整改并提交报告。（三）持续优化每半年召开“档案管理专题会”，结合服务反馈（如家属投诉、医护建议）优化档案内容模块、流程细节（如简化借阅审批、升级电子系统功能），确保制度贴合实际照护需求。六、附则1.本制度自发布之日起实施，由养老院护理部负责解释与修订；2.档案管理相关表格（如《健康档案维护日志》《档案借阅登记本》）由护理部统一制定格式，各楼栋执行；3.新入职员工需接受“健康档案管理制度”专项培训，考核合格后方可上岗。通过建立全流程、精细化的健康档案管理制度，养老院能够将零散的健